急性心肌梗死

急性心肌梗死 大家好 急性心肌梗死 急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction AMI 心内科教学查房 急性心肌梗死 1 掌握急性心肌梗死的临床表现 2 掌握急性心肌梗死的诊断 3 熟悉急性心肌梗死的处理原则 4 培养同学们的临床诊断思路 讲授目的和要求 急性心肌梗死 病例汇报 主诉现病史既往史个人史婚育史 急性心肌梗死 体格检查 急性心肌梗死 辅助检查 心电图心肌坏死标志物 TNI 急性心肌梗死 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能 级 Killip分级 急性心肌梗死 治疗 一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症 急性心肌梗死 诊断思路 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 急性心肌梗死 急性心肌梗死 Acutemyocardiainfarction AMI 急性心肌梗死 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 新定义 缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 急性心肌梗死 病因和发病机制 一 基本病因 冠状动脉粥样硬化 个别为冠状动脉痉挛 炎症 先天性畸形 栓塞 严重狭窄 急性心肌梗死 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 急性心肌梗死 破裂的斑块 急性心肌梗死 二诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 急性心肌梗死 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 急性心肌梗死 病理演变 心肌病变 20 30min 心肌开始坏死1 2h 心肌凝固性坏死1 2w 开始吸收 纤维化6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 急性心肌梗死 分类 旧分类 Q波性和非Q波性新分类 STEMI和NSTEMI 急性心肌梗死 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重塑 remodeling 心壁变薄 体积增大 形状改变 对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响 泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 急性心肌梗死 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 急性心肌梗死 急性心肌梗死 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 急性心肌梗死 心电图表现 ST段抬高的传统标准V1 V3ST段抬高 0 2mv或0 3mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mvST段抬高的新标准V1 V3ST段抬高 0 2mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mv需要在相邻的两个导联出现 急性心肌梗死 心电图表现 ST段抬高 急性心肌梗死 急性心肌梗死 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 急性心肌梗死 心电图表现 病理性Q波传统标准时限 40ms振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准时限 30ms振幅 1mm 急性心肌梗死 病理性Q波 急性心肌梗死 T波倒置 急性心肌梗死 定位诊断 急性心肌梗死 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 下壁 aVF侧壁 aVLV6前壁 V2 4前间壁 V1 3广泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 急性心肌梗死 急性心肌梗死 一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白CK MB肌酸激酶同功酶TnI TnT肌钙蛋白I T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶 实验室检查 急性心肌梗死 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 急性心肌梗死 超声心动图了解室壁活动 节段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描 其他检查 急性心肌梗死 超声心动图 急性心肌梗死 放射性核素 急性心肌梗死 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 急性心肌梗死 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 急性心肌梗死 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 急性心肌梗死 心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症 心肌梗死鉴别诊断 急性心肌梗死 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段后可稍低或上腹部2 性质压榨样或窒息性更剧烈3 诱因劳力 情绪激动不常有4 时限短 15分内长 数小时或1 2天5 频率频繁发作不频繁6 NTG疗效显著无效 急性心肌梗死 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 急性心肌梗死 尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 心肌梗死治疗原则 急性心肌梗死 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施 消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 急性心肌梗死 心肌梗死的再灌注治疗 急性心肌梗死 介入治疗 发病时间在12小时以内 伴心源性休克者可延长到18 36小时Door to ballon在90min直接PCI 补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI 急性心肌梗死 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时 溶栓时间越早 冠脉再通率越高 急性心肌梗死 1 适应证 病后12h内 相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 75岁 发病虽超过12h 6 18h之间 但朐痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 急性心肌梗死 2 禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200 120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 急性心肌梗死 3 常用药物及用法 1 尿激酶 静脉给药 100 150万U 30min 1h滴注完 2 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注10mg 继而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 急性心肌梗死 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 急性心肌梗死 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 急性心肌梗死 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 急性心肌梗死 消除心律失常必须及时消除 以免引起猝死VPBs VT Lidocaine立即ivVf 非同步直流电除颤缓慢性心律失常 Atropine 起搏控制休克补液 升压药 IABP PTCAorCABG治疗心力衰竭 急性心肌梗死 二级预防应全面综合考虑 为便于记忆归纳为A B C D E为符号的5个方面 AAspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 Anti anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe 预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure 控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette