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临床病理学 第一章临床病理学在临床医学中的意义 一 病理学的概念和在医学中的地位 病理学 pathology 其原意 pathos 是希腊语 痛苦suffering 的意思 其目的是用自然科学的方法研究疾病的原因 病因学etiology 发病机制 pathogenesis 并着重从形态学上观察和研究疾病发生发展过程中器官 组织 细胞或亚细胞结构的形态学的变化 并联系各种疾病所引起的功能代谢异常和临床表现 从而揭示疾病的本质 在医学教育中 病理学是一门重要的基础学科 是基础医学和临床医学之间的桥梁 即以解剖学 组织胚胎学 生理学 生化学 细胞生物学 微生物学 寄生虫学 免疫学为基础 又密切联系以注重功能和代谢改变为研究的病理生理学 pathophysiology 并为后续的内科学 外科学 儿科学 妇科学打下基础 因此在学科上病理学和病理生理学合为一个学科 普通基础 生物等基础医学正常 组胚等治疗医学医学基础 临床医学 疾病 病理等临床医学 内科 外科等医学预防医学特种医学 法医 航海航天医学 在科学研究中 病理学还可以分为 人体病理学 以病人或病人体内的物质为对象实验病理学 以疾病的动物模型或在体外培养的细胞为对象 在临床医疗中 人体病理学又分为 尸体剖验 autopsy 是对不幸去世的病人的诊断和死因做出明确的结论 获得经验和教训 外科病理学 surgicalpathology 是当今诊断疾病的最可靠的方法 也称为诊断病理学diagnosticpathology因为病理检查的标本来源不仅仅是外科系统 也称为临床病理学 细胞学 cytology 在发现早期肿瘤等方面有重要的作用 二 临床病理学的概念和任务 概念 临床病理学是应用形态学的观察方法 对临床采用手术或穿刺 搔刮 钳取等手段而获得的病变器官组织或细胞进行检查 做出明确的病理诊断 提供病因学依据及有关预后因素的一门学科 任务 1 确定疾病的诊断 病理诊断仍然是最正确 最可靠和最后的诊断如是否有肿瘤 是良性还是恶性 恶性程度和浸润范围 以及有无转移等 临床病理分期 2 为临床选择治疗方案提供依据 正确的病理诊断对于临床采取及时 有效 合理的针对性治疗具有十分重要的意义如颈部淋巴结肿大 活检诊断如果为淋巴结结核 临床采取抗痨治疗如果病理诊断为恶性淋巴瘤 临床则采取化疗或放疗如乳腺癌可根据肿瘤组织的雌激素受体和孕激素受体检测决定是否采用内分泌治疗 3 提供有关预后因素的信息恶性肿瘤的许多病理形态学参数可作为判断预后的指标 如大肠癌 其组织学类型 浸润程度 有无转移等可为临床判断预后提供参考 4 了解疾病的发展及判断疗效同一病人通过多次活检的病理检查可了解疾病的动态变化 了解治疗的效果 使病人得到最为合理的治疗如白血病病人进行骨髓移植 在移植前 移植后的不同时间均需要作骨髓活检 以了解原有的白血病细胞是否被杀死 移植的骨髓细胞是否成活 以及宿主是否存在排斥反应等 5 为科学研究积累资料如科研中常常使用的细胞系 cellline 大部分是从肿瘤组织中分离培养成功的许多新的疾病的发现和界定 往往也是从病理组织学开始的病理诊断积累的资料也为大系列的回顾性研究提供了可能临床研究的可靠性和准确性 也需要病理诊断作为标准 6 为提高临床诊断水平服务通过病理检查 可以提高临床诊断水平 总结经验和教训 三 病理医生与临床医生 病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的 后来由专门接受过病理培训的临床医师来从事这项工作 目前 世界各发达国家均在有1 2年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才 经过4 5年的专门培训 并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作 由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关 还与包括内科学 皮肤病学 神经病学 放射学等许多医学分支都有密切的关系 因此 要求现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学知识 并与临床各专科医师保持更密切的关系 由于临床各专业的划分越来越细 现代诊断病理学也出现专业的分化 如血液病理学 肾脏病理学 妇产科病理学 神经病理学和皮肤病理学等 这些专科病理学大大促进了相应专科的发展 同时也更有利于病理医生与专科临床医生间的交流 1 活检病理标本的代表性 成功的取材是正确而及时的病理诊断的保证 临床医师取材应遵循以下几项原则 取材要取最可疑的病灶 而且多发性病变要分别取材 即不仅要取最早出现的病灶还要取新近比较明显的病灶 应在病变与正常组织的交界处取材 要避开坏死或明显继发感染区 不要沿病灶做水平切取 而应垂直切取 有一定深度 胃粘膜活检应包括粘膜肌层 活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹 大的标本宜对解剖位置标志 淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检 视检查目的不同而选取不同的部位的淋巴结 若了解转移情况应取引流区域淋巴结 若怀疑淋巴瘤则应首选颈部淋巴结 并且深部者较表浅者好 除非下肢恶性肿瘤一般不取腹股沟淋巴结 临床医师对送检的各种病理标本应在取出后 保持完整 即便手术医生为了研究或其他目的需分取标本 也绝对有必要选送病理医生进行全面检查 以免造成误诊或漏诊 2 病理检查申请单的填写 病人姓名 性别 年龄 病房 床号 住院号或门诊号 临床病史 现病史及以往病史 有关的影像学和实验室检查结果 手术所见 取材部位和临床诊断等对于病理诊断皆有重要意义 不可漏掉 如果病人以往曾经作过病理检查 也需将以往的病理检查号写明 以便复查如需较快的知道结果 最好在送检单上注明送检医师的电话或联系方式 申请单一定要与标本一起送达 3 病理标本的及时固定与送检 为防止病理组织发生自溶与腐败 影响观察及诊断 病理标本应及时固定和送达活检小组织应立即投入固定液中 固定液常规使用4 中性甲醛 固定液体积要充分 应达到固定组织的5倍以上 若组织漂浮在液体上则应在组织上覆盖厚厚的纱布 病理标本应置于广口容器中 以免组织固定后变硬无法取出 同一病人的不同标本应分别置于不同的容器内送检的标本一定要明确的标记清楚病人的姓名 性别 年龄 病房和床号 住院或门诊号 并对照申请单再次核对 以避免弄错 免疫荧光 染色体分析和分子生物学检查等需要新鲜组织 标本送检前应当放入4 的消毒的器皿中尽快送达电镜检查则要求组织取材小 1mm3 并及时固定在特殊的固定液中 如2 5 戊二醛 4 熟悉各种病理诊断方法的适用范围及局限性 临床医生应了解手术活检 穿刺活检 冰冻诊断和细胞学诊断的用途和局限性 以及不同病理诊断方法对标本和取材的特殊要求例如 对于一个淋巴结肿大的病人若怀疑为淋巴瘤 最好的做法是进行淋巴结切取活检而不是细针穿刺活检 若怀疑转移癌时则细胞穿刺常可以获得足够的标本 冷冻诊断或快速石蜡诊断适用于需要术中决定手术方式 以及术中需要了解恶性肿瘤手术切除范围是否足够的病人由于取材少或者不具有代表性 有时病理报告中会有 疑为 多系 等不肯定的词句 有时会建议再作活检 如鼻咽癌的诊断有时会作2 3次活检才取到有代表性的组织 病理学诊断也有其局限性 这一点临床医生应当了解并向病人和家属作解释rambo 病理医师既是医师也是人 与其他专业医师一样也会出现错误 也会受主观臆断的影响 传统认为病理医师更具科学性 在临床医师之间流行一种不可思议的误解 只要把一小块病人组织交给病理医师 就有能力在报告末尾作出绝对正确的诊断 如果病理医师也持相同观点 那将对人类造成很大的危险 四 病理诊断的模式和种类 一 诊断与模式概念 诊断 diagnosis 希腊文原意是dia分开 gnoskein认识 17 18世纪时依疾病特征而识别疾病叫diagnosticsofdisease 小恩格尔教授认为是作为一个思维过程 作为达到一种确定 现在认识是包括 诊断思维 诊断过程 诊断结论 模式 model 某种事物的标准样式或使人可以照着做的标准形式 在西文中拉丁文moodulus 意思是尺度 样本 标准 人类积极适应外部环境的产物 再现现实的一种理论性的简化形式 二 病理诊断模式 1 步步追踪法 纵向剖析法 启发分析法 根据事物发展的顺序 由浅入深地剖析 步步深入最后水落石出 前提是病理医师应有良好的认知结构 举例 女性38岁 右乳包块二月 不痛 质较硬 界线欠清 肿块切除切片观察 是否乳腺标本 主要依据有无小叶结构 病变是否局限 弥漫 与正常界线清不清 是否肿瘤性病变 是否恶性 是否癌 是否浸润性导管癌 小叶癌 这种方法依靠外部标准进行判断 含较多客观成份 适用任何部位诊断 主要供年青初学者采用 误诊是错误思路诱导结果 2 对号入座法 寻找对象法 这种方法是根据客观的显微镜下见到的形态改变 与大脑中贮存的各种病理形态特征进行逐一类比 进而得出相应诊断 关键 观察要客观 全面 仔细 谨慎 抓住观察对象的病理形态改变的特征和典型即主流 只有典型才能反映本质 大脑中贮藏的病理形态学表象要丰富 记忆的信号要准确 例如 甲状腺标本中见到乳头状结构 甲状腺乳头状癌 再找毛玻璃状细胞 砂粒体以证实 也就是说找到一个特征 联想这个诊断 再找第二 三个特征 这种方法依靠记忆中的标准进行判断 包含主观成份较多 适用于已经十分熟悉并积累一定诊断经验的一类疾病 主要为高年资医师适用出现误诊 为主观判断错误所致 3 三关重叠法 这种方法是在病理结论作出前 分三个阶段进行分析假设 如果三个假设是一致的 也就是说落在一个点上 其诊断结果准确性就高 临床关包括 大体关包括镜下关包括 性别 年龄 部位 形状 表现时间及ct b超 x mr 大小 质地 颜色 切面与周围界线 组织结构 正常结构细胞形态 特征结构间质情况 排列方式周围关系 c多形性核改变细胞产物浸润生长 炎症非特异性炎急性慢性特异性炎结核异物寄生虫真菌其他 瘤样病变错构瘤 异位内分泌紊乱 肿瘤上皮间叶神经淋巴其他 良性恶性原发性转移性 三 病理诊断的类型 cin1cytology 1 细胞学诊断 亦称细胞学 cytology 检查主要是通过人体病变部位脱落 刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察 对某些疾病进行诊断 目前主要应用于肿瘤的诊断 也可用于某些疾病的检查及诊断 脱落细胞学的标本来自 女性生殖道 肺支气管 食道 胃肠道 泌尿道等脱落细胞 通过表面涂片或刮片 收集自然分泌物 如痰液 尿液 涂片 采用加压冲洗及各种内窥镜刷涂片 印片等方法收集细胞学标本 也可通过收集浆膜腔液 胸水 腹水等 脑脊液离心后涂片获得 妇科细胞学诊断 现采用tbs报告方式 描述报告为主 tbs报告方式 宫颈细胞学报告 tbs系统 鳞状上皮细胞异常非典型鳞状上皮细胞 asc asc us 意义未定 asc h 不除外hsil 低度鳞状上皮内病变 lsil 包括hpv感染 cin1 非典型增生 轻 高度鳞状上皮内病变 hsil 包括cin2 3 非典 中 重 和原位癌 怀疑早期浸润鳞癌 角化型 非角化型 细针吸取 fineneedleaspiration fna 技术 应用全身几乎所有部位肿块的穿刺活检 尤其适用于乳腺 甲状腺 涎腺 肺 肝 胰腺 前列腺 淋巴结及全身体表肿瘤的诊断 通常采用细针 外径0 6 0 9mm 进行细胞吸取 有时是在影像 b超或x线 引导下操作 细胞学检查优点 损伤小 操作简单 经济 快速 安全等常有较高的阳性率 如宫颈癌 食道癌阳性率高达90 以上 肺癌阳性率约70 80 尤其适用于大规模的社区普查 对人体许多肿瘤 如宫颈癌 乳腺癌 食管癌 胃癌 肺癌等 都具有初筛的作用 细胞学诊断的局限性 如假阴性及假阳性 而且主要适用于良恶性疾病的初步诊断 进一步做组织学分类有困难 对于细胞学阳性的病人 在治疗之前一定要作组织学活检来证实细胞学诊断 并进行分型 2 组织学诊断 是病理诊断中最重要的部分 对多数病例都是最后的诊断依赖于对活检组织或手术标本的肉眼及光镜观察 通过对病变组织及细胞形态的分析 识别而对各种疾病进行诊断 大多数病例仅通过he染色切片检查便可得到确诊 但疑难病病例则要通过免疫组织化学 特殊染色 电镜或分子生物学等技术辅助完成 组织学诊断结果最终体现在病理诊断报告中 病理诊断报告 病理诊断报告是重要的医疗文件 应及时 准确 简练 不仅需要尽可能完整而简要地描述一个病例全部有关的大体和镜下特征及标本的所有检查结果 而且要向临床医师解释它们的重要性 根据表达方式的不同病理诊断可有以下几种形式 明确肯定病变部分及疾病的诊断 如 胃小弯溃疡型管状腺癌 侵及浆膜层 幽门淋巴结4枚 其中1枚有管状腺癌转移 不能完全肯定或有所保留的诊断 一般是由于病变不够典型 性质难定 或虽能确定为恶性 但其组织来源难定 此类报告中 会出现 考虑为 倾向于 可能为 等字样 如 喉部 鳞状上皮中重度不典型增生 局部癌变可能 又如 腹膜后 小圆细胞恶性肿瘤 倾向于神经源性 描述性诊断 如 右小腿 送检组织部分坏死 边缘见鳞状上皮增生伴大量慢性炎细胞浸润 不能病理诊断 如 送检小块组织 严重挤压变形 不能诊断 非诊断性术语的意义 有时我们在诊断时使用一些如 富于细胞 生长活跃 突破包膜 伴细胞异型性等术语 这些强调了以形态所见为主 但明确恶性多项指标欠缺 另外一些诊断病名及术语如 侵袭性血管粘液瘤 aggressiveangiomyxoma 轻微偏离性 minimaldeviated 宫颈腺癌 潜在恶性间质瘤 奇异型平滑肌瘤 不能定性型 平滑肌瘤等等系who新分类中提出 有特定的定义 对某些少见的或是新近发现的肿瘤性疾病 病理医生应在病理报告的附注中适当提出有关预后及生物学行为的评价 也可对治疗提出原则性的建议 或对进一步检查提出有建设性的意见 帮助临床医生理解 例如 背部 隆突性皮纤维肉瘤 低度恶性 建议进一步扩大切除和 或局部放疗 3 手术中病理诊断 包括冷冻切片 frozensection 快速石蜡切片和手术中细胞学诊断 其中以冷冻切片应用最多主要适用于决定手术方案 手术中病理诊断包括以下几个方面 确定病变的性质 炎性病变还是肿瘤 是良性肿瘤还是恶性肿瘤 这对临床医生在手术中决定手术方案至关重要 是否需要根治手术 截肢还是局部切除 了解恶性肿瘤的浸润及扩散情况 如边缘是否累及 周围组织是否有病变 肿瘤周围及远处淋巴结是否有转移 以决定手术范围 确定所取标本是否含有足够做出诊断的组织 由于现代社会工作的快节奏 一些人要求尽快知道结果 消除心理负担 手术中病理诊断局限性 取材有限 病理医生无目的取材切片质量不稳定 组织学图像不如常规石蜡切片好 要求诊断的时间短 且要求有丰富经验的病理医师 还要胆大心细因此 诊断准确率不如常规病理诊断国内外已做过许多检查 准确率为90 98 未能确诊率在1 左右 假阴性的误诊明显多于假阳性 4 尸体剖验 简称尸检 autopsy 医学法律尸检 medicolegalautopsy 是应法律机构请求 由法医或与病理医生进行检查 以澄清与医疗纠纷 事故或谋杀等有关的死亡病例的死因临床尸检 clinicalautopsy 是应临床医生请求 并征得死者亲属同意或应亲属要求而进行的尸检 目的在于查明死因 验证检查生前诊断的准确性 治疗是否正确无误 总结经验 教训 提高医疗水平 我国的尸检工作 尤其是近年来尸检率普遍下降 目前国内大部分教学医院的尸检率维持在10 以下 一些医院甚至全年没有一例成人尸检 这种低尸检率的状态将严重影响我国临床医学的发展 也不利于医学生 研究生和病理专业人员的培养提高 因此 应当在今后的临床工作中积极地争取尸检 病理尸检的作用首先在于提高临床诊断水平及治疗质量 尸检可以使1 5以上的病例在死后得到确诊 即使病人生前曾通过活检或手术标本检查得到了病理诊断 尸检仍能提供更全面 更准确的病理诊断 尸检还对病人的疾病演变过程 发病机制 临床病理联系 治疗的作用等提供详尽的信息 迄今为止 通过尸检结果总结诊断 治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段 从某种意义上讲 一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行 病理尸检是培养临床和病理专业人员不可缺乏的手段 通过尸检的良好训练 病理专业人员能够更加系统地提高病理诊断水平和实际诊断能力 尸检还为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料 不仅保证了医学教育的质量 还促进了病理学及医学流行病学 人体解剖学 组织胚胎学等学科的发展 五 临床病理讨论会 临床病理讨论会 clinicalpathologicalconference cpc 一般指临床和病理共同对尸检的