公路、市政检验评定表格.doc

中 间 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 监 管：20致承包人 ： 你合同段 工程 （部位）经验收小组于 年 月 日至 年 月 日检查验收，准予交工，可以进行下一道工序的工作安排。本验收项目仍由你负责照管与维护。高级驻地监理工程师： 日期： 总监代表： 日期： 抄报：总监理工程师办公室 中间交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 监 管：19致高级驻地监理工程师 ：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申请 年 月 日交工验收，以便进行下一道工序 的作业，特此报告，请予验收批复。附：（施工自检资料名称）承包人： 日期： 驻地监理员意见：代表处监理员意见：签 字： 日期： 路基、路面底基层、基层压实度汇总表承包单位： 合同号：监理单位： 监 管：47取样深度（cm）位置桩号（第 层）设 计压实度（%）左中右汇总复核监理员日期 压实度检测评定表施工单位： 合同号：监理单位： 评定号：-01工程名称桩 号检测方法承包人评定标准JTJ 07198附录B K=k（均值）-taS/n1/2 Ko压实度代表值K测点均值k保证率ta压实度标准值Ko检测点数n均方差S结论：计算： 复核： 驻地监理： 水泥砂浆抗压强度汇总表承包单位： 合同号：监理单位： 监 管：50序号破型日期龄 期报告编号取样部位试件强度(MPa)设计强度(MPa)备 注汇总： 复核： 监理员：水泥砂浆强度评定表施工单位： 合同号：监理单位： 评定号：-03工程名称桩 号检测方法承包人评定标准JTJ 07198附录F R（均值）R；Rmin0.75R砼设计强度R强度均值R强度最低值Rmin检测结论：计算： 复核： 驻地监理：分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表承包单位：阿盟路桥公司 分项工程名称：路面 合同号：监理单位：阿右旗交通局 所属分部工程名称：路面工程 监 管：32桩号墩台号基本要求符合JTG F80/12004实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率权值实得分1压实度（%）982弯沉（0.01）1633纵断高程（mm）+5，-154宽度（mm）符合设计要求5平整度（mm）156横坡（%）+0.57厚度（mm）-12合 计外观鉴定表面密实，不平整，边线整齐,无松散减分-2监理意见质量保证资料资料真实、完整、整齐、齐全减分0工程质量等级评定 得分： 质量等级：评定人员复核技术负责人驻地监理代表处监理日期土方路基完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1压实度%零填及路堑上路床cm03095按JTJ071-98附录B检查密度法：每2000m2每压实层测4处30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=路堤cm上路床03095下路床3080上路堤8015093下路堤150902弯沉值 (0.01mm)不大于设计计算值按JTJ071-98附录1检查153纵断高程 (mm)+10，-15水准仪：每200 m测4断面104中线偏位 (mm)50经纬仪：每200 m测4点，弯道加HY、YH两点105宽 度 (mm)不小于设计值米尺：每200 m测4处106平 整 度 (mm)153 m直尺：每200 m测4处3尺157横 坡 (mm)0.5水准仪：每200m测4个断面58边 坡不陡于设计值抽查：每200m测4处5外 观 鉴 定1、路基表面平整，边线顺直。不符合要求时，单线累计长度每50 m减1-2分；2、路基边坡坡面平顺稳定，不得亏坡，曲线圆滑。不符合要求时，单向累计长度每50 m减1-2分；3、取土坑、弃土堆、护坡道、碎落台的位置适当，外形整齐美观、防止水土流失。不符合要求时每处减1-2分；4、设计植草的路段，发现明显缺陷时，单向累计长度每50 m减1-2分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级承包人： 驻地监理： 代表处监理：石方路基完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1压实度层厚和碾压遍数符合要求查施工原始记录30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2弯沉值 (0.01mm)不大于设计计算值按JTJ071-98附录1检查153纵断高程 (mm)+10，-20水准仪：每200 m测4断面104中线偏位 (mm)50经纬仪：每200 m测4点，弯道加HY、YH两点105宽 度 (mm)不小于设计值米尺：每200 m测4处106平 整 度 (mm)203 m直尺：每200 m测4处3尺157横 坡 (mm)0.5水准仪：每200m测4个断面58边坡坡 度不陡于设计值抽查：每200m测4处5平顺度符合设计外 观 鉴 定1、上边坡不得有松石。不符合要求时，每处减1-2分；2、路基边线直顺，曲线圆滑。不符合要求时，单向累计长度每50 m减1-2分；质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：隔离工程土工合成材料完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1下承层平整度、拱度符合设计施工要求每200m检查4处20外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2搭 接 宽 度 (mm)+50，-0抽查2%253搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求抽查2%254搭接处透水点不多于1个点每点缝30外观鉴定1、土工合成材料重叠、皱折不平顺，每处扣12分；2、土工合成材料固定处松动，每处扣12分；3、在土工合成材料中央向两侧填土，每次扣12分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：边沟（土沟）完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1沟底纵坡（%）符合设计水准仪：每200m测4点30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2断面尺寸(mm)不小于设计尺量：每200m测2点303边坡坡度不陡于设计每200m检查2处204边棱直顺度(mm)50尺量：20m拉线每200m检查2处20外 观 鉴 定沟底无阻水现象。不符合要求时，每处减1-2分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：浆砌片石基础完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1砂 浆 强 度 (MPa)在合格标准内按JTJ071-98附录F检查35外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2轴 线 偏 位 (mm)25用经纬仪检查纵、横各2点203平 面 尺 寸 (mm)50用尺量长、宽各3处204顶 面 高 程 (mm)30用水准仪测58点155基础底面高程(mm)土 质50用水准仪测58点10石 质+50，-200外 观 鉴 定1、砌体直顺圆滑，表面平整。不符合要求时减24分；2、勾缝平顺，无脱落现象。不符合要求时减24分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：浆砌排水沟完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1砂浆强度（MPa）在合格标准内按JTJ071-98附录F检查30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2轴线偏位(mm)50经纬仪：每200m5处103沟底高程(mm)50水准仪：每200m5处154墙面直顺度或坡度(mm)30或不陡于设计20m拉线、坡度尺：每200m查2点105断面尺寸(mm)30尺量：每200m查2点156铺砌厚度(mm)不小于设计尺量：每200m查2点107基础垫层宽、厚(mm)不小于设计尺量：每200m查2点10外 观 鉴 定1、砌体内侧与沟底应平顺。不符合要求时，减1-2分；2、沟底不得有杂物。不符合要求时，减1-2分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：砌体和混凝土挡土墙完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1砂浆或混凝土强度（MPa）在合格标准内按JTJ70-98附录F或附录D检查30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2平面位置(mm)浆砌档土墙50每20m用经纬仪检查3点15混凝土挡土墙303顶面高程(mm)浆砌挡土墙20每20m用水准仪检查1点15混凝土挡土墙104断面尺寸(mm)不小于设计每20m用尺量2个断面205底面高程(mm)50每20m用水准仪检查1点106表面平整度(mm)块石20每20m用2m直尺检查3处10片石30混凝土10外 观 鉴 定1、砌体坚实坚固，勾缝平顺，无脱落现象有。不符合要求时减1-3分；2、混凝土表面蜂窝麻面不得超过该受检面积的0.5%，深度不得超过10mm。不符合要求时，每超过0.5%减2分；3、泄水孔坡度向外，无堵塞现象，不符合要求时，减3-5分；4、沉降收缩缝整齐垂直，上下贯通。不符合要求时减3-5分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：锥、护坡完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1砂浆强度 （MPa）在合格标准内按JDT071-98附录F或附录D检查30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2顶面高程 (mm)50每50m用水准仪检查3点，不足50m时至少检3点153表面平整度 (mm)30每20m用尺量2个断面104坡 度不陡于设计每50m用坡度尺抽测3点105厚 度 (mm)不小于设计每100m检查3处256底面高程 (mm)50每50m用水准仪检查3处10外 观 鉴 定1、表面平整，无垂直通缝。不符合要求时减1-3分；2、勾缝平顺，无脱落现象。不符合要求时减1-3分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：浆砌砌体完工质量交验单项目名称：起讫桩号开工、完工日期报检日期项次检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率规定分承包单位检查结果监理单位审查结果备 注合格率（%）实得分合格率（%）实得分1砂浆强度（MPa）在合格标准内按JTJ071-98附录F检查30外观缺陷扣分：M=资料不全扣分：N=2顶面高程（mm）料、块石50经纬仪：每200m5处10片石3顺直度（mm）或坡度（%）料、块石50水准仪：每200m5处15片石4断面尺寸（mm）料石30或不陡于设计20m拉线、坡度尺：每200m查2点10块石片石5表面平整度（mm）料石30尺量：每200m查2点15块石片石外 观 鉴 定1、砌体表面是否平整、牢固、有无垂直通缝；不符合要求时减13分。2、勾缝是否平顺、缝宽是否均匀、有无脱落现象。不符合要求时减13分。质量等级评定结果审查项目累计实得总分（Z）Z=质量评定结果累计实得总分Y=Z-M-N=质 量 等 级 承包人： 驻地监理： 代表处监理：检验申请批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字： 签字： 日期：本项目可以继续进行：质量证明附件：监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间签字：路 基 放 样 原 始 记 录施工单位： 合同号：监理单位： 路 施：01桩 号填（挖）高度（cm）断面图示（路基宽度、横坡、边坡率、超高、加宽、护坡道）计算式（各控制桩与中桩的关系）计算复核监理员日期路基填前处理记录承包单位： 合同号：监理单位： 路 施：02起讫桩号日 期基底土质填前处理内容项 目设计数量实际完成数 量备 注铲除草皮（M2）伐树及挖根（棵）（直径10厘米以上）砍挖灌木林（M2）（直径10厘米以下）清除表土（M3）人工挖淤泥（M3）人工挖台阶（M2）耕地填前压实（M2）旧路挖除（M3）拆除原有结构物菜窖坑洞回填夯实（M3）自 检现场负责人技术负责人监 理 员不良地质地段处理记录承包单位： 合同号：监理单位： 路 施：03起讫桩号处理日期原地基情况描述处理情况处理方法处理范围（长度、宽度、深度）使用材料种类及规格压实度（%）草图说明：（附照片）自 检现场负责人技术负责人监 理 员路基、路面面层宽度、中线偏位 检查记录路基、路面、底基层、基层宽度承包单位： 合同号：监理单位： 路 施：-04桩号检查部位检查日期设计值实测值 中线偏位（mm）宽度左宽度右X（m）Y（m）X（m）Y（m）设计实测设计实测中线偏位检查点数合格点数合格率宽度检查点数合格点数合格率检查人员记 录监理员 纵断高程、横坡测量检查记录承包单位： 合同号：监理单位： 路 施：05测点桩号水 准 尺 读 数仪器高实测标高设计标高高 程 差横 坡 后视中 间 点前视转点左中右左中右左中右设计实测左中右左右左右测 量记 录监理员日 期 路基、路面平整度检查记录承包单位：金昌金桥路业有限公司 合同号：监理单位：阿右旗交通局 路 施：06桩 号检查部位上路床检查日期检 查 值 （mm）0K+10015161692010111499+20011914116157101012+3006871512321099+40016514812111581814+500111015217149121414+60014107156981089+6006968131022510+70086915513101232+800165912191221476+9001512514151161088检查点数100合格点数86合格率86%检查人员记录监理员压实度检验申请单承包单位： 合同号： 试验号：-08起讫桩号填筑层数填筑最大干密度最佳含水量要求压实度备注试验： 监理员签字： 日期： （ ）压实度检查记录（灌砂法）检查日期： 合同号： 试验号：09桩号及部位实测深度筒+砂质量 （g）筒+余砂质量 （g）锥体砂质量 （g）坑内砂质量 （g）砂密度 P(g/cm3)试坑体积 V(cm3)试坑湿土质量（g）湿土密度 (g/cm3)含水量(%)盒 号盒质量 （g）盒+湿土质量（g）盒+干土质量（g）水质量 （g）干土质量 （g）含水量 （g）平均含水量（%）实测干密度 (g/cm3)标准干密度 (g/cm3)实测压实度 （%）要求压实度 （%）试 验复 核监理员（ ）压实度检查结果通知单（灌砂法）致： 桩号及部位要求压实度（%）实测压实度（%）备 注试验复核监理单位日期（ ）压实度检查记录（环刀法）检查日期： 合同号： 试验号：10桩 号 及 部 位实 测 厚 度盒 号盒+湿样质量（g）盒+干样质量（g）盒 质 量（g）水 份 质 量（g）干 样 质 量（g）含 水 量（%）平均含水量（%）环 刀 号环 刀 质 量（g）环刀+试样质量（g）环 刀 体 积（cm3）湿 样 质 量 （g）湿 密 度(g/cm3)干 密 度(g/cm3)标准干密度 (g/cm3)要求压实度 （%）实测压实度 （%）试 验复 核监理员（ ）压实度检查结果通知单（环刀法）致： 桩号及部位要求压实度（%）实测压实度（%）备 注试验复核监理单位日期石渣填筑路基工艺检测表承包单位： 合同号：监理单位： 路施12施工段落第 层压路机型号碾压遍数含土量% 石料最大料径cm测量仪器型号填隙紧密情况桩 号初读数终读数沉落量(mm)桩 号初读数终读数沉落量(mm)桩 号初读数终读数沉落量(mm)技术负责测 量复 核现场监理日 期路面（路床）弯沉值测定记录承包单位： 日 期：监理单位： 合同号：车 型： 路 施：07桩 号百分表读数 0.01mm桩 号百分表读数 0.01mm左右左右计算公式：记 录计 算技术负责人监 理 员路基边坡检查记录承包单位：阿盟路桥公司 合同号：监理单位：阿右旗交通局 路 施：08桩 号左 侧 （cm）右 侧 （cm）高水平距离边坡率高水平距离边坡率检查点数合格点数合格率检查人员监理员检查日期小桥（涵）位放样原始记录承包单位： 合同号：监理单位： 桥 施：02中心桩号结构型式孔径采用路线控制点位及计算成果：图示：（注明详细拴桩情况）测量人员自检技术负责人测量监理工程师日 期基坑开挖原始记录承包单位： 合同号：监理单