体温单的书写规范

1 14 体温单的书写规范 临床护理工作中 体温作为一项重要的数据资料 有助于医护人员及时清晰的了解 病人病情 同时也是病人病例不可缺少的部分 而绘制体温单 也是护士的一项日常的重 要的工作 一般体温单的书写规范如下 1 1 用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名 入院日期 科别 病室 床号 住院号 住院 日期和住院天数 住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年 月 日 每页体温单的第 一天及跨月份第一天需写月 日 其余只填日 2 40 42 之间的记录 40 42 横线之间用于记录患临时入院 分娩 转入 出院 死亡时间 在相应时间栏 内 用蓝 黑 墨水笔纵向填 写 其中入 分娩 转入 死亡应注明时间及分钟 使用 24 小时制 转入时间由转入科室填写 每字占一格 如 入 出 分 转 死 院 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分 在 40 42 之间的相应时间栏内 用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术 分 娩 转科 出院等 转科由转出科室填写 并注明转往何科 转科或搬床后 须在科别 床号等栏后面填写新的科别和床号 并用括号表示 40 42 之间的记录 应当用红色 笔在 40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写 具体时间外 其余均按 24 小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当 2 14 以 死亡于 X 时 X 分 的方式表述 a 用红墨水笔填写手术 分娩 后天数 以手术 分娩 次日为手术后第一天 依次填写直至 14 天为止 第二次手术在日期栏内写 手 术后日数填写同上 若术后日期已填好 而在 14 天内又行二次手术 则在原日数的后面加 一斜线 再写上 二次手术的术后日数以同法表示 例如 术后日数 用红色笔 3 4 5 6 1 7 2 8 3 9 4 10 5 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写 14 天 若 在 14 天内进行第 2 次手术 则将第 1 次手术天数作为分母 第 2 次手术天数作为分子填写 b 填写 手术后日数 用红墨水笔 第一次手术写手术 以手术的次日为手术后的第 一日 用阿拉伯数字依次填写至 14 日止 如 14 日内再次手术 手术当日写手术 再次 手术的次日开始以分数形式记录术后日数 第一次手术后日数作为分母 第二次手术后日 数作为分子 均填写至手术后 14 日止 第二张体温单续写手术后日数 以此类推 2 2 1 1 体温 脉搏 呼吸图的绘制 体温 脉搏 呼吸图的绘制 体温曲线的绘制 用蓝笔将所测体温绘于体温单上 口温用体温曲线的绘制 用蓝笔将所测体温绘于体温单上 口温用 表示 腋温用表示 腋温用 表示 肛温用表示 肛温用 表示 两次体温之间用蓝直线相连 物理降温半小时后 所测表示 两次体温之间用蓝直线相连 物理降温半小时后 所测 的体温画在物理降温前的同一纵格内 以红的体温画在物理降温前的同一纵格内 以红 表示 并用红虚线相连 下一次体温应表示 并用红虚线相连 下一次体温应 于降温前体温相连 体温不升 低于于降温前体温相连 体温不升 低于 35 35 者 在者 在 35 35 处画温度标记 测温时病人不在者 处画温度标记 测温时病人不在者 事后要补测 并画在相应时间内 若赴外地检查数日未测者 留空格不予连线 事后要补测 并画在相应时间内 若赴外地检查数日未测者 留空格不予连线 4 4 体温 体温 不升时 可将不升时 可将 不升不升 二字写在二字写在 35 35 线以下 患者请假或因故离院须经医师批准 并履行线以下 患者请假或因故离院须经医师批准 并履行 相应手续 护士方可在体温单上注明 在相应手续 护士方可在体温单上注明 在 3535 顶格书写请假 一字一格 顶格书写请假 一字一格 新入患者每天测量体温 脉搏 呼吸新入患者每天测量体温 脉搏 呼吸 3 3 次 连续次 连续 3 3 天后 入院当天除外 体温正常者天后 入院当天除外 体温正常者 每天测量每天测量 1 1 次次 4pm 4pm 体温达到 体温达到 37 5 37 5 及以上者 手术 分娩患者每日测及以上者 手术 分娩患者每日测 4 4 次次 8am 8am 12am12am 4pm 4pm 8pm8pm 体温达到 体温达到 39 39 及以上者 每及以上者 每 4 4 小时测体温 脉搏 呼吸小时测体温 脉搏 呼吸 1 1 次次 每日 每日 6 6 次 至恢复正常既降至次 至恢复正常既降至 37 5 37 5 以下连续以下连续 3 3 天后改为每日天后改为每日 1 1 次 体温达到次 体温达到 39 39 及及 以上者必须行物理或药物降温 降温半小时后再次测量体温并记录 以上者必须行物理或药物降温 降温半小时后再次测量体温并记录 体温不升 低于体温不升 低于 35 35 者 在者 在 35 35 线处画蓝圆点线处画蓝圆点 蓝笔画向下箭头 蓝笔画向下箭头 占两格 占两格 患患 者由于诊疗活动而外出 拒测等原因未测体温时 在者由于诊疗活动而外出 拒测等原因未测体温时 在 35 35 线以下相应时间栏内用蓝墨水笔线以下相应时间栏内用蓝墨水笔 纵向填写纵向填写 外出外出 拒测拒测 等字样 前后两次体温曲线断开不相连 等字样 前后两次体温曲线断开不相连 3 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制 1 体温曲线的绘制 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上 口腔温度为 腋下温度为 肛门温度为 相邻两次间的体温用同色笔划线相连 3 14 常规时间测体温后 患者突然发热 在相应格子的右边线上 以蓝圆圈表示 蓝虚 线与上次体温相连 不必连接下次体温 发热患者经物理降温处理后所测得的体温 不论降低或升高均绘制在降温前体温相 连 下一次所测得体温与降温前体温相连 若降温处理后所测体温不变者 则在降温前所 绘制的体温上方以红色 号示之 患者体温突然上升 应再予复试 核实后在体温符号的上方用蓝色笔以 V 示之 verified 核实 如复试的体温与初试的体温有出入 记录复试的体温 并以 V 示之 体温不升者 在相应时间的 35 横线处用蓝色笔划一 并向下划 号 长度 占两小格 并将 与相邻温度相连 需低温测试者除外 新入院 3 天内及发热患者常规测温时间不在 直接在相应时间栏内写 不在 一般 护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的 应做好交班予以补测 整日离院 不论请 假与否 统一于晚 10 时的 35 横线以下纵向注明 不在 离院前后体温不相连 患者离 院多日 特殊情况 仍应按日期续填体温单 患者拒测体温 应在 35 横线以下纵向注明 拒测 4 脉搏 心率曲线的绘制 脉搏以红 符号表示 心率以红 符号表示 相邻的脉搏 心率以红线相连 如体 温和脉搏在同一点上 先画上体温的符号 再于其外画上红圆圈 脉搏与心率在同一点上 先画上红点 再于其外画上红圆圈 脉搏短绌者 脉搏与心率分别用红线相连 并在脉搏 和心率之间 用红线相连 脉搏曲线的绘制 脉搏用红 表示 两次脉搏之间用红直 线相连 如遇脉搏与体温重叠 则先画体温 再将脉搏用红圈画于其外 5 呼吸曲线的绘制 使用黑色水笔 以 表示 相邻的呼吸符号用同色线相连 绘画呼吸与脉搏重叠时 呼吸圈在脉搏外 使用呼吸机当日在 35 横线以上用蓝 黑 墨水笔横向注明 MR 第二日起 上午 10 时的格内填写日数 如 跨页第一日仍要注明 MR 并填 写日数 以此类推 停用几天再使用呼吸机的 日数重新编写 4 14 呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝 表示 两次呼吸之间用蓝直线相连 如无自 主呼吸而应用人工呼吸机 器 则不需记录 只留空格 使用呼吸机患者的呼吸 以表示 在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画 R R 6 在 34 以下栏内用红墨水笔记录大便次数 入液量 尿量 呕吐量 引流量 痰 量 体重 血压 药物过敏等内容 项目栏 若已注明计量单位名称 只堓填数字 不必写明单位 大小便 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次 数 例 1 E 表示灌肠后大便 1 次 0 E 表示灌肠后无排便 11 E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次 表示大便失禁 表示人工肛门 记录用蓝 黑 色笔 或蓝铅笔 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E 表示灌肠后大便一次 0 E 表示灌肠后无排便 1 3 2E 表示灌肠前己排便一 次 经二次灌肠后又排便三次 米 表示大便失禁或假肛 大便次数 均于下午测温 时询问 故应记入当天的大便栏内 入量 1 记录频次 应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内 每隔 24 小时填写 1 次 出入量 根据护理记录单上统计的出入量分别将 24 小时入水量 排出量 记录在体温单上前一日相应格子内 如患者凌晨入院即需要统计出入量的 将至晨 7 时的 出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后 24 小时以分母形式记录 例如入院至 晨 7 时的入量是 500 毫升 后 24 小时的入量是 3000 毫升 在入量栏内记录为 500 3000 导尿 以导尿 以 C C 表示 如保留导尿 则需记尿量 用分数表示 表示 如保留导尿 则需记尿量 用分数表示 C C 做分母 尿量做分母 尿量 做分子 例如 做分子 例如 2424 小时内保留尿量共小时内保留尿量共 1500ml1500ml 则表示为 则表示为 1500 C 1500 C 血压 新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内 住院期间按医嘱每日测血压 新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内 住院期间按医嘱每日测 量量 1 1 2 2 次 应及时记录 次 应及时记录 体重 新入院 手术前及住院期间均需测量体重 记录于当天相应格内 危重病人体重 新入院 手术前及住院期间均需测量体重 记录于当天相应格内 危重病人 或不能下地活动者 应以或不能下地活动者 应以 平车平车 或或 卧床卧床 表示表示 药物过敏栏 填写皮试阳性或过敏反应的药物名称 并于每次更换体温单时转录过药物过敏栏 填写皮试阳性或过敏反应的药物名称 并于每次更换体温单时转录过 来 来 5 14 具有正确绘制三册单的能力 二 素质目标 具有高度的责任心 坚忍的耐心 坚持正确的行为准则 严谨认真 三 操作流程三 操作流程 操作流 程 操 作 步 骤 1 患者病人体温 脉搏 呼吸 血压数值 2 环境清洁 安静 明亮 无人打扫 3 用物体温单 红 蓝钢笔 红蓝铅笔 记录本 尺 评 估 4 护士仪表端庄 着装整齐 熟悉绘制体温单的方法 预 期 目 标 护士能正确 准确 及时 迅速的绘制体温单 眉栏用蓝钢笔填写 包括姓名 年龄 性别 科别 病 室 床号 住院号 住院日期 每页第一日填写月 日 不能用分数表示 第一日后只填日 后六天遇到新的年度或月份开始则应 填年 月 日或月 日 住院日数栏内填住院日数 实 施 1 眉 栏 疾病日期栏内填手术或分娩日期 以手术或分娩的次日 为手术或分娩后第一日依次填写至第七日止 如系第二次 手术 则用术 2 表示 手术后天数按新手术日期填写 依 此类推 6 14 操作流 程 操 作 步 骤 40 42 线之间 用红钢笔在相应时间栏内纵行填写 入院 外出 转科 手术 分娩 出院 死亡及时间 手 术及外出不填写时间 绘制体温曲线 用蓝铅笔描制 腋温用 表示 肛 温用 表示 口 温用 表示 相邻两次体温用 蓝线相连 体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号 腋温与口温用红笔在其外划一圆圈表示脉搏 肛温则用红 笔在圈内画一圆点表示脉搏 物理降温半小时后测得的温 度 划在降温前同一纵格里 用红圈表示 用红虚线和降 温前温度相连 绘制脉搏曲线 用红铅笔以圆点表示脉搏 相邻脉搏以 红线相连 脉搏短绌者心率以红圈表示 红点表示脉率 相邻的心率和脉率分别用红线相连 同一时间的脉率与心 率用红直线填满 2 中 间部分 填写呼吸 用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数 辅助 呼吸用 A 表示 用蓝钢笔填写 大便填写次数 未解大便以 0 表示 灌肠后解大便 以 次数 E 表示 大便失禁和人工肛门以 表示 解小便以 表示 未解小便以 表示 小便失 禁以 表示 大 小便填在当日 15 00 处 出入液量 血压 体重只填写数字 不写单位 体重每 周测一次 因病情不能测量体重则填 平车 药物过敏用红笔记录过敏的药名 有多种药物过敏时 依次填写 3 底 栏 按顺序纪录页数 评 价 护士 记录是否及时 准确 是否能绘制点圆 线直 点线 分明 表格是否整洁 7 14 五 考核评分标准五 考核评分标准 评分等级 步骤技术操作要求 ABCD 总 评 备 注 1 患 者 病人体温 脉搏 呼吸 血压数值 2220 2 环 境 清洁 安静 明亮 无人打扫 3211 3 用 物 体温单 红 蓝钢笔 红蓝铅笔 记录 本 尺 3211 评估 39 4 护 士 仪表端庄 着装整齐 熟悉绘制体温单 的方法 3211 眉栏用蓝钢笔填写 3300 每页第一日填写月 日 不能用分数 表示 3330 第一日后只填日 后六天遇到新的年 度或月份开始则应填年 月 日或月 日 3221 住院日数栏内填住院日数 3211 1 填 写眉 栏 疾病日期栏内填手术或分娩日期 4322 40 42 线之间 5332 绘制体温曲线 10876 绘制脉搏曲线 10876 2 中 间部 分 填写呼吸 10865 用蓝钢笔填写 3330 大便填写 6543 小便填写 6543 大 小便填在当日 15 00 处 5441 出入液量 血压 体重填写 6543 实施 41 3 填 写底 栏 药物过敏填写 6544 8 14 步骤技术操作要求 评分等级 总 评 备 注 ABCD 按顺序纪录页数 3300 9 14 二 护理记录 护理记录是患者住院期间 护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真 实记录 护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点 根据不同专科确定观察病情的重点内容 语言精炼 概括 避免重 患者入院当天应在全面收集资料 对患者的身心整体情况做出评估后及时记录 根据病 情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中 记录使用蓝 黑 墨水 特殊规定除外 所有括号均用圆括号 各种护理记录首行空两 格 护士签全名 护理记录中的时间使用 24 小时制 如上午九时二十分记为 九时二十分或 09 20 下午 四时三十五分记为 十六时三十分或 16 35 一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时 应在最后一行记录下用红墨水笔 划二条横线 在二条红线正中注明 以下转一般 或危重 患者护理记录 并在空白处由左 下对或上划一条斜线 页码按时间顺序连续编写 继续使用危重患者护理记录单作为一般 患者记录的 在二条红线下继续记录 呼吸 脉搏均以每分钟的次数计算 记录时不必写了 次 分 患者转科应注明转科时间及转往何科室 转入科室续写时不必间断 患者擅自离院 拒绝治疗护理等情况应真实记录 护理记录单在病历中的排列 一般 危重患者护理记录单均排在器械 特殊 检查报告 单前面 住院期间按页数倒排 出院病案按页数顺排 手术护理记录统一排列在麻醉记录 单后面 中医院的护理记录应体更辨证施护特点 一一般患者护理记录 由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措 施和效果 护士签名等 具体要求 一般患者入院 转入 转出 分娩当日应有记录 10 14 择期大手术前一日及其它手术当日应有记录 病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录 2 次 二 三级护理患者每周至少记录一次 病情变化及护理措施和效果应随时记录 二危重患者护理记录 由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程进行客观记录 凡特护 病危 病重 特殊治疗 需严密观察病情及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录 内容包括 患者姓名 科别 往院病历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等及病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应具体 到分钟 如有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录 以使记 录具有连贯性 具体要求 术后首次护理记录 重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间 麻醉清醒的时 间与状态 生命体征 伤口情况 术后体位 引流情况 术后主要医嘱及执行情况等 出入液量的记录 特别护理以及医嘱要求记录出入液量的 应做好记录 内容应顶格书写 入量包括患者饮食 输液 输血及饮水量等 出量包括尿量 呕吐物 排泄物 渗出物 穿刺液 引流液等 并将颜色 性质记录于病情栏内 出入量统计均截至每日晨间 7 时 由下夜班护士负责统计并记录 在护理记录单上划一条红色线 在红线下方记录出入量 记录方式为 24 小时总入量 尿量 若还有其它排出量的 记录为 24 小时总入量 尿量 其中 尿量 胆汁 患者有多种引流液的 体温单上可以合并记录 护理记录单上应分别记录 统计时间不 足 24 小时的 按实际时间数记录 如 10 小时总入量 11 14 患者同时有两路及两路以上输液的 在输入液名称前用蓝 黑 墨水笔分别注明 第一 路为 第二路为 患者晨间 7 时输液仍在进行的 计算入量时应减去未输入的部分 记录方法是于划红色 线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录 如 350 如患者有两路以上输液 可 记录为 等 同时 24 小时统计量下方的输入量栏内写上 余液 在输 入量栏内记录 350 记录者签名 遇到交班时间记录引充液量 交班者应及时清空引流瓶 袋 以免造成统计量的误差 停止危重患者的护理记录时应有病情说明 因抢救急危患者未能及时书写护理病历的 护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记 于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写 例如 抢救补记 记录时间写补 记的实际时间 具体到分钟 危重患者护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写 使病情变 化的描述更精炼 各种量化指标更具连贯性 做到一目了然 三手术护理记录 由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料进行记录 应当在手术结束后即时 完成 具体要求 手术护理记录应当另页书写 护理情况栏中的术前 术中 术毕内容用找 或填空 不 得漏项 其中不能涵盖的重要内容记录在其他情况栏内 手术中使用的无菌包 经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内 手术器械 敷料应在手术开始前 手术结束缝合前 手术结束缝合后各清点核对一次 由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内 每一栏均要求顶格填写 手术中多次追加的器械 敷料数量用阿拉伯数字以 号相连 清点核对由巡回护士和 手术器械护士各自签名以示负责 手术结束缝合前 如发现器械 敷料数量与术前不符 护士应及时要求医师共同查找 12 14 否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名 如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名 术毕 由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历夹中送回病房 医疗机构可根据手术护理记录单的格式 结合实际情况设计使用 三 执行医嘱的书写要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措 施的书面嘱咐 直接开在医嘱单上 由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上 医嘱的种类及有效期 长期医嘱 有效期在 24 小时以上 医师注明停止时间后即失效 临时医嘱 有效期在 24 小时以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一 次 备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱 p r n 和临时备用医嘱 s o s 两种 长 期备用医嘱有效时间 24 小时以上 须由医师注明停止时间后方为失效 临时备用医嘱仅在 医生开写时起 12 小时内有效 必要时用 只执行一次 过期尚未执行则失效 每项医嘱执 行后均应及时注明执行时间并签名 医嘱单记录内容 长期医嘱单 包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 起始日 期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 临时医嘱单 包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 医嘱开