药物相互作用(研究生)

药物相互作用 DRUG DRUGINTERACTION 药物相互作用的定义 Drug druginteraction两种或两种以上药物联合或先后序贯应用时 使原有药物的的疗效发生变化或产生不良反应的现象 3 因合并用药而发生药物相互作用的患者中6 合用2种药物 50 合用了5种药物 100 的患者合用10种药物 目前很多患者多药并用 尤其是老年人 每天同时服用4 5种药物的情况极为普遍 65岁以下患者人群 56 联合用药65岁以上患者人群 73 联合用药 联合用药的目的 提高疗效减轻副作用减缓耐受性延缓耐药性治疗多种或复杂的病症 普洛萘尔 硝酸甘油氢氯噻嗪 氯沙坦 海捷亚 缬沙坦 氨氯地平 倍博特 左旋多巴 卡比多巴TMP 磺胺药阿莫西林 克拉维酸 例如 药物相互作用的结果 药效增强或减弱毒副作用增加或减轻药物理化性质变化出现始料不及的不良反应有利于临床治疗的相互作用不利于临床治疗的相互作用两者兼有的相互作用 协同或拮抗 在美国 每年有47 000人死于药物相互作用 6 药物相互作用的机制 基本形式 体外相互作用 体内相互作用 是指药物在进入机体以前所发生的物理或化学反应 导致药效改变 又称为物理化学性相互作用 本类反应多发生于液体制剂 如在静脉输液中或注射器内 一 体外药物的相互作用 包括 1 药物之间 配伍禁忌2 药物与容器之间3 赋形剂与药物之间 药物在进入机体以前 由于药物间相互作用 改变了药物的PH值 溶解度 解离度 盐析 氧化还原分解反应等 导致药物发生沉淀 失效等 引起不良反应或影响疗效 体外药物之间的相互作用 配伍禁忌 弱酸性药物与弱碱性如氯丙嗪与异戊巴比妥PH改变如20 磺胺嘧啶 PH9 5 11 5 葡萄糖 PH3 5 5 5 助溶剂稀释如氢化可的松 50 乙醇 直接作用头孢曲松与含钙盐的输液 复方氯化钠 复方乳酸钠 葡萄糖酸钙等 在中性或碱性下 由于形成螯合物而产生沉淀 盐析两性霉素B 乳糖酸红霉素 胰岛素 血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠 氯化钾 乳酸钠 钙剂可析出沉淀 相互作用引起沉淀或析出结晶 青霉素 葡萄糖注射液维生素C注射液 pH 6以上易被氧化 氨茶碱 氧化反应 肝素在pH低于6的溶液中迅速灭活 氨基糖苷类与青霉素类 相互作用引起药物疗效降低或失效 5 和10 葡萄糖注射液 添加氨茶碱 可溶性巴比妥盐 红霉素 卡那霉素 氢化可的松 可溶性磺胺类和华法林 复方氯化钠溶液 加入两性霉素B 促肾上腺皮质激素 间羟胺 去甲肾上腺素和四环素等 静脉输液装置主要是塑料 聚氯乙烯 PVC 容器 输液管 注射器和滤器等对某些药物具有吸附作用 引起药物损失而影响临床治疗 塑料对下列药物有较大的影响 这些药物是 地西泮 利多卡因 硫喷妥 某些吩噻嗪类 胰岛素和华法林 硝酸甘油 硝酸异山梨醇 抗组胺类药等 药物与容器的相互作用引起药物吸附 赋形剂与药物的相互作用 药物在其固定剂型 如片剂 胶囊剂 中有可能与赋形剂发生相互作用 使药物的生物利用度改变例 澳大利亚 暴发性苯妥英钠中毒事件原因 胶囊剂的赋形剂由硫酸钙改为乳糖 提高了苯妥英钠的生物利用度 药动学的相互作用 ADME过程 吸收absorption 分布distribution 代谢metabolism 排泄excretion DrugA DrugB DrugA 1 影响药物吸收的相互作用 DrugB的吸收增加或减少 加速或减慢 影响药物吸收的因素 胃肠道pH值 离子障现象 胃肠运动 普鲁本辛 灭吐灵 阿托品 结合与吸附 钙 镁 铝等离子与四环素类抗生素 改变肠道吸收功能 抗肿瘤药物如环磷酰胺 长春碱 以及对氨基水杨酸 新霉素等能破坏肠壁黏膜 肠道菌群的改变 地高辛 克拉霉素 P 糖蛋白 pH值的影响 如 弱酸性药物 阿司匹林 磺胺 巴比妥类 抗酸药 改变胃肠道的pH值 影响药物的解离度和吸收率 吸收 应用抑酸药和抗酸药后 提高了胃肠道的pH值 此时如果同服弱酸性的药物 由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多 故吸收减少 改变胃排空或肠蠕动速度 当胃肠蠕动增强时 吸收快 起效快 吸收不完全 血药浓度低 当胃肠蠕动减慢时 吸收慢 起效慢 吸收完全 血药浓度增加 胃复安 吗丁林 泻药等 阿托品等抗胆碱药 吗啡类等 处方 地高辛0 25mgqdP O 胃复安1 TidP O 胃复安可增强胃的排空速度与地高辛合用时使地高辛吸收尚未完成时即排出体外可使地高辛血药浓度降低30 左右 处方 地高辛0 25mgqdP O 654 21 TidP O 654 2可使胃肠蠕动减慢与地高辛合用时可使地高辛血药浓度提高30 左右 引起毒性反应 例子 丙胺太林和甲氧氯普胺对乙酰氨基酚的吸收 丙胺太林对乙酰氨基酚吸收的影响 用于病人 灭吐灵对乙酰氨基酚吸收的影响 用于正常人 肠吸收功能的影响 药物A 损害肠道粘膜 吸收机能受损 药物B B药吸收 新霉素PAS柳氮磺胺吡啶环磷酰胺长春新碱长春碱博莱霉素丙卡巴肼 结合或吸附 形成络合物或复合物 从而影响药物的吸收 四环素类 喹诺酮类 胃肠道内 金属离子 Ca2 Fe2 Mg2 Zn2 Al 可与药物形成不被吸收的络合物 阴离子交换树脂考来烯胺 阿司匹林 洋地黄毒苷等酸性药物活性炭 吸附作用 必要时应间隔2h以上服药 改变肠道菌群 地高辛 克拉霉素 地高辛在肠道正常菌群的作用下转化为无活性的双氢地高辛克拉霉素抑制该菌群二者合用可使地高辛的转化减少 血药浓度升高克拉霉素抑制P 糖蛋白参与的地高辛肾小管分泌 减少了地高辛尿中排泄量 导致血中地高辛浓度上升 病例 患者女性 81岁 心律不齐治疗心房早搏服用地高辛0 25mg d 5年以上后为了治疗支气管炎 服用克拉霉素500mg 次 2次 d给药第4天 出现呕吐和精神错乱而住院服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1 0ng mI 入院时升高到3 7ng ml 血清肌酐浓度为0 7mg dl 心电图显示QTc间隔延长 0 44s 停止服用地高辛和克拉霉素症状2日内改善入院后第3天地高辛的血药浓度下降至1 0ng ml 心电图检查也正常 P 糖蛋白 1例75岁女性患者服用地高辛 250 g d 长达4年之久 在加服甲基红霉素 250mg 2 d 后的第3天 出现地高辛毒性反应 4 2nmol L 地高辛剂量减半并停用甲基红霉素 8天后出院 地高辛生物利用度大约为70 肠壁中P 糖蛋白可使地高辛返回肠腔 从而减少药物的吸收量 大环内酯抗生素可抑制P 糖蛋白的泵作用 使地高辛吸收增加 1 竞争血浆蛋白的结合部位竞争性相互置换 游离型药物增多 2 改变组织分布量改变组织血流量 2 影响药物分布的相互作用 靶位 血浆 受体 游离药物 AB 白蛋白 药物竞争蛋白结合部位A单独给甲药B甲药 乙药 游离药物 竞争血浆蛋白的结合部位 临床上常见药物相互作用 血浆蛋白结合率大 治疗窗狭窄的药物 具有明显的临床意义 影响组织的血流量 一些作用于心血管系统的药物能改变组织血流量 从而影响其它药物在组织的分布 直接影响血液循环 间接影响心输出量 改变肝血流量 经肝脏代谢的药物发生动力学改变 利多卡因血浓度 g ml 利多卡因血浓度 g ml 利多卡因滴注100 g min 去甲肾上腺素 利多卡因滴注100 g min 异丙肾上腺素 分析静滴NA和异丙肾上腺素对利多卡因血药浓度的影响 100200300min 100200300min 2 01 51 00 50 0 4 03 02 01 00 0 1 诱导肝微粒体酶活性诱导的结果酶的底物浓度降低代谢产物浓度增高 2 抑制肝微粒体酶活性抑制的结果酶的底物浓度增高代谢产物浓度降低 3 影响药物转化的相互作用 3 影响药物转化的相互作用 酶的抑制作用酶的诱导作用 药物代谢的主要场所是肝脏 肝脏进行生物转化主要依赖于微粒体中的多种酶系 其中最重要的是细胞色素P450混合功能氧化酶系 CYP 酶促作用 应用某些药物后使肝药酶的浓度和活性增加 从而加速许多药物的代谢 这种作用称为酶促作用结果可能是 缩短药物的半衰期 加速药物的灭活 血药浓度下降或代谢物增加 酶促作用须连续用药3 5天 最大效应在用药1 2周后出现 停药后可能维持数天乃至数周 酶诱导剂 乙醇 巴比妥类 利福平 水合氯醛 苯妥英钠等 例 苯巴比妥与苯妥英同用 苯妥英钠的血浓度 单用 反复使用 促进自身代谢 促进其它药物的代谢 苯巴比妥 强药酶诱导剂 Ca拮抗剂和利福平 病例患者 72岁 女性 原发性高血压 经过 从5年前开始 应用40mg 日尼非地平 长效制剂 治疗高血压 血压控制良好 保持在140 160 80 90mmHg 高压 低压 为了治疗腹膜结核 开始服用利福平 450mg 日 异烟肼 300mg 日 乙胺丁醇 750mg 日 血压在两周内升高到200 110mmHg 于是 又追加服用 1受体阻断剂布那唑嗪 从3mg 日到6mg 日递增 血压下降并不十分理想 这时 开始怀疑是否存在尼非地平和利福平的相互作用而停止服用利福平 停药后血压缓慢下降 停药后第10天血压降至160 170 80 90mmHg 但是 再次服用利福平后 血压很快又升高 不良反应的机制1 利福平诱导药物代谢酶CYP对CYP3A4的诱导作用较大 引起酶诱导后 利福平自身的代谢也加快 与由CYP3A4诱导的药物合并用药的话 后者的代谢促进效果会减弱 2 二氢吡啶类钙拮抗剂剂和利福平联合应用效果减弱尼非地平 尼群地平等二氢吡啶类钙拮抗剂 服用后几乎完全吸收 但由于肝脏代谢比例大 因此 生物利用度很低 这类药物的代谢 主要与CYP3A4有关 CYP3A4存在于人的肝脏和消化道中 与多种药物的代谢有关 而利福平正好可以诱导这种酶 Ca拮抗剂和利福平 酶抑作用 使肝药酶数量减少或活性降低 结果 减慢本身或其他药物的代谢 导致药效增强 不良反应发生率增加 酶抑制剂 氯霉素 西咪替丁 环丙沙星 唑类抗真菌药等 甲苯磺丁脲 氯霉素 D 860 代谢 作用加强 低血糖反应 双香豆素 氯霉素 Vitk合成 代谢 抗凝作用 出血 患者 76岁 女性 经过 因右大腿骨颈部骨折住院 服用缓释氨茶碱 600mg 日 治疗慢性阻塞性肺病 开始服用后第5天 进行治疗骨折的手术 术后 开始给予华法令 肝 肾功能无异常 给予氨茶碱7 8天后 血中氨茶碱的浓度 用药前1小时的值 分别为18 6和16 6 g ml 第12天时 出现胸痛 全身疲劳和食欲不振 检查出ciprofloxacin敏感菌绿脓杆菌 100 000cfu ml 开始服用ciprofloxacin 1000mg 日 合并用药4天后 患者出现无反应 低血压 引起呼吸停止而死亡 最后一次给药后13小时时的血中氨茶碱的浓度为31 0 g ml 氨茶碱和喹诺酮类抗生素 甲基强的松龙与克拉霉素 病例患者 27岁 女性 经过 服用甲基强的松龙24mg 日治疗激素依赖型哮喘 症状稳定 虽试图减少激素的用量 效果并不好 后因治疗鼻窦炎 服用克拉霉素 合并用药时 激素用量减到4mg 日 得到改善 但是随着中止服用克拉霉素 哮喘的症状也恶化了 不良反应的机制甲基强的松龙等糖皮质激素 经由CYP3A4代谢 异曲康唑等咪唑类抗真菌药物 与细胞色素的亚铁结合 抑制其活性 尤其对CYP3A4的抑制为强 大环内酯类抗生素 主要经CYP3A代谢 但其代谢产物与CYP3A4形成难以解离的复合物 抑制酶的活性 因此 与咪唑类抗真菌药物和大环内酯类抗生素等合并使用时 抑制甲基强的松龙的代谢 导致其血药浓度上升 作用增强 连续4天给予异曲康唑 200mg 日 第4天时给予甲基强的松龙 16mg 甲基强的松龙的AUC增加3 9倍 Cmax增加了1 9倍 消除半衰期延长了2 4倍 甲基强的松龙与克拉霉素 酶诱导作用引起的相互作用诱导剂目标药物结果拉莫三嗪卡马西平代谢产物毒性增强利福平口服避孕药避孕失败苯妥英钠环孢素作用减弱酗酒对乙酰氨基酚代谢产物毒性增强苯巴比妥利福平糖皮质激素治疗失败 酶诱导剂使代谢增快 作用减弱 酶抑作用引起的药物相互作用 酶抑制药 使代谢降低 作用增强 4 影响药物排泄的相互作用 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外 包括肾小球滤过 肾小管重吸收和肾小管分泌等过程 尿液pH值的改变肾小管主动分泌的改变肾血流改变 4 影响药物排泄的相互作用 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外 包括肾小球滤过 肾小管重吸收和肾小管分泌等过程 肾小球滤过 肾小管分泌 肾小管主动再吸收 肾小管被动再吸收 尿中排泄 尿液pH值的改变肾小管主动分泌的改变肾血流改变 改变尿液pH值 肾小管的重吸收作用 为被动吸收过程 受药物解离度的影响 弱酸性药 弱碱性药 尿液pH值对药物排泄的影响尿液性质使排泄增多的药物碱性酸性 巴比妥类 呋喃妥因 保泰松 磺胺类 香豆素类 水杨酸类 萘啶酸 链霉素 吗啡 哌替啶 抗组胺药 氨茶碱 氯喹 奎尼丁 阿米替林 酸酸碱碱难解离易吸收排泄慢酸碱碱酸易解离难吸收排泄快 肾小管分泌 肾小管分泌为主动转运过程 需要特殊的转运载体 即酸性药物载体和碱性药物载体当两种酸性药物或两种碱性药物合用时 可相互竞争载体青霉素 头孢霉素 氨甲蝶呤 丙磺舒 对肾小管分泌有相互作用的药物抑制肾小管分泌药使分泌减少的药物丙磺舒水杨酸类双香豆素类保泰松羟基保泰松 青霉素类 吲哚美辛 丙磺舒 保泰松 吲哚美辛 氯磺丙脲 乙酰苯磺酰环乙脲 青霉素 第三节药效学的相互作用 药物效应的协同作用药理效应相同或相似的药物 如合用可发生协同作用 表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和 药物效应的拮抗作用药物效应相反 或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用 表现为联合用药时的效果小于单用效果之和 协同作用 药理效应相同或相似的药物如阿托品与其他可阻断M受体的药 中枢抑制药之间使组织或受体对另一种药物的敏感性增强减少另一药物的特异性降解 抗胆碱药 抗胆碱作用的药物 阿托品 氯丙嗪抗组胺药三环类抗抑郁药 胆碱能危象 肠麻痹 中暑 效应相同 毒性叠加 氨基苷类 硫酸镁 利尿药 神经肌接头阻滞呼吸麻痹 耳毒性永久性耳聋 效应相同 病例70岁女患者 有高血压 脑梗死 不稳定型心绞痛病史 一直服用阿司匹林 依那普利 硝苯地平缓释片和氟伐他汀 近日又加用双香豆素 10天后出现肠道出血 1例70岁男患者 因糖尿病 高血压及双基底节区腔隙性脑梗塞 脑萎缩 给予氯化钾控释片1 0g bid 加服卡托普利12 5mg bid 1周后患者突然晕厥 呼之不应 呼吸8次 10次 min 1 心音听不到 血压0 0kPa 血钾9 22mmol L 1 立即行心肺复苏抢救 停用卡托普利及氯化钾 病人心跳恢复 心率40次 min 1 心电监护示 完全性房室传导阻滞 T波高尖 试分析用以上药物后出现相应反应的原因及注意事项 排钾利尿药 血钾 心肌 骨骼肌敏感性 强心苷致心律失常 肌松药作用 噻嗪类利尿药 利尿酸 速尿等常常引起低血钾 会使伍用的地高辛敏感性增加 引起洋地黄中毒 噻嗪类利尿药引起的低血钾 也能增加横纹肌松弛药的肌松作用 严重时会引起呼吸停止 影响电解质平衡 57 单胺氧化酶抑制剂与麻黄素 间羟胺等药物合用 可使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高 甚至高血压危象 单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药 左旋多巴合用亦能引起高血压危象 减少另一药物的特异性降解 高血压危象 减少另一药物的特异性降解 拮抗作用 发生竞争性或生理性拮抗作用 如受体激动剂与拮抗剂作用部位 或生理生化控制链发生相互作用 如青霉素与红霉素等 60 阿托品拮抗M胆碱受体激动剂 普萘洛尔拮抗 肾上腺素受体激动剂 酚妥拉明拮抗 肾上腺素受体激动剂 钠络酮拮抗吗啡等 竞争性拮抗 红霉素 50s核糖体 抗菌效果 林可霉素 50s核糖体 同一靶点 体内的药物相互作用远比体外隐蔽 间隔较长时间用药引起的相互作用 更易被人忽略 盲目杂乱地并用药物越多 不良反应的几率越高 病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗 不良反应发生的机会增加 体内药物相互作用的特点 药物相互作用的预测 体外筛查方法根据体外代谢数据预测临床代谢性相互作用患者个体的药物相互作用预测 通过体外评估方法预测药物在体内相互作用的情况 微粒体 肝细胞 肝组织切片 纯化及重组的CYP酶均已用于评估候选药物能否影响另一药物的代谢 体外筛查方法 根据体外代谢数据预测临床代谢性相互作用 预测体内药物相互作用的判断标准 I 作用部位抑制剂的浓度Ki 抑制常数 1 根据药物的特性预测药物药动学和药效学的特点 2 根据患者个体间差异预测年龄 疾病 肝肾功能 遗传 生活习惯等 患者个体的药物相互作用预测 67 建立有害的药物相互作用数据库对高风险人群应提高警惕对高风险的药物严加防范尽量减少合并用药详细记录药物治疗史适时调整用药方案 药物相互作用的临床对策 食物与药物的相互作用 食物与药物之间也存在着相互作用 饮食中常见的酒 茶 烟和食物成分等均可对药物作用产生影响 酒精与药物的相互作用 酒中有效成份乙醇 能通过胃肠道快速吸收并分布到全身体液 主要 90 98 经肝脏代谢 乙醇首先在肝脏醇脱氢酶作用下转化为乙醛 乙醛经醛脱氢酶催化为乙酸 最后氧化为二氧化碳和水 1 影响药物的吸收 使B族维生素烟酸 地高辛等的吸收明显减少 长期饮酒的病人 由于胃粘膜血管减少 可增强镇静药 催眠药 抗抑郁药 抗精神病药对中枢神经的抑制作用 胰岛素和口服降糖药同时饮酒可能会产生严重的低血糖反应同时服用解热镇痛药阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 阿西美辛等 会加重药物对胃肠黏膜的刺激 酒和大量的扑热息痛合用可引发严重的肝坏死和肾衰竭 2 协同增强药物效应或毒性 3 影响药物的代谢 1 诱导肝药酶饮酒初期肝药酶的活性增强加快苯妥英钠 苯巴比妥 华法林 茶碱等的代谢 使其半衰期缩短 药效下降 2 抑制肝药酶长期饮酒 肝药酶的活性下降使得利福平 巴比妥类药物等代谢减慢 作用增强 容易引起毒性反应 4 戒酒硫样反应 乙醛浓度升高 可与体内一些蛋白质 磷脂 核酸等共价结合 破坏这些物质使之失活 从而引起双硫仑样反应 表现为面部发热 猩红 恶心 呕吐 出汗 口干 胸痛 心跳加快 血压下降 烦躁不安 视觉模糊 精神错乱 甚至休克 反应剧烈者可致呼吸抑制 心律失常 心肌梗死 急性充血性心力衰竭甚至死亡 老人 心脏病 脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重 引起戒酒硫样反应的药物 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑头孢菌素类 头孢哌酮 头孢噻肟钠 头孢孟多 拉氧头孢 头孢曲松 头孢咪诺 头孢噻利降糖药 氯磺丙脲 胰岛素 其他 华法令 呋喃唑酮 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 异丙嗪 苯海拉明 巴比妥类 氯丙嗪等 肝线粒体内的乙醛脱氢酶一旦被抑制 常需4 5d才能恢复 故停用药物4 5d内饮酒 同样可发生此类反应 郭某 男 30岁 2002年12月因感冒咳嗽 咽部异物感 口服抗生素无效 改静滴头孢哌酮钠4g 滴速为50滴 min 结束后进食时饮白酒两小杯约50ml 约15分钟后头晕 头痛 恶心 心慌气短 急诊来院 查体 神志清 合作 P128次 min R32次 min BP90 60mmHg 即给静滴10 GS500ml VitC3g VitB6200mg 能量合剂2支 30分钟后症状减轻 1小时后症状消失 未再复发 头孢哌酮出现双硫仑样反应 王某 男 54岁 2002年12月某日晚饭时 饮啤酒一杯约300ml 次日上午10 00左右 因呼吸道感染静滴头孢哌酮钠5g 滴速为60滴 min 静滴30分钟时出现同侧上肢发痒 潮红 随后面部全身皮肤潮红 心悸 轻度气短 胸部不适 头晕 急速停用此药 静脉输入10 GS250ml VitC2g 20分钟症状减轻 逐渐消失 停用头孢哌酮后未再出现上述症状 头孢哌酮出现双硫仑样反应 头孢哌酮出现双硫仑样反应 章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴 出现严重面部潮红 胸痛 腹痛 头痛 四肢痉挛等 醉酒样 反应 经抢救幸免致死 检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松 分析由于氢化可的松注射液中含