病理生理学病历讨论题集.doc

病理生理学-病历讨论题目病例一女,45岁。主诉：上腹部不适1月,咳嗽、气喘进行性加剧1周。现病史：1月前因上腹不适，胃镜活检示“胃癌”，于介入科欲行介入治疗，1周前起咳嗽，呼吸困难，呈进行性发展。胸片及肺CT提示“双肺弥漫性转移灶”，转呼吸内科治疗。既往史：无体检:T36.8,R30次/分P120次/分, ,BP120/75mmHg,贫血貌,急性面容,端坐呼吸。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率120次/分,律齐,未闻及杂音。化验检查:血常规 WBC 6.2109/L，N 84.3%，Hb 49g/L,电解质 Na+ 144mmol/L, K+ 3.5 mmol/L,Cl- 109 mmol/L,血气分析 pH 7.38；,PCO223.7mmHg；O251.8mmHg；BE-8.5mmol/LBEecf-10.2mmol/L；BB 39.4mmol/L；HCO3 13.6mmol/LTCO214.3mmol/L；HCO3 st 16.8 mmol/L；pH st 7.25O2sat 90.1%临床诊断: 1，胃癌双肺弥漫性转移 2，型呼吸衰竭,ARDS？治疗方案: 因一般情况极差,化疗等治疗不能进行,以呼吸机治疗为主,用头孢三代药防治感染及支持治疗。入院后48小时,呼衰进一步加重,死于呼衰。病例二男,75岁。主诉：反复咳嗽、咳痰近50年，喘息30年，再发加重3天。现病史：50年前起反复咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季节明显。30年前起有喘息，呼吸困难。3天前受凉后再发咳嗽，咳黄脓痰，喘息。既往史：无体检:T 37 ，R30次/分P 88次/分, ,BP 110/60mmHg。嗜睡,精神差,口唇紫绀,眼睑浮肿。桶状胸 ,双肺呼吸音粗,双肺中下部布满中等湿罗音，双肺闻及散在哮鸣音。心率88次/分,未闻及杂音，杵状指。化验检查：血常规 RBC 3.381012/L,Hb 93g/L,WBC 10109/L,N 65.1%血气分析 pH 7.247 ,；PCO2 85.4mmHg,；PO225.3mmHg,BE6.9mmol/L,；BEecf9.4mmol/L,；BB 54.9mmol/L,HCO3 36.1mmol/L,；TCO238.7mmol/L,；HCO3 st 28.1 mmol/L,pH st 7.472,；O2sat 36.2%,电解质 Na+ 147.2mmol/L, K+ 4.19 mmol/L,Cl 96.4 mmol/L胸片：慢性支气管炎并左下肺感染临床诊断： 1，慢性支气管炎并肺部感染 2，型呼吸衰竭治疗方案： 1，给氧 2，抗感染，三代头孢3，止咳化痰，平喘4，纠正水、电解质失衡5，呼吸机辅助呼吸经治疗后，PaO2上升至80-90mmHg，SaO2可达90-93%病例三女，73岁。主诉：反复心慌，呼吸困难30年，加重2月现病史：30年前即诊断“风心病”，反复有心慌，活动后呼吸困难，并逐渐加重，2月前受凉后再度加重，不能平卧，安静时也有呼吸困难。体检：T36.8，R22次/分，P 112次/分，BP 94/46mmHg，二尖瓣面容，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿罗音，心界普大，HR84次/分，房颤律，主动脉瓣区及二尖瓣区均可闻及双期杂音，肝颈返流征阳性，双下肢凹陷性浮肿。ECG ：房颤，偶发室性早博，左室肥大胸片： 双肺感染；风心病临床诊断：1 风心病联合瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全）；心律失常：（房颤）；心功能级2，双肺感染 治疗方案：1，强心：地高辛 2，扩管：血管紧张素转化酶抑制剂3，利尿：武都力4，抗感染：青霉素+奈替米星5，对症支持治疗病例四女，66岁 。主诉：高血压病史30年，活动后气短半年。现病史：30年前即诊断为高血压，不规则应用降压药。近半年来，活动后有呼吸困难。体检：T 36.6 ，R20次/分P 78次/分，BP 130/80mmHg(口服降压药后)。心脏检查：心界扩大，心率90次/分，律绝对不齐，强弱不等，无杂音。ECG：房颤；心B超：符合高血压型心脏病改变临床诊断：1、高血压病；高血压性心脏病；心律失常：（房颤）；心功能级治疗方案：1，降压：血管紧张素转化酶抑制剂2，中成药护心病例五男，59岁主诉：反复呕吐四天。现病史：患者于入院四天前劳累后出现恶心、呕吐，先为胃内容物，后干呕，伴乏力、纳差。无头痛、腹痛、腹泻、心悸等症状。到当地医院予补液治疗，效果不佳。今来我院门诊，血糖高于正常，门诊以“糖尿病”收入院。体检：T 36.8 , R20次/分，P 90 次/分, BP 120/90mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，结膜充血，颈软。双肺呼吸清晰。心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（）。双下肢无水肿。化验检查：尿量：6月8日 液体入量2120ml 尿量850ml 6月10日入2870ml 尿量850ml血常规：WBC 16109/L RBC 6.291012/L PLT 10109/L血生化：ALT 29u/L, GLU 16.04mmol/l ,BUN 16.40mmol/l ，Cr 214.5umol/lK+3.83mol/l ， Na+ 129.1mol/l尿常规：BLD 2+ PRO3+ KET（）腹部B超：腹水 ECG：基本正常初步诊断：1.流行性出血热 急性肾功能不全（非少尿型）2.糖尿病型治疗方案：1.抗感染 2.血液净化疗法：腹膜透析3.降低血糖:胰岛素4.对症支持治疗病例六男，35岁主诉：全身多处殴击伤四十余小时。现病史：患者四十余小时前遭殴击，主要伤及头部、胸部及腰部。立即送当地医院就诊。胸片示“左侧三至六肋骨骨折，血气胸”予“胸腔闭式引流术”治疗，病情稍缓解。但患者出现尿量少，自起病至今（约四十余小时），其排小便约1000ml,色深，血压低，需多巴胺维持，故来我院。既往史：无 体检：T 36.8 , R 20次/分，P 104次/分, BP 110/70mmHg。神志清楚，结膜充血，颈软，全身浅表淋巴结无肿大。左侧胸腔广泛压痛，左侧第2肋间腋中线水平已放置闭式引流，双肺未闻及干、湿罗音。心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（），左胸壁及双侧腰部皮肤见有较多不规则青紫，骨盆挤压和分离实验均为（），四肢感觉运动均正常，脊柱无压痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。化验检查：血常规：WBC总数12109 ，杆状核2 % ，多形核 90 %， 淋巴 8%血生化：ALT 29u/L, GlU 6.33mmol/l , BUN 45mmol/l， Cr 262.3umol/lK+4.38mol/l， Na+ 134.8mol/lDIC全套：3P 阳性PT180S （正常 13S） KPTT240S （正常 32S）TT180S （正常 20S） D-D二聚体 1：8稀释阳性FDP 1：8稀释阳性尿常规：BLD 3+ PRO3+ KET（） SG 1 .015 pH 6.5血气： pH 7.499 PCO2 41.1mmH g PO248.5mmHg HCO3 act 31.2mmol/l； HCO3 std 30.9mmol/l BE 8.0mmol/l胸片：左侧第5，6，7肋骨骨折ECG：基本正常初步诊断：1，左侧肋骨多发性骨折2，多发软组织损伤病例七女，33岁主诉：阴道流水样物7天，发热1天现病史：患者平素月经规则，第一次为14岁，以后每30天为一周期，经期为6天，lmp:2000.12.20,行经6天，停经2月。查HCG（+）。2月前开始有少量阴道出血，加用安宝片口服后阴道出血停止，至今未觉明显胎动。于7天前患者觉阴道流水样分泌物，量多，伴轻微下腹疼痛，未做特殊处理。于今日下午开始觉头痛，至我院求诊，B超提示“中等附件小囊肿”，加用洁肤净外洗，于晚11时开始出现寒战、发热，无头痛、恶心，无腹痛、腹泻，无阴道流血。门诊以“发热待查”收入院。自起病以来，患者精神、食欲差，大小便无异常，体力、体重无明显改变。月经史：第一次为14岁，后每30天经期为6天，lmp:2000.12.20。婚育史：22岁结婚，丈夫体健，G5P1，91年顺娩一次。既往史：无 体检：T 40.1 , P 102次/分 , BP 110/70mmHg, 。神志清楚，皮肤粘膜无黄染，双侧瞳孔等大，等圆，扁桃体度肿大，颈软，气管居中。双肺未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱无压痛，双下肢未见水肿。四肢感觉运动均正常，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高23cm, 腹围85cm，胎位不清，胎心不清，无宫缩，无阴道流血。入院诊断：孕23+4W待产Gs P1发热待查5月29日 7 a.m. 血常规 WBC 6.7109/L RBC 4.121012/L PLT 13109/LL 13% M 2% N 85% B超提示：死胎，羊水几乎为零，宫内感染。 720 a.m 皮肤，上眼睑等处见散在出血点及淤斑，无阴道出血、流水。林格氏液 500ml iv drip750 a.m. T 36.5，BP 85/65mmHg 97/77mmHg ，血压波动大，皮肤出血点增多，诉腰背痛。BUN 6.77mmol/L Cr 55.6mmmol/LDIC全套：3P 阳性PT73S （正常 13S）KPTT66.8S （正常 32S）D-D二聚体 64mg/ml FDP 320mg/ml 3P实验（+） 9:10 a.m. 5%碳酸氢钠 150ml Iv st!10%葡萄糖 500ml+多巴胺20mg iv drip st! 将血压维持在110/70mmHg10:a.m 行阴道检查及钳刮手术。阴道检查见羊膜已破，立即行钳刮术，术中出血为不凝状，胎儿体长约1520cm,已腐烂。10：40 a.m 术后阴道出血量多，为不凝状，患者诉心慌、气促。PAMBA 0.4加入输液瓶中 iv drip11：10 a.m. 请内科会诊诊断：不全流产感染性休克多器官系统功能衰竭11:50a.m. 纤维蛋白原 1.0 iv drip st!1:20 p.m. 患者呼吸微弱，心跳骤停，抢救（人工呼吸、静注盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺），输血 400ml。2：20 p.m. 转急诊内科冷沉淀 2u iv drip st! 浓缩血小板 2u iv drip st!治疗方案 1.抗感染 2.抗休克3.补充凝血因子,抗纤溶治疗4.人工呼吸控制呼吸5.对症支持治疗 4：30 p.m. 死亡病例八女，60岁 主诉：腹痛、发热、黄疸四天，伴无尿、神志不清一天。现病史：患者于8月1日下午出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，向肩背部放射，伴发热，体温最高达40。病后即在当地医院就诊，拟诊为“重症胆管炎”，经抗感染、激素、补液等治疗，无明显好转，出现血压下降，BP 70/50mmHg,经静滴多巴胺，阿拉明治疗，血压稳定在该水平。自昨天上午8时至今天上午8时尿量约80ml ,全身躯干、四肢皮下淤血，且神志不清，急诊来我院，门诊以“重症胆管炎”收住我科。 自起病以来，患者精神、食欲差，大便无异常，小便80ml/d,体力差，体重无明显改变。既往史：于2000年3月在当地行胆囊切除术。 体检：T 37.2 , R 25次/分P 117次/分, BP 70/50mmHg。神志不清，皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大，等圆。颈软，气管居中。双肺未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心音低，节律齐。右上腹见长约8cm手术瘢痕，腹软，上腹压痛，腹水征（+），肝脾肋下未及。躯干皮下淤血。生理反射存在，病理反射未引出。门诊B超：胆总管多发结石肝内外胆管扩张腹水 入院诊断：重症胆管炎感染性休克肾功能衰竭DIC化验检查：血常规：WBC 21.6109/L L 2.6% M 1.3% N 96.1% PLT 100109/L血生化：BUN 7mmol/l Cr 252.5mol/l K+3.1mol/l Na+ 139mol/l血气分析: pH 7.42 PO2 49mmHg PCO233.5mmHg HCO3 22mmol/l SO2 86%DIC全套：3P 阳性PT=18.2S （正常 13S）KPTT=34S （正常 32S）D-D二聚体 2.0mg/ml FDP (-) 纤维蛋白原 6.2g/L 治疗方案: 1.抗感染 2.抗休克 3.补充凝血因子，抗纤溶治疗 4.血液透析病例九女，70岁 主诉：上腹痛5小时现病史：患者5小时前无明显诱因突发上腹疼痛，且持续加重，伴腹胀，恶心，查血Amy 1374u/l，B超提示：胆道多发性结石，胰头肿大。门诊以“胆道多发性结石，急性胰腺炎”收入我院。既往史：“高血压，冠心病”十余年。体检：T 36, R 22次/分，P 84次/分, BP112/52 mmHg。神志清楚，颈软，全身浅表淋巴结无肿大，双肺未闻及干、湿罗音。心界无扩大，心音低，节律齐。腹软，全腹明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（），四肢感觉运动均正常，脊柱无压痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。血常规：WBC 26.3109/L L 2.6% M 1.3% N 93% PLT136109/LRBC 6.921012/L入院诊断: 多发性胆道结石胆囊炎急性胰腺炎8月19日 尿常规：LEU 2+ PRO+ GLU2+ ERY3+ Amy 1367u/l血气：pH 7.15 PCO2 44.5mmHg PO236mmHg HCO3 act 16mmol/l BE -13mmol/l SO2 52%DIC全套：PT=15.7S（正常 13S） KPTT=38.2S（正常 32S）D-D二聚体 2.0mg/ml FDP 5.0mg/ml 3P实验（）禁食，持续胃肠减压，腹腔引流。抗感染，补充血浆，使用纳洛酮及地塞米松抗休克。8月20日 6：00 a.m. 神志模糊,呼吸急促。6:30 a.m. 血压测不到,静脉注射多巴胺升压,送手术室插管给氧。转ICU,急查尿Amy 1367u/l,血Amy1310u/l,BP110/61mmHg,HR 150次/分,上腹肌紧张,移动性浊音(+)。8月21日 病情好转，腹穿抽出暗褐色液体。血Amy2020u/l,BP79/53mmHg,HR 188次/分，皮肤苍白，四肢湿冷，左中腹外侧皮肤见蓝色条状斑带。血生化：BUN 28.71mmol/l Cr 438.8mol/l 血气：pH 7.268 PCO2 29.5mmHg PO273mmHg HCO3 act 13mmol/l BE -13mmol/l SO2 92%胸片：双肺感染。8月22日 血液透析，输血小板。气管切开，上呼吸机。8月23日R 26次/分 P 90次/分, BP 140/75mmHg，SO2 97%DIC全套：PT=21.4S（正常 13S） KPTT 测不出（正常 32S）D-D二聚体 2.0mg/ml FDP 5.0mg/ml 3P实验（）8月25 ECG：1.窦性心动过速 2.心肌缺血诊断：1. 急性坏死性胰腺炎 感染中毒性休克 急性呼衰 急性肾功能衰竭 代酸 高钾血症 MSOF2. 原发性高血压 脑梗塞3 慢性肾小球肾炎病例十女，70岁 主诉：反复胸闷、气促10年，加重7天。现病史：患者10年前因受凉、劳累后出现胸闷、气促、心前区不适，夜间不能平卧，有时出现心前区疼痛。多次来我院就诊，诊断为“高血压、冠心病、心绞痛、心衰”，经强心、扩管、利尿治疗，症状好转。7天前无明显诱因出现胸闷、气促等症状加重，夜间不能平卧入睡，伴双下肢浮肿、腹胀、小便明显减少，无恶心、呕吐等症状。门诊以“冠心病”收入院。既往史：慢性支气管炎病史20年，高血压病史10年，慢性肾炎10余年。体检：T 36.6, R 22次/分P 80次/分, BP 140/75 mmHg。慢性病容,神志清楚，口唇紫绀,全身浅表淋巴结无肿大，颈软，颈静脉充盈,肝颈静脉回流征(+),双肺可闻及湿罗音。心尖搏动向左移(距左锁骨中线外0.5cm)，心音低，心尖部可闻及收缩期吹风样级杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下三指，Murphy征（）。四肢感觉运动均正常，脊柱无压痛，双下肢明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断: 1，冠心病 心功能2，高血压病级 高血压性心脏病3，慢性支气管炎并肺部感染化验检查：血常规： WBC 3.5109/L PLT 81109/L N 79.4% RBC 3.871012/L心肌酶谱 AST105u/l CK 202u/l LDH 324u/l L-HBD 201u/l血生化：BUN 5.67mmol/l Cr 103.4mol/l K+4.55mol/l Na+ 144.2mol/l总胆红素 17.1mmol/l 1分钟胆红素 4.9mmol/l 心电图:1.窦性心率 2.心肌复极异常 3.不完全性右束支传导阻滞胸片:：1.心影增大,以双室大为主 2.右上肺不张,右下胸膜钙化治疗方案: 1，强心2，扩管3，利尿4，对症支持治疗病例十一患者 男 33岁，气短进行性加重1年9个月。体检：T36.5,P104次/分,R60次/分，BP110/90mmHg呼吸急促，两肺底有细湿罗音。 化验：Hb14.5g/dl，WBC11800/mm3，肺活量1100mml，PaO258mmHg，PCO232.5mmHg，pH7.49。X光：两肺布满小结节状阴影，横膈升高。治疗：经强的松龙，青.链霉素治疗无效，病人昏迷死亡。病检：双肺硬度大，切面蜂窝状，肺泡壁及间质纤维化，水肿及炎性细胞浸润，部分肺气肿，肺不张胸膜增厚，少量胸水，右心室扩大肥大。诊断：弥漫性纤维性肺泡炎讨论题：1. 呼衰类型及其发生机制.2. 病人呼吸急促，发绀，心跳快，右室肥大及昏迷的发生机制。 病例十二患者 罗汉忠 男 48岁 教师 均县人 住院号1130 主诉：腹痛寒战高热三天，昏迷一天。现病史：三天前突起剑突下顶胀痛，继则寒战高热，伴恶心.呕吐。病后一天全身发黄，烦躁不安，两天后嗜睡.昏迷。鼻出血两次，量不多。大便稀，日一次，小便日量约200ml，茶色。1979年3月6日急诊入院。既往史：有“无黄疸型肝炎”史。三年前做过“胆囊摘除术加胆总管探查术”。体检：急性重病容。T40，P130次/分，R30次/分，深大，BP0mmHg。昏迷，口唇紫绀，四肢湿冷，巩膜及全身皮肤黄染，颌下可触及肿大的淋巴结，活动。双肺呼吸音粗糙。心率130次/分，律齐，未闻明显杂音。腹较平坦，剑突下及右上腹肌紧张。肝在右肋下约2cm，中等硬度，脾未及。实验室检查：血WBC40000/mm3，N90，PaO250mmHg，SaO260。血胆红素11mg，黄疸指数60单位，TFT（+），GPT155单位（赖氏法），凡登白反应直接阳性。NPN70mg，CO2CP35Vol，血清钠130mEq/L，血清钾5.5mEq/L，血清钙4mEq/L。尿胆红质（+），尿胆素（），尿胆原（）。凝血酶原时间36秒（正常对照13秒），血小板4万/mm3，纤维蛋白原100mg，凝血酶时间27秒，3P（+），乙醇胶实验（+），优球蛋白溶解时间100分钟。住院治疗经过：给氧.低温.抗感染。用低分子右旋糖酐.平衡溶液.血浆.葡萄糖溶液（5.10.50）.5碳酸氢钠.氯丙嗪.异丙基肾上腺素.阿托品.氢化可的松.肝素等治疗。3月6日3pm：BP66/40mmHg，少尿。3月6日3pm：查血小板3万/mm3，凝血时间（玻片法）12分钟。3月6日4pm：查血小板2万/mm3，凝血时间（玻片法）15分钟。3月6日5pm：剖腹探查，适量输血。术后一直无尿，高热昏迷。3月8日10am：经抢救无效而死亡。讨论题：1诊断是什麽？此病人发生了哪些病理过程？有何根据？2症状及异常检查结果的发生机制是什麽？3患者住院后的治疗是否正确？理论基础是什麽？病例十三张XX 男 8岁 1964年5月18日入院病史：二年来反复于受凉后，下颌淋巴结肿大，出现浮肿、血尿，呕吐、腹泻、遵医嘱吃低盐饮食。上个月发生二次手指抽搐，近二十天又发生下颌淋巴结肿大、浮肿、尿较多，大便稀，每天67次。近二日嗜睡、时有抽搐。 体检：T37，P86次分，R25次分，BPl3070mmHg，全身皮肤轻度浮肿；腹部有移动性浊音，心尖有轻度收缩期杂音。 化验：血，Hb6g，RBC214万mm3，总蛋白4.15g,AG =l:3，NPN 150mg，CO2结合力33.6容积，GPT250单位，Ca+ 6.7mg，K+3mEq/L，Na+130mEq/L，C1- 100mEqL。尿：量17001800ml天，蛋白+，颗粒管型+，WBC+，比重1.010。讨论题；1.病人所患何病?病因是什么?2多尿、等渗尿、尿质与量变化的发生机理。3，高血压、浮肿的发生机理。4酸中毒，血钾低、血钙低的发生机理。5贫血的发生机理6呕吐、腹泻、嘈睡，抽搐的发生机理。病例十四马XX，男，22岁，工人，1973年9月27日人院患者于下午劳动时，不慎左大腿根部受伤，出血不止来院急诊。神志不清面色苍白，血压测不到，心音微弱，肺及腹部无异常体征，左大腿根部贯通创口5X5cm出血不止 住院处理与经过：加压输血8000m1，输液，血管神经肌群吻合，西地儿，氢化考地松及异丙基肾上腺素，抗菌素。 289：BPll080mm，P120130次分，尿少，用甘露醇，利尿合剂，硫酸镁，NaHCO3，葡萄糖酸钙，葡萄糖加胰岛素以后一周仍少尿或无尿，血NPN，酸中毒日趋严重610：病人软弱苍白，BP 12080mm，P128分，血NPN 168mg，CO2CP40.3 Vol,血清K+6.2mmol/L，尿比重1010，尿蛋白+，经人工肾透析治疗7小时后，血NPN 79mg，CO2CP 38.1v01，血K+4.7mmol/L，Na+140mmolL，C1-100mmol儿，尿仍少1210：人工肾透析5小时，尿增多 1310：尿量1800ml24h 1910；尿3000m124h， 比重1.012，血NPN 95mg，CO2CP 47 vol，血钾3.3mmolL，Na+150mmolL，C1-114mmolL11月：尿量及血压化指标接近正常 讨论题；1病人患何病?根据?原因?2.BP恢复正常，为何仍持续少尿无尿?3本病人内环境紊乱的表现?少尿期这内环境变化发生机制如何? 4少尿期后为何出现多尿?尿多为何NPN能高，酸中毒仍存在?电