液体治疗共识2007.doc

麻醉手术期间液体治疗专家共识 （2007）中华医学会麻醉学分会吴新民 于布为 薛张纲 徐建国 岳云 叶铁虎 王俊科 黄文起（执笔）一、概述液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经 50 多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A 级 ）注 采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na + /K +ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件 2），并随年龄增加有一定变化（见附件 3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以 K+ 为主，细胞外液以 Na +为主，Na+ 是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15分布于动脉系统，85分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+ 和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA (P MV -P T )-（COP MV -COPT )，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4 倍；A 为毛细血管表面积；P MV 代表毛细血管静水压；P T为组织静水压； 为血浆蛋白反应系数，当 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COP MV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E 级）三、监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1、无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；（2）无创血压（NIBP）血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h)以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超声心动图超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的程度。推荐意见 3：麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降 5 mmHg，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表现之一；（4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心 EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；（5）FloTracFloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。推荐意见4：大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化 重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）3、相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对HCO3- 的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜 CO （pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。推荐意见 5：重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质,酸碱平衡,血糖变化和血乳酸水平（B 级）（2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些组织血管床的摄氧率。调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。推荐意见6：大手术应常规测定Hb 和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）（3）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括1. 每日正常生理需要量；2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；3. 麻醉手术期间的液体再分布；4. 麻醉导致的血管扩张；5. 术中失血失液量。应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）（二） 术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见表1。表1 人体每日生理需要量体 重输入速度ml/(kgh第一个10kg4第二个10kg2以后每个10kg12、术前累计缺失量患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8 小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（410+210+150）ml/h8 h880ml，由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液，包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并根据监测结果调节Na+ 、K+ 、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3-的含量。推荐意见 8：麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）3、麻醉手术期间的液体再分布：麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，均须正确评估和对症处理。推荐意见9：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E 级）4、麻醉导致的血管扩张目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。推荐意见10：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）5、术中失血量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。（1）红细胞丢失及其处理红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实，手术患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA-级），应维持Hb 100g/L（100-120g/L）。当患者的Hb70g/L（或Hct 100-120g/L（Hct0.30）（C级）（2）凝血因子、血小板的丢失及处理术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，必要时补充一定凝血成分，以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能，但国人尚无这方面的研究资料，还需根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：凝血因子缺乏的补充治疗；华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200-250ml）FFP可使成人增加约 2%3%的凝血因子，即如患者使用 1015ml/kg 的 FFP，就可以维持 30%的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP 也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例，0纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP 需加温至37 C后再输注。血小板明显缺少（ 50109 /L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血（5,000ml）补充FFP 后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.510109 /L。冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位 FFP 可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO 配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。推荐意见12：各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注冷沉淀或相应的凝血因子（D级）推荐意见13：术中血小板浓度低于50 109 /L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）（3）血容量补充术中失血导致血容量减少，需要输注血液制品和晶体液和（或）胶体液，补充血容量不足。部分失血患者可不需要给予血制品，依靠晶体液和（或）人工胶体液维持血容量。推荐意见14：术中失血采用血制品 晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；胶体液的溶质为1100nm，光束通过时可出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布：5%葡萄糖液经静脉输入后仅有 1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。（1）电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5 可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为 255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L）。高张氯化钠溶液的Na +浓度在2501200mmol范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分,可减轻水肿的形成，兴奋Na +敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。（2）胶体溶液胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足的患者；麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。 明胶由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期23 小时。国内常用4%明胶，分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施 ）和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海脉素 ）两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。 右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐 40 和右旋糖酐 70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐 40 可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20 ml/（kgd）则可能延长凝血时间。 羟乙基淀粉是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6 比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉（70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca2+，维持正常的凝血机制。推荐意见17：大量输血治疗期间要维持必要的血容量血红蛋白和凝血因子（D级）5、麻醉手术期间的血液稀释：Hct 0.450.30 时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct 0.30 达到最高。预计失血多的手术患者，根据患者术前Hct 水平（0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室温下保存，同时补充等容量的胶体液，使Hct 降至0.30，待出血操作完成后，将所采集的患者血液再回输给患者，以减少异体血液的输注。6、术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常。推荐意见18：满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要（D级）附件 1 推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低 小样本、随机研究、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见 附件 2 成人的体液组成（成年男性 70kg 为例） 占身体重量(%) 体液容量(L) 总体液量TBW 60 42 细胞内液ICF 40 28 细胞外液 ECF 20 14 组织间液 IFV 16 11 血浆溶液 PV 4 3 附件 3 不同年龄人体的体液组成 足月儿(%) 6月婴儿(%) 2 14岁(%) 总体液量TBW 80 80 70 细胞内液ICF 35 40 40 细胞外液ECF 45 40 30 组织间液 IFV 34.5 25 血浆 PV 5.5 5 全血容量 Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)附件 4 外周静脉留置针的最大流量 （ml/min）20G 留置针 50 6018G 留置针 98 10016G 留置针 200 21014G 留置针 340 360编者按 2007年12月1-2日,“2007费森尤斯麻醉高峰论坛”在云南丽江大港国际饭店召开。全国200名临床麻醉学专家参加了本次会议。北京大学第一医院吴新民教授在会上致辞,同时向与会专家介绍了即将颁布的我国第一部术中液体治疗专家共识的制订目的与相关思考,并就此与参会专家展开热烈讨论,这无疑成为本次会议的最大亮点。此外,专家们还介绍了液体治疗在各类手术麻醉应用中的最新进展。现将会议重点内容综述如下。 中国第一部术中液体治疗专家共识制订目的与思考 1. 术中液体治疗专家共识制订目的 本次会议上最具划时代意义的事件,是与会专家介绍了制订我国第一部术中液体治疗专家共识(简称共识)的目的和思路。该共识的即将出台标志着麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶。专家指出,目前液体治疗在外科麻醉领域应用广泛,然而对于如何正确进行液体治疗至今尚未达成共识,因此非常有必要制订一部符合我国国情、便于临床借鉴和应用的参考性文件,以期指导麻醉科医师给予患者正确、合理的液体治疗。此次麻醉高峰论坛恰好为临床医师提供了一个广阔的交流平台,并很好地促进了该共识的完善与尽快出台。 2. 有关术中液体治疗专家共识的思考 液体治疗的目标是维持患者术中血容量正常和血流动力学稳定,保证足够的胶体渗透压,同时还应确保微循环改善,以维持有效稳定的组织灌注和细胞氧合,从而保证患者安全渡过手术期。医生在给予患者术中液体治疗前首先应明确丢失的是哪部分液体,然后根据不同疾病特点和不同人群(老年、儿童、妊娠妇女等),选择合适的液体进行个体化补液治疗。 目前临床上可以用来进行术中静脉内液体治疗的制品主要分为晶体液和胶体液两种。晶体液补充容量效果快,但往往在输注后出现明显的血液稀释和胶体渗透压下降现象,进而造成水肿和漏出液形成。而胶体液可以减轻心、肺、脑等重要脏器水肿,在血液循环中滞留时间也更长,因此更适用于术中的持续液体治疗。与其他胶体液相比,新一代中分子量羟乙基淀粉130/0.4(万汶)作为一种理想的胶体液,能够在血管内停留适当的时间,从而更好地改善血流动力学,可有效改善微循环和脏器灌注,提高组织氧合。万汶的分子量为13万道尔顿,因此可防堵毛细血管渗漏,在毛细血管漏综合征(CLS)状态下减轻因输液造成的进一步渗漏。此外万汶可抑制炎症反应,对血流动力学、凝血和肾功能影响小,安全性良好。 与会专家认为,该共识应该适用于大多数人群,不能期望仅通过一部共识就解决所有的临床问题,具体问题应具体对待,而且要在临床实践中不断加以完善。该共识即将于2008年初颁布,期待这部凝聚国内麻醉领域专家智慧结晶的共识能够简便、实用地指导医师临床应用。 液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展 液体治疗广泛用于外科麻醉,以下就其在某些手术中的应用进展情况做一简要介绍。 1. 液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用 武汉协和医院姚尚龙教授指出,剖宫产主要采用硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉(腰麻)和腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA),少用全身麻醉。母体低血压是腰麻最常见的并发症,对于母亲来说,可造成意识丧失、恶心呕吐、呼吸暂停和心脏骤停;对于婴儿来说,可引起缺氧、致死性酸中毒甚至神经损害。因此在围术期应给予产妇合理的体液管理。目前主要防治母体低血压的方法包括改变母体体位、使用血管活性药物及补液。但血管活性药物可减少胎盘氧供,从而给胎儿带来不利影响,因此应避免使用。 理想的补液要求:尽可能小量,尽可能避免水肿,尽可能快速恢复血容量和改善微循环灌注,以及尽可能保证组织氧合。2006年的一项回顾性分析结果显示,对于预防腰麻剖宫产术中低血压的发生,胶体液比晶体液更有效(RR:0.68, 95%CI:0.520.89)。2007年Ko JS的研究结果显示,无论在接受腰麻还是CSEA的产妇中,胶体液(万汶)较晶体液可更有效地预防术中低血压和术后恶心、呕吐。中分子量羟乙基淀粉(HES)130/0.4(万汶)可安全有效用于剖宫产手术,有效减少母体低血压的发生,其优点包括:过敏反应少、无宫缩作用、对凝血功能无影响、无疾病传播及可用于02岁的婴幼儿。 既往的研究已明确表明,术前输入胶体液可有效改善母体低血压。近期越来越多的研究表明,相对而言,监测宫内血流(UBF)可更准确地描述预扩容作用。使用晶体液虽然可短暂维持母体血压正常,但此时子宫胎盘的血流量已经下降,并开始影响到胎儿。对胎儿Apgar评分影响的荟萃分析表明,胶体液对胎儿Apgar评分和改善酸中毒有益。而血管活性药物对胎儿Apgar评分不仅无益,还可能导致缺氧。相比晶体液和血管活性药物,胶体液(如HES,不通过胎盘,对胎儿安全)对胎儿有更积极的影响。 母体低血压在麻醉并发症中最常见,但可通过输注胶体液来有效防治,且对胎儿有益。目前产科遵循快速、单剂和稳定三原则对产妇进行扩容治疗:静脉输注胶体液万汶,强调在产妇进入手术室后即刻打开静脉通道,迅速输注500 ml万汶,以便快速稳定血压,使产妇和胎儿同时获益。 2. 万汶对肾脏和凝血功能无明显影响 上海交通大学医学院附属仁济医院王祥瑞教授在报告中指出,不同HES分子量、取代级、取代方式(C2/C6)和浓度对扩容效果、肾脏和凝血功能有不同影响。老年或肾脏及凝血功能有障碍的患者可能受上