高血压防治基层实用规范

高血压防治基层实用规范,基层医生高血压检出、评估、治疗及预防综合规范研究课题组,落实“指南”，架起“指南”与基层之间的桥梁 从基层角度出发，强调具体，强调实用 体现方便基层使用的原则 切合基层不同实际，并有发展观点的规范,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,高血压的流行趋势和防治现状,建国以来三次全国高血压抽样调查表明: 我国高血压患病率每十年上升约25% 目前全国患者估计人数已超1亿,高血压防治基层实用规范,高血压的流行趋势和防治现状,高血压防治基层实用规范,* 据1991年全国高血压抽样调查资料,高血压发病的危险因素,原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。高血压发病的危险因素分为： 可改变的和不可改变的两类。,高血压防治基层实用规范,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压防治基层实用规范,高血压的危害,高血压防治基层实用规范,高血压的防治目标,基 本 目 标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率 追 加 目 标 控制高血压的同时，减少心血管病的其他危险因素 根 本 目 标 尽快控制不断上升的高血压患病 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率 提高患者生活质量,高血压防治基层实用规范,防治高血压最根本的途径是依靠广大基层医务人员，开展社区防治，在积极治疗高血压患者的同时大力开展一级预防，走“防治结合、预防为主”的道路。,高血压防治基层实用规范,高血压患者的检出,未服抗高血压药物的情况下，经过至少3 次不同日血压测量，均达到 收缩压140 mmHg 和（或） 舒张压90 mmHg 方可诊断为高血压患者。,高血压防治基层实用规范,高血压患者的临床评估,一旦确诊为高血压患者，必须首先进行临床评估，因为并不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，按照危险分层决定治疗方案的思想是高血压治疗的最新观点和核心思想之一。高血压的临床评估就是要为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等，采集资料，并做出决定。,高血压防治基层实用规范,高血压的临床评估具体如何进行？,高血压患者的临床评估流程,共分六步： 1. 临床评估资料采集2. 排除继发性高血压3. 明确患者血压水平分级4. 明确有无其他心血管病危险因素5. 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6. 确定危险分层及相应的处理原则,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容,病史询问体格检查实验室检查,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（一）,病 史 询 问 项 目 初 级 中 级 高 级一般 年龄、性别 发现高血压的时间和既往血压水平 情况 是否接受过抗高血压治疗及其疗效 既往抗高血压治疗副作用 家族 高血压 史 早发冠心病和脑卒中 糖尿病 个人 有无冠心病、脑卒中 史 有无糖尿病、血脂异常、肾脏疾病、 心力衰竭、TIA、外周血管病 有无痛风、哮喘和慢性阻塞性肺病、 性功能异常等,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（二）,病 史 询 问 项 目 初 级 中 级 高 级 生活嗜盐、饮酒、吸烟情况 方式豆制品摄入情况、工作类型体力活动 及体重增加情况奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况 用药有无应用可能使血压升高或者 史 干扰抗高血压疗效的药物 社会心如有无压抑、心理抑郁等 理因素,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（一）,体 格 检 查 项 目 初 级 中 级 高 级血压 上臂血压 双臂血压 肥胖 目测法 体重指数 腰围 心脏心率、心律 心音、杂音、附加音、心脏大小 眼底有无高血压视网膜病变 ,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（二）,体 格 检 查 项 目 初 级 中 级 高 级 外周颈部、腹部血管杂音 以及外周动脉（如双侧肱动脉、 血管 桡动脉、股动脉、腘动脉及足 背动脉）的搏动情况 肺脏有无干、湿啰音 腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块 神经有无神经系统损害 系统,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容,实 验 室 检 查 项 目 初 级 中 级 高 级常规血常规、尿常规 生化胆固醇、血糖、尿素氮 检查血钾、钠、肌酐、低密度 脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、 甘油三酯、尿酸、肝功等辅助心电图 检查超声心动图 ,高血压防治基层实用规范,成人原发性高血压血压水平分级（18岁）,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 和80 正常血压 130 和85 正常高值 130-139 或85-89 高血压 1级高血压 140-159 或90-99 2级高血压 160-179 或100-109 3级高血压 180 或110 单纯收缩期高血压 140 和90,高血压防治基层实用规范,明确有无其他心血管病危险因素,包括： 1.年龄：男性55岁，女性65岁 2.男性 3.吸烟 4.总胆固醇5.72 mmol/L(220mg/dL) 5.超重 (BMI24 kg/m2) 或肥胖 (BMI28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁） 须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素 有所不同。,高血压防治基层实用规范,明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病（一）,靶器官损害包括 ： 1.左心室肥厚 2.蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 3.视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄,高血压防治基层实用规范,明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病（二）,并存的相关疾病包括：脑血管疾病心脏疾病糖尿病4. 肾脏疾病5. 重度高血压性视网膜病变,高血压防治基层实用规范,高血压危险分层方案及处理原则（一）,血 压（mmHg）其他CVD *危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 无其他CVD危险因素 非药物 6-12个月 同 时 开 始II 1-2个CVD危险因素 非药物 3-6个月 非 药 物 治 疗III 3个CVD危险因素 和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊 或靶器官损害 IV 并存相关疾病*CVD: 心血管病,高血压防治基层实用规范,高血压治疗的总体原则,无论低危、中危还是高危病人，都应立即采取非药物治疗措施。根据危险程度决定治疗措施。定期随访：要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促，可加强干预的效果。终身治疗。,高血压防治基层实用规范,高血压治疗的总体目标,无特殊合并症的高血压患者通常应将血压 降至140/90mmHg以下。减少靶器官损害，提高生活质量。预防心血管事件的发生。,高血压防治基层实用规范,非药物治疗的原则,l非药物治疗是高血压的基础治疗，应终身进行。 除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物 治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。l要与患者的日常工作和生活条件相结合，要具体化、 个体化。l全面干预，逐步落实。针对患者存在的各种不合理 生活方式进行全方位干预。l持之以恒，习惯使然。,高血压防治基层实用规范,非药物治疗的具体内容,合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理,高血压防治基层实用规范,非药物治疗简表（一） 项 目 初 级 中 级 高 级合 限盐 限酒 理 多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品 膳 常吃水果，每天1袋牛奶、12两瘦肉， 食 每周吃鱼12次，少吃动物内脏，主食 多样不过量 控 监测体重变化 制 减少食量（总热量），少吃肥肉、 体 含油酯高的食品和零食 重 规律运动 制定个体化饮食和运动方案 ,高血压防治基层实用规范,非药物治疗简表（二） 项 目 初 级 中 级 高 级体 增加日常活动量（多步行、 育爬楼梯、骑车） 锻 避免久坐（如看电视）炼 指导患者规律运动（每周3-5天， 每天不少于30分钟） 帮助患者选择适宜的运动方式和 运动强度（监测心率）戒 劝说患者，使之产生戒烟愿望 帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供 烟必要的专业支持 提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸 ,高血压防治基层实用规范,非药物治疗简表（三） 项 目 初 级 中 级 高 级平 提醒患者少生气，多交流， 保持心态平和衡 根据患者性格特征，提出 恰当的建议和措施心 运用压力管理技能，了解 造成心理压力的原因，理有针对性地进行心理调适,高血压防治基层实用规范,高血压药物治疗的原则（一）,小剂量开始：任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。合理联合：合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常宜加用小剂量的二种或两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。,高血压防治基层实用规范,高血压药物治疗的原则(二）,避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物，但如果患者耐受性差，或用药4-6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。个体化治疗: 兼顾并存的相关疾病及其他危险因素。,高血压防治基层实用规范,降压药物的种类,主要有六大类：1. 利尿剂 2. 受体阻滞剂 3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 4. 钙拮抗剂（CCB） 5. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 6. 受体阻滞剂 还有一些复方制剂,高血压防治基层实用规范,各类降压药选择参考（一）,药 物 种 类适 应 人 群 禁 忌 症 慎 用*心力衰竭 痛风 糖尿病利尿剂老年患者 血脂异常收缩期高血压 性功能活跃的年轻男性 妊娠受体阻滞剂心绞痛哮喘及慢性高甘油三脂血症心肌梗死后 阻塞性肺病 胰岛素依赖性糖尿病快速心律失常周围血管病运动员及体力劳动者妊娠心脏传导阻滞心动过缓（心率3mg/dL）钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病（维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压 禁用或慎用）糖耐量低减受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量低减*小剂量利尿剂是安全的,高血压防治基层实用规范,降血压药物的治疗步骤非复方制剂（一）,第一步 单药应用（选择下列之一）利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACEI、阻滞剂、ARB,第二步 二联用药，小剂量开始，逐步达到有效剂量，提倡小剂量联合,高血压防治基层实用规范,降血压药物的治疗步骤非复方制剂（二）,高血压防治基层实用规范,降血压药物的治疗步骤非复方制剂（三）,第三步 多联用药选择一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量,高血压防治基层实用规范,降血压药物的治疗步骤复方制剂（一）,第一步 初始剂量应用（单药）,第二步 加倍剂量应用（单药）,高血压防治基层实用规范,特殊人群的高血压治疗方案,特殊人群是指：老年高血压糖尿病冠心病脑血管病肾脏损害妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,特殊人群的高血压治疗方案（一）,老年高血压老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。,高血压防治基层实用规范,特殊人群的高血压治疗方案（二）,糖尿病糖尿病患者常合并血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病，选择降压药时应兼顾或至少不加重这些异常。血压水平应控制在130/80mmHg以下。如伴糖尿病肾病血压水平应控制在125/75mmHg以下。,高血压防治基层实用规范,特殊人群的高血压治疗方案（三）,冠心病 高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。它们均与高血压有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进行降压治疗。,高血压防治基层实用规范,特殊人群的高血压治疗方案（四）,脑血管病对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗有长期益处。血压水平应控制在140/90mmHg以下。,高血压防治基层实用规范,高血压患者的随访与管理,监测血压、其它心血管病危险因素及并存的相关疾病的变化。评估治疗反应，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下。促进患者坚持降压治疗。延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（一）,血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者项 目 初 级 中 级 高 级 检测血压：每3个月至少一次 非药物治疗和健康教育 药物治疗：6-12个月后 SBP/DBP150/95时开始使用 了解患者自觉症状 测量BMI：每6个月一次 检测血脂：每2-3年一次 总胆固醇 血脂谱,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（二）,血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者项 目 初 级 中 级 高 级检测空腹血糖：每2-3年一次 检测血尿常规：每2-3年一次 心电图检查：每2-3年一次 检测肾功能：每2-3年一次 眼底检查：每2-3年一次 建立健康档案 ,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（三）,血压水平为1级，合并1-2个其他心血管病危险因素的患者 项 目 初 级 中 级 高 级 检测血压：每1个月至少一次 非药物治疗和健康教育： 作为主要治疗手段 药物治疗：3-6个月后 SBP/DBP150/95时开始使用 了解患者自觉症状 测量BMI：每3个月一次 ,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（四）,血压水平为1级，合并1-2个其他心血管病危险因素的患者 项 目 初 级 中 级 高 级 检测血脂：每年一次 总胆固醇 血脂谱 检测空腹血糖：每年一次 建立健康档案 检测血尿常规：每年一次 心电图检查：每年一次 检测肾功能：每年一次 眼底检查：每2年一次 超声心动图检查：每2年一次 ,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（五）,血压水平为2级以上，合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者 项 目 初 级 中 级 高 级检测血压：每1个月至少一次 非药物治疗和健康教育 药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段， 根据情况调整强度与力度建立健康档案 测量BMI：每3个月一次 危险因 检测血脂：每年一次 * 素监测 检测空腹血糖：每年一次 * * 检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照血脂异常防治建议处理* 检测空腹血糖：无空腹血糖异常者每年一次，已存在血糖异常者参照糖尿病防治建议处理,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（六）,血压水平为2级以上，合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者 项 目 初 级 中 级 高 级发现靶器官了解患者自觉症状 损害与并存心电图检查 相关疾病检测血尿常规 （视病情决检测肾功能 定检测频度） 眼底检查 及时转诊超声心动图检查 ,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（七）,由上级医院转入的患者 项 目 初 级 中 级 高 级检测血压：每个月至少一次 非药物治疗和健康教育：强化和监督 药物治疗：执行上级医院的治疗方案 建立健康档案 测量BMI：每3个月一次 危险因素检测血脂 * 监 测检测空腹血糖 * * 检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照血脂异常防治建议处理* 检测空腹血糖：无空腹血糖异常者每年一次，已存在血糖异常者参照糖尿病防治建议处理,高血压防治基层实用规范,高血压患者随访步骤与内容（八）,由上级医院转入的患者 项 目 初 级 中 级 高 级发现靶器官了解患者自觉症状 损害与并存心电图检查 相关疾病检测血尿常规 （视病情决检测肾功能 定检测频度） 眼底检查 及时转诊超声心动图检查 ,高血压防治基层实用规范,高血压的双向转诊,转诊原则l 确保病人的安全和有效治疗。l 尽量减轻患者经济负担。l 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的 优势和协同作用。,高血压防治基层实用规范,由基层医院向上级医院转诊（一）,对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向 上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害（参见第10页）l患者年轻且血压水平在3级以上。l 妊娠和哺乳期妇女。l 发作性血压升高，伴有心率快、多汗怕热等情况。l 检查颈部及腹部有血管杂音、外周血管如双侧肱动脉、 桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异 常情况。,高血压防治基层实用规范,由基层医院向上级医院转诊（二）,对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向 上级医院转诊l 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。l 血钾偏低，补钾后效果不明显者。l 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。l 其它难以处理的情况。,高血压防治基层实用规范,由基层医院向上级医院转诊（三）,对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊l 规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。l 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。l 血压波动很大，临床处理困难者。l 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。l 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。,高血压防治基层实用规范,由上级医院向基层医院转诊,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： l 诊断明确 l 治疗方案确定 l 血压及伴随临床情况已控制稳定,高血压防治基层实用规范,高血压的一级预防,方法：一般人群预防高危人群预防,高血压防治基层实用规范,检出高危对象,高危对象：血压在正常高限和/或具有一项或多项危险因素的对象称为高危对象。与一般人相比，他们发生高血压的机会要高得多。高危对象包括： 1SBP介于130-139mmHg之间和/或DBP介于 85-89mmHg之间 2有高血压家族史 3BMI24Kg/m2 4经常超量饮酒 5缺乏体力活动,高血压防治基层实用规范,积极干预危险因素,对可改变的危险因素进行干预，可有效阻止或延缓高危对象转变为高血压患者。对具有不可改变的危险因素的高危对象应加强对可改变因素的干预。,高血压防治基层实用规范,积极干预危险因素,定期测量血压，一年一次。进行健康教育。进行非药物和药物干预。,高血压防治基层实用规范,非药物和药物干预,对于高危对象存在的具体危险因素，通常采用非药物手段加以干预，具体疗法和措施与针对高血压患者所采取的非药物治疗相同*。对某项危险因素已严重影响干预对象健康或通过上述手段难以控制者，可考虑采用药物干预。如体重指数28 kg/m2者可在控制饮食与增加运动的基础上采用适宜的减重药物；吸烟者戒断症状严重，难以坚持者可通过药物辅助干预。 *（参见第11页）,高血压防治基层实用规范,一级预防措施的实施目标,l限盐（6克/天）l 控制或降低体重至BMI24 kg/m2l 限酒（每日饮白酒量不超过1两）l戒烟l规律运动l平衡膳食l心理平衡,高血压防治基层实用规范,高血压的健康教育（一）,目的及意义 高血压的健康教育就是通过高血压相关知识宣教促使人们自觉地采纳有益于预防和控制高血压的行为和生活方式，消除或减轻高血压的危险因素，预防新发高血压；对于已经患高血压的患者，可以提高患者对医生的信任感和依从性，从而收到良好的治疗效果；还可以实现对患者和高危对象的心理保健和行为治疗，提高生活质量。因此，健康教育在高血压的预防、治疗的各阶段均发挥着重要的作用。,高血压防治基层实用规范,高血压的健康教育（二）,方法和步骤1. 了解受教育对象的危险因素特点及导致 其不健康行为的原因。2. 针对其存在的并发症情况和自身具备的 客观条件制定具体可行的健康教育方案。,高血压防治基层实用规范,开展健康教育过程中应尽量与患者,建立良好的医患关系，赢得患者信任。,高血压防治基层实用规范,健康教育的形式,门诊教育 l口头教育 对前来