XX医院病例讨论制度.doc

XX医院病例讨论制度 XX医院病例讨论制度 (一)临床病例（临床病理）讨论制度1.医院应选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 有条件的医院与病理科联合举行时，称临床病理讨论会。 3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4.开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，病历由住院医师报告。 会议结束时由主持人作总结。 5.临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 (二)出院病例讨论制度1.医院应定期每月一次举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2.出院病例讨论会可以分科举行，由主任或主任副主任医师主持；或分病室组举行，由主任副主任医师或主治医师主持，经管的住院医师和实习医师参加。 3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 （1）记录内容有无错误或遗漏。 （2）是否按规律顺序排列。 （3）确定出院诊断和治疗结果。 （4）是否存在问题，取得那些经验教训。 (三)疑难病例讨论制度1.疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2.遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。 必要时，组织有关专家进行讨论。 3.遇住院疑难病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。 5.疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6.科内疑难病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。 病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7.疑难病例讨论应有记录，记录包括时间、地点、参加人员、主持人、内容、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容后另附页抄写，经主治医师或副主任医师以上签字后，归入病历。 8.院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。 (四)术前病例讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。 通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。 同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 1.术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 必要时可邀请麻醉科、影像科等其它科室的有关人员参加。 特殊病例手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。 术前讨论分医疗组内术前讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。 (1)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的 一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。 (2)全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。 病例选择三级以上手术必须经全科讨论； 一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；属于本科室开展的新手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；确定需要外请专家的手术；属于本科室少见病种或罕见病种的手术；有教学、科研意义的手术；部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。 (3)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务科主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 2.术前讨论完成的时限 (1)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。 (2)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。 3.术前讨论程序 (1)组内术前讨论经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到讨论当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。 经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。 主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 医疗组长总结归纳，确定完整的手术方案。 主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 (2)全科术前讨论参加人员科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加。 经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以用外语汇报。 主治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。 讨论意见由主治医师记录和，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。 其他医师发表意见。 主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 主治医师将讨论内容好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。 同时，将科内讨论情况简要记录于术前讨论记录本中。 经科内术前讨论后，科主任在“术前小结”签字。 科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的医师主持并签字。 夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。 (3)院内术前讨论多科室术前讨论是院内会诊的一种形式，主治科室提前3天向医务科递交书面的院内会诊申请单，医务科通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。 参加人员提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。 提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。 经治医师汇报病例，主治医师补充，提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。 参与人员应基本取得一致意见。 主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。 同时，将术前讨论情况简要记录于术前讨论记录本中。 急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务科予以协调。 4.患者病情交代问题 (1)手术前讨论结束之后，应由需本院主管医师负责向家属交代病情。 (2)交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。 (3)如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。 (4)术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。 (五)死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。 1.凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在6小时内及时讨论。 尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 2.死亡病例讨论由科室主任（负责人）主持，参加人员由科主任（负责人）决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科协调，请院内其他科室专业医师参加。 对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 3.死亡病历讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等。 与会人员认真分析讨论，并结合国内外对本病的最新进展，充分发表意见，总结诊治、抢救经验，吸取教训，最后由主持者归纳小结。 4.死亡讨论内容包括诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。 5.为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。 6.死亡讨论制度 (1)讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 (2)死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 (3)讨论情况应按时用病