危重患者的病情观察和护理

危重患者的病情观察和护理,曲靖市第一人民医院 阳桃仙 2012年3月16日,病情观察的意义及对护士的要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力,要做到五勤,勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录,什么是危重病？,发病急病情危重预后难预料,一、危重症患者的病情观察,观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器,1、一般情况,发育与体形饮食与营养面容与表情 常见的典型面容,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,1、一般情况,皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味,2.生命体征,T:体温低于35或是高于40 ，提示病情严重P：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现Bp：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续95mmHg,则考虑为高血压； 血压时高时低,3.意识,意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,格拉斯评分法(GCS),GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数GCS评分越高提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好,GCS评分表,4.瞳孔,正常的瞳孔： 2mm4mm异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm 单侧缩小 不等大 1mm针尖样 形状及对光反射,5.尿量：正常30ml/h,如果25ml/h为少尿， 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心静脉压中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，继续输液。,注意事项：为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量；机械通气的病人应脱机十秒再读数值；每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量；若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静1015min后再行测量测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化,CVP临床意义,8、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应9、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,二、危重病人的管道护理,1.中心静脉导管的护理,穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管导管使用过程中，保持系统密闭,2.人工气道患者的管理,（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 常见为口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点：准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；适时吸痰，保持管道通畅；经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角观察症状和体征变化，及时发现并发症 气管切开的护理要点：妥善固定导管，防止意外拔管适时吸痰，保持气道通畅每天更换固定带，每4 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物观察患者症状和体征变化,机械通气病人湿化效果判断：湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,气道内吸痰的方法和监测措施吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰使用不超过120mmHg的负压进行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，Spo2或Sao2上升,3.其他管道的护理,向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合结合X射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、鼻胃管，中心静脉导管等各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状及量，统计24h的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好应急处理准备,四、危重患者的保护性安全护理,向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚,五、危重患者的皮肤护理,对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮风险，认真填写Braden评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字判断压疮发生的危险性：轻度危险：1516分（年龄70岁者分值提升至1518分为轻度危险；中度危险：1314分；高度危险：12分首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌再次评估：评估结果1316分每周2次评分；ICU患者和评分结果12分者需要每日评估记录病情变化时要随时评估,轻度危险：（1516分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次中度危险：（1314分）Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分2次高度危险：（12分）Q12h翻身一次， ，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用压床（伤口）护理单，正确评估伤口及记录护理措施和效果,六、ICU的医院感染管理,1.预防ICU院内感染：ICU常见的院内感染：呼吸机相关性肺炎（VAP）、尿路感染（UTI)、中心静脉导管相关性感染(CVC)、手术切口感染（SSI）ICU常见的院内感染病菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)、耐氮二烯五环类念珠菌属及革兰阴性菌手卫生：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒标准预防：把所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物等均视为有传染性，进行隔离预防。具备足够的洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少2床一套以下情况必须洗手：摘出手套后；诊查患者前后；接触病人体液或分泌物及污染器具后，有耐药菌或可能污染环境或传染其他患者时；进行介入性操作前后；病房内有明显的手卫生标识，提高医护人员手卫生的依从性,2.预防呼吸机相关性肺炎的措施：提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头3045，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机Bid给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器处以开启状态，温度适宜呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水流向病人气道,3.尿路感染的预防加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，