专访仇雨临：统筹整合城乡居民医疗保障制度很有必要

中国社会保障网：中央明确提出，未来五年要健全覆盖城乡居民的社会保障体系。就医疗保障而言，您认为实现城乡统筹这一目标的最大难点是什么？解决这些难点问题应遵循什么样的原则？仇雨临：目前我国已经建立了“三险一助”的医疗保障制度体系，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险以及城乡医疗救助制度，从制度上实现了“全民医保”。到2010年底，共有12.55亿人口参加了医疗保险制度，占中国总人口的90%以上，基本实现了人人享有基本医疗保障的目标。尽管覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架和体系已经基本形成，医疗保障制度覆盖面不断扩大，老百姓从制度中享受到越来越多的福利和实惠，但制度的发展还存在不少问题，同时面临众多挑战。其中一个突出问题就是城乡医疗保障制度是三维分割运行的体制，依据户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业部门标准 （公职人员与普通劳动者）等确立，由此导致一系列的问题，表现在：城乡二元医疗保障体制所造成的制度公平缺失（如医疗保障参保、筹资、待遇各项社会保障权的不同等待遇）与效率损失（如行政管理成本的增加、保险基金安全性的降低、重复参保和漏保造成的制度缺陷等），以及由此对社会经济发展的阻碍作用（如限制了劳动力的自由流动、削弱了参保人员的就医选择权等）。有鉴于此，有必要对城乡居民医疗保障制度进行统筹整合。统筹城乡居民医疗保障制度是合理配置城乡医疗资源、提高城乡医疗卫生服务水平的现实需要，有利于缩小城乡差距，促进城乡经济社会均衡发展，有利于保障基本人权，促进社会公平，改善民生。实现城乡统筹目标的难点就是目前城乡分割的医疗保险制度面临的问题和困难，具体表现在：第一、制度在基金分割上主要表现为区县统筹，风险分摊范围有限；第二，城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现城乡人口流动和社会融合，又不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行的效率；第三，城乡医疗保障制度分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用，易引发部门利益之争，加大医保政策复杂性，容易产生重复参保、漏保现象。根据中国人民大学课题组2009年对太仓、成都、东莞和西安4个地区的调研，我们发现实现统筹城乡医保的目标，要解决以下几个问题：一是统筹城乡医疗保障制度发展与当地的经济和社会发展相适应，特别是与城市化进程密切相关；二是当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障；三是城乡居民支持医保的城乡统筹是制度整合的群众基础。根据我们的调查，70.90%的被调查者表示愿意进行城镇居民医保和新农合的合并。分群体来看，80.5%的农村居民、69.4%的城镇居民、61.2%的城镇职工赞成合并；四是医疗保障经办管理的统一化和行政管理体制的统一化确保了制度的有效运行。统筹城乡医保制度的原则：一是要与当地的经济和社会发展要求与水平相适应。根据我们的调研，当地政府的理念创新与积极的财政投入，以及城乡居民收入水平较高是制度发展的重要动力与保障。目前已经实现医保城乡统筹的地区无一例外的都是政府高度重视和舍得将财政资金投入到这一民生建设工程。二是坚持公平与效率结合，权利与义务相对应。在城乡统筹医保制度过程中，一方面要致力于逐步缩小城乡居民医保待遇的差距，实现医疗保障的公平性，另一方面要坚持缴费型医疗保险模式，缴费与待遇适度挂钩，体现权利与义务对应原则。三是是制度设计和运行要量力而行、循序渐进、逐步推进。在不同发展地区，分阶段、分步骤进行制度的统筹衔接。统筹城乡医疗保障制度的实施步骤从区域发展来看，应充分考虑各地经济社会发展不平衡的现状，在当前城乡差距较大的情况下，各地的运行模式和实施步骤可以多样化、不同步。中国社会保障网：您认为医疗保险的推进与解决老百姓“看病难”、“看病贵”的问题是一种什么样的关系？如何进一步减低参保人员的个人负担？仇雨临：医疗保险制度的推进是缓解老百姓“看病贵”问题的重要途径。近些年来，国家出台了一系列政策提高城乡居民的基本医疗保障水平。在国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）中提出，“逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。”在中共中央关于制定十二五规划的建议中也提出“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，逐步提高保障标准。”根据相关数据，城乡居民政策范围内的住院医疗费用支付比例由2005年的不到30%提高到2010年的60%左右；基本医疗保障范围由住院向门诊拓展，80%左右的地区开展了居民医保门诊统筹。随着城乡医疗保障制度的推进，参保人的个人就医负担在逐步减轻，享受的医保待遇水平和范围在逐步提高和扩大。中国社会保障网：不少参保人员反映，在全国一些地方，医疗保险的结算比较繁琐，参保人员出院后等待报销的时间较长。您分析是什么原因？如何解决这些问题？仇雨临：医疗保险结算繁琐的主要原因是管理的信息化程度不高造成的，这需要提高经办机构管理的信息化水平，通过信息化技术达到：“实时结算”的要求。如原本北京市参保人持医保卡就医可以享受住院“实时结算”，自2009年开始推行“社保卡”，进一步实现了门诊“实时结算”。北京市过去医疗保障沿用多年的门诊医疗费用手工报销方式严重滞后，主要表现在：报销周期长、环节多，个人垫付负担重，经办机构超负荷工作，假单据等骗保行为威胁基金安全。市人力资源和社会保障局副巡视员张大发介绍，通过改造医院系统，将原本各自独立的医院系统和医保系统联网，使双方“握手”，最终实现持卡就医实时结算。社保卡的最大特点是“持卡就医，实时结算”，参保人只需要持卡挂号，就医，交费时出示社保卡，只交纳个人自付、自费费用即可，其他费用由社保经办机构直接与医院结算。持卡就医后，社保卡可替代各医院的就诊卡，实现参保人员就医“一卡通”，大大方便参保人就医和报销。中国社会保障网：就医疗保险参保人员而言，一般门诊和住院治疗的费用，个人都还可以接受，但就怕患大病，一旦患了大病，往往出现因病致困或因病返贫的情况，您认为如何做才能避免这种情况的发生？大额医疗保险的报销是否必须设立封顶线？如果必须设的话，标准如何设定才算合理？仇雨临：我国目前医疗保险的基本方针是广覆盖、保基本、多层次、可持续，大部分参保人的医疗费用经过医疗保险报销后个人负担可以承受。但当少数人患大病，医疗费用高昂，而统筹基金报销有封顶线设置，确实可能给参保人带来沉重的经济负担。对此，不少地区建立了补充医疗保险制度，来应对高于封顶线的医疗费用。如北京市2001年开始实施的北京市基本医疗保险规定就建立了大额医疗费用互助制度，大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金用于支付起付线以上门诊和统筹基金支付住院封顶线以上的费用。当时的政策是：职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60%，个人支付40%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。 大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人负担30%。大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付住院和门诊特殊大病最高数额为10万元。随着医疗保险制度的完善，参保人医疗保障水平逐年提高，如大额医疗互助费用资金支付的门诊起付线调整为职工为1800元，退休人员为1300元，支付比例也相应提高。北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案方案提出，拟提高基本医疗保险参保率，提高基本医疗保障水平。2010年，提高基本医疗保险年度报销限额，职工基本医疗保险由17万元提高到30万元，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险和无业居民医疗保险由7万元提高到15万元。通过补充医疗保险政策可以进一步缓解参保人看病贵问题，当然也有一些地区建立了由商业保险公司经营的补充医疗保险制度来化解高额费用问题。由政府建立的大额医疗保险制度的报销应该设立封顶线，封顶线设置可考虑相当于当地社会平均工资的6倍为宜。依据是国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）中提出的“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。”对于极个别的参保人患大病医疗费用超过补充医疗保险支付的封顶线、个人承担确有困难的，可以考虑通过其他渠道获得帮助，如医疗救助制度来解决等。中国社会保障网：您目前正在从事哪些社会保障研究领域的研究工作？进展如何？这些研究工作的意义体现在哪里？仇雨临：我从事的社会保障研究领域包括医疗保险、养老保险、社会保障国际比较等。近期的工作包括：去年底刚刚完成国家社科基金项目“统筹城乡基本医疗保障体系研究”，目前正在承担人力资源和社会保障部的“基本医疗保险关系转移接续研究”课题，同时还与西北大学翟绍果博士合作共同为中国医疗保险杂志撰写了关于医疗保险筹资问题研究论文。统筹城乡医疗保障制度研究意义在于：制度统筹发展能更好地实现城乡医疗保障的公平性，表现在逐步缩小城乡居民医疗保障待遇水平；制度统筹发展能更好地实现城乡医疗保障的效率性，包括避免重复参保现象、提高经办效率、降低基金风险、有利于参保人员在不同制度之间和城乡之间的流动等。社会保险法第32条规定“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费累计计算。”从法律的高度提出参保人享有医保关系转移接续的权利。医保关系的转移接续是关乎参保人医保权益的原则问题。劳动者在不同地区就业和生活，如果医保关系不能随之转移，即从流出地进入流入地，就可能造成医保关系的中断，从而影响在流入地的就医；另外，医保关系不能接续，会造成参保人缴费年限不够，影响其退休后享受医保制度。因此，研究医保关系