妇产科护理业务查房记录本.doc

护理业务查房记录本科 室 妇产科 护士长 李红 年 度 2018 2013年5月制定2018年1月修定护理业务查房制度护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。一、查房对象主要为新收危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危患者、特殊检查治疗患者、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等)的高危患者。二、查房目的1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量。2、更新业务知识：学习医护领域的新知识、新技能、总结经验教训，不断提高护士专业能力。三、查房要求1、护理部每月组织全院护理业务查房一次，护理部人员、相关科室护士长及查房病区全体护士参加。2、病区每月组织全科护理业务查房12次，本病区护士参加。3、查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。4、查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。5、查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。6、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内容。7、参加查房护士认真做好笔记。四、查房程序1、护理查房前由护士长选择适宜的病例。2、查房前护士长和病区护士要做好充分的准备工作，如查阅病历，了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果，目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，并根据上述情况，提出需要解决的问题。3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为查房护士进行病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理诊断、护理措施及护理评价等。5、查房过程中，护士长适时进行点评和指导。6、查房主要内容汇报完毕后，参加人员针对查房内容进行讨论，提出解决问题的建议。7、最后由护士长进行总结性发言。查房前准备主查者讲明查房目的责任护士汇报病史床边护理评估疾病宣教，健康指导，感谢患者配合根据评估所获取的信息提出现存和潜在的护理问题以及要采取的护理措施查房科室提出有关患者护理问题相关人员进行解答和讨论科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见1. 病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息，安全、舒适的前提下进行2. 护理人员自身准备3. 环境准备 光线适宜、安静4. 物品准备 血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消毒液、病例其它：根据各专科特点准备病人的床号、姓名、性别、年龄、既往史、阳性体征、实验室检查、主要诊断、临床表现、主要治疗、采取的护理措施、目前病人存在的护理问题等要求：结合病情、个案特征，体现动态护理过程1.观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等2.交谈：四史：现病史、既往史、过敏史、家族史五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况责任护士办公室病房办公室 2018 年护理业务查房计划月份查房内容查房者一月妊娠期高血压疾病的护理查房王理翠二月子宫肌瘤的护理查房郑岩三月子宫颈癌的护理查房马富丽四月妊娠期高血压的护理查房常亚五月胎膜早破的护理查房姜兴凤六月妊娠期高血压的护理查房常亚七月张雯玮八月常亚九月毛海丽2十月王晓姗十一月任欢欢十二月梁玉君 6 月份业务查房记录查房时间2018.6.2地点医办室主持人李红查房题目妊 娠 期 高 血 压 疾 病查房人常亚参加人员 患 者基本情况姓名宋雪萍床号204-8护理级别2级性别女年龄32入院时间2018.5.5诊断1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产2.疤痕子宫3.妊娠期高血压疾病可能。责任护士报告病人病 情（阳性指标）204-8床，宋雪萍，住院号309207，女，32岁，于2018.5.5入院。 ：孕8月余，不规则腹痛3小时余。 入院诊断：1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产2.疤痕子宫3.妊娠期高血压疾病可能。 检查：BP150100mmhg 双下肢水肿+ 尿蛋白+ 宫高35cm 腹围103cm 床边B超示羊水指数113mm 一横位（双顶径81cm股骨长61cm，一头位（双顶径89cm 股骨长68cm）护理诊断P1 有受伤的危险（母亲） ：与子痫发作应用硫酸镁治疗及双胎妊娠引起胎位异常、早产有关。P2有受伤的危险（胎儿）：与全身小静脉痉挛使胎盘血容量减少、胎盘功能受损和早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。P3潜在并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、产后出血等P4焦虑：与担心疾病及对母儿的影响有关P5知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知识。需 查 房解决问题向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识查房指导1、讨论及相关知识提问 定义 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一 病因：至今尚未彻底阐明。 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，积极治疗合并症，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫血液循环。3、下一步护理指导： 由于孕妇多无精神及物质的准备，对其提供关心体贴孕妇，为其提供心理支持，向孕妇讲解妊高症及早产儿相关知识。护理部对业务查房的评价 记录人 ： 7 月份业务查房记录查房时间2018.7.16地点医办室主持人李红查房题目疤痕子宫的护理查房查房人张雯玮参加人员 患 者基本情况姓名郭晓丽床号211-28护理级别2级性别女年龄33岁入院时间7月10日诊断1孕37周+6天G4P1头位2.疤痕子宫责任护士报告病人病 情（阳性指标） 28床，郭晓丽，女，33岁，因停经9月余，近预产期于7月10日入院。入院查体：T36.3，p98次/分，R20次/分BP105/66mmHg。患者平素月经规则，于2006年曾剖宫产分娩壹女,个人无烟酒嗜好，无有害及放射物接触史，无药物过敏史，无遗传病史产科检查：宫高36cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心136次/分，胎膜未破。实验室检查：红细胞4.04*1012/L，血红蛋白128g/L。B超示：宫内妊娠单活胎，头位，脐绕颈，胎盘成熟度-度。护理诊断术前；焦虑恐惧：与环境陌生、担心母婴是否安全有关。 知识缺乏：与缺乏疤痕子宫手术知识有关。术后；.潜在体液不足：与产后出血有关2.潜在感染：与手术切口、阴道流血、留置尿管有关3.疼痛：与手术切口、子宫收缩有关4.自理能力受限：与切口疼痛、静脉输液、留置尿管有关5.知识缺乏：缺乏母乳喂养与新生儿护理有关需 查 房解决问题向孕妇讲解疤痕子宫手术相关知识查房指导1定义 即子宫有大的疤痕。疤痕由剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、人工流产等造成，其中以剖宫产术居多。这种情况，子宫不易怀孕，一旦怀孕容易造成子宫破裂或者宫外孕之类。2发病机制可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，加强产妇管理，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫血液循环。3、下一步护理指导：.剖宫产后再孕需在3年以后，因为剖宫产后宫壁的刀口在端起愈合不佳，过早怀孕，由于胎儿发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术切口处，使结缔组织缺乏弹性，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命，因此再次妊娠在术后三年较为安全。护理部对业务查房的评价 记录人 ：常亚 5 月份业务查房记录查房时间2018.7.16地点医办室主持人李红查房题目胎膜早破查房人姜兴凤参加人员 患 者基本情况姓名卜晓菁床号 207-12床护理级别2级性别女年龄26入院时间诊断1孕36周+6天G2P1头位 胎膜早破责任护士报告病人病 情（阳性指标）孕40天出现恶心，呕吐等早孕反应，无过敏史，既往史，无吸烟饮酒史， 阴道不自主流液2+入院待产，大小便正常，孕期增重胎膜早破收入院。护理诊断1；临床表现。 2；检查 3；辅助检查； (1) 阴道液ph测定 (2) 阴道液涂片检查 (3) 胎儿纤维蛋白测定 (4) 胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测 (5） 羊膜腔感染检测 (6）羊膜腔感染检测羊膜镜检测 (7) B型超声检查需 查 房解决问题对母儿的影响查房指导1、讨论及相关知识提问： 胎膜早破； 是指临产前发生胎膜破裂。 未足月胎膜早破。 妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。 2、对护理质量、护理措施的评价叮嘱孕妇住院：胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧位为宜，抬高臀部，避免不必要的肛诊和阴道检查，防止脐带脱垂。2.定时观察：观察羊水的性状，胎心率，体温，脉搏，并记录，注意羊水性状，气味，查血常规。3.外阴护理：放置吸水性好的消毒会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，保持外阴部的清洁。4.遵医嘱用药：给与抗生素预防感染，破膜12小时以上者应预防性的使用抗生素，为促进肺成熟，遵医嘱给予地塞米松10mg ，静脉滴注每日2次。5.掌握终止妊娠的指标:监测胎心NST,阴道检查一缺点有无隐私脐带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩。3、下一步护理指导：6心理护理：帮助孕妇分析目前状况，讲解胎膜早破的影响，使孕妇积极参与护理，缓解孕妇的恐惧心理。护理部对业务查房的评价 记录人 ：常亚 3 月份业务查房记录查房时间2018-03-15地点医办室主持人李红查房题目子宫颈癌的护理查房查房人马富丽参加人员 患 者基本情况姓名李佳星床号208-14护理级别2性别女年龄56岁入院时间2018-3-15诊断子宫颈癌责任护士报告病人病 情（阳性指标）主因阴道流血，于同步入病房，自发病以来，无腹泻、便秘，精神不济，饭后膀胱尚可，引导接触性出血。大小便正常，体重减轻否认高血压，心脏病及糖尿病，无食物药物过敏史。妇科检查：外阴：已婚已产型，无溃疡及疤痕阴道：通畅宫颈：光滑，触血（+）子宫：前位双附件：未触及明显包块 护理诊断1与患者缺乏相关知识有关2与病人对癌症的恐惧，担心治疗和预后有关3营养失调4疼痛 与手术有关需 查 房解决问题 1向病人及家属宣教疾病相关知识。2 告知病人手术必要性及手术相关知识。查房指导1、讨论及相关知识提问1分类及分型 分类腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含黏液，宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌，肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。 2 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞。较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。2000年，FIGO修订了标准分期大体分型1颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面，触及易出血。外生型：又称增生型或菜花型，由息肉样或乳头状，隆起。继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。内生型：又称浸润期。癌组织宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。溃疡型：不论外生型还是内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。2预防子宫颈癌2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，应加强对子宫颈癌知识的了解，加强护理质量的管理。3、下一步护理指导： 定期检查:在术后两年内严密随访第一年内出院一个月后随访，以后2-3个月复查一次，出院第二年3-6个月，出院后第3-5年，每半年复查一次。第六年每年一次。 护理部对业务查房的评价 记录人 ：常亚 2 月份业务查房记录查房时间2018-02-16地点医办室主持人李红查房题目子宫肌瘤的护理查房查房人郑岩参加人员 患 者基本情况姓名陈水莲床号208-14护理级别2性别女年龄51入院时间2018-2-3诊断1子宫肌瘤2.盆腔包块性质待查责任护士报告病人病 情（阳性指标）因发现子宫肌瘤20余年，近3个月增大入院。患者20余年前在乡医院行环检时发现子宫肌瘤，未引起重视，未到医院进一步检查及用药，无腹痛，腹胀，无尿频尿急尿痛等症状，无月经改变。于去年10月份出现无明显诱因下腹胀感，腹部可触及一包块。于2018-02-03 09：26步行入院，入院后测T：36.2，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，体重62.5Kg，营养良好，神志清楚，动体位，查体合作。护理诊断1知识缺乏 与知识缺乏有关2焦虑与恐惧 与对肿瘤的恐惧和担心治疗与预后的效果有关3睡眠形态的紊乱 与环境改变及担心手术有关需 查 房解决问题 1向病人及家属宣教疾病相关知识。2 告知病人手术必要性及手术相关知识。查房指导1、讨论及相关知识提问：2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，应加强对子宫肌瘤知识的了解，加强护理质量的管理。3、下一步护理指导：护理部对业务查房的评价 记录人 ：常亚 1 月份业务查房记录查房时间2018-1-9地点医办室主持人李红查房题目妊娠期高血压疾病的护理查房查房人王理翠参加人员 患 者基本情况姓名 曹泯 床号204-12护理级别2性别女年龄21入院时间2017-12-1诊断1妊娠35+5G3p1,LOA待产，先兆早产，2妊娠期高血压疾病，瘢痕子宫责任护士报告病人病 情（阳性指标） 曹泯 204-12床，女 ，预产期2017-12-13，孕中晚期头晕胸闷，2017年12月1日来我院产检，测血压135/76mmHg,自述下腹疼痛半天，门诊拟“妊娠35+5G3p1,LOA待产，先兆早产，妊娠期高血压疾病，瘢痕子宫”收入院。体格检查：T:36.7 p：86次/分 BP：140/85mmHg R：16次/分手术外伤史：2003年行子宫下段剖宫产术护理诊断1焦虑 （与担心高血压及其对母儿的影响和先兆早产有关）2知识缺乏 缺乏疾病相关知识 3恐惧（剖宫产术前相关事项及术后的注意事项4有胎儿受伤的危险 与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致使胎儿宫内缺 氧有关需 查 房解决问题患者了解妊高症相关知识以及相关注意事项使病人情绪得到平复，降低术后大出血的可能查房指导1、讨论及相关知识提问：定义：妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12h恢复正常，尿蛋白（）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，积极治疗合并症，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫血液循环。3、下一步护理指导：1.使患者本人了解妊高征的相关知识，自觉定期作检查，及时发现异常，2.给予相应的治疗及纠正，并嘱咐按时服药，不仅有利于能够有效地预防和治疗本病，还能防止本病加重而导致严重的并发症。3.注意营养。产妇应减少脂肪和过多盐的摄入，增加蛋白质、纤维素、铁、钙和其他微量元素的食品。4.注意休息。指导 坚持足够的休息和保持愉快的情绪，有助于抑制本病的发展。5.注意血压、蛋白尿的变化，防止病情的进一步发展。6.产后应每周复测血压，直至血压稳定在正常范围，防止遗留慢性高血压。7.做好计划生育的指导，告知采取有效的避孕措施。防止短时间内再次怀孕而加重病情护理部对业务查房的评价 记录人 ：常亚 9 月份业务查房记录查房时间2018-9-20地点医办室主持人李红查房题目剖宫产病人护理查房查房人常亚参加人员 患 者基本情况姓名张文娟床号209-20护理级别二级性别女年龄35入院时间2018-09-16诊断1.G2P1孕39+6wLOA2.疤痕子宫责任护士报告病人病 情（阳性指标） 患者无腹痛于2018年9月16日16:38入院。平素月经规则，孕期未建保健手册未定期产检，查体：T36.2，P:82次/分 R:20次/分，BP:120/70mmHg，神志清楚，呼吸平稳，双下无水肿，听诊心肺无异常。产科检查：宫高：28cm,腹围：96cm,胎心：148次/分，缩，胎膜未破。护理诊断疼痛：与术后切口疼痛有关营养失调：与禁食有关知识缺乏：与对产后生活护理不了解有关有感染的危险：与手术和滞留尿管有关母乳喂养不足：术后禁食，不能有效哺乳有关需 查 房解决问题如何预防患者术前术后的心理问题查房指导1、讨论及相关知识提问：1.李红：剖宫产术常见心理问题及护理李桦林：剖宫产患者由于她们个体的素质不同，对待手术的心理反应也不同。当产妇入院后听到要做剖宫产手术时最常见的心理反应是焦虑与恐惧，表现有：怕疼痛难忍；怕花钱过多负担不起；怕开腹丧失元气；怕医生水平低，不认真；怕留有后遗症；怕婴儿有畸形；怕腰椎麻醉致人瘫痪。于是患者总是希望有个认识的人，找技术又高、责任心又强的医生为她做手术，使其有一种安全感。故在术前访视中，要给产妇精神上以安慰。对高血压患者，要给予降压及镇静药物，以解除其不必要的顾虑与恐惧。 毛海丽：潜在并发症大出血 与子宫收缩乏力或腹部切口有关马富丽：有感染的危险 与手术切口及留置导尿管有关李清：疼痛 与术后切口疼痛有关2、对护理质量、护理措施的评价：李红：感谢各位的献言献策，通过这次查房使我们每位护士对于如何预防剖宫产患者术前术后的心理问题有了更深刻的了解，也有了具体的处理方法，与我们以后的工作起了很好的指导作用。3、下一步护理指导：鼓励产妇保持良好的心境，合理的营养、休息、睡眠和活动，注意个人卫生和外阴清洁。指导避孕的方法，一般产后42天落实避孕措施，产后4周内禁止性生活。强调母乳喂养的重要性，告知产妇遇到喂养问题的咨询方法如:医院的热线电话，门诊、保健人员名单，社区支持组织的具体联系方法等，以及出院后随访的具体时间和内容，力争产妇和婴儿在产后42天回医院健康查体护理部对业务查房的评价 记录人 ：常亚 4 月份业务查房记录查房时间2018-04-03地点医办室主持人李红查房题目妊娠期高血压疾病护理查房查房人常亚参加人员 患 者基本情况姓名宋芳床号204-8护理级别2级性别女年龄32入院时间2018.04.01诊断1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产2.疤痕子宫 3.妊娠期高血压疾病 责任护士报告病人病 情（阳性指标）主诉：孕8月余，不规则腹痛3小时余既往史：否认有高血压、糖尿病、心脏病、肝病结核史。否认药物食物过敏史。否认有癫痫家族病史检查：BP150100mmhg 双下肢水肿+ 尿蛋白+ 宫高35cm 腹围103cm 床边B超示羊水指数113mm 一横位（双顶径81cm股骨长61cm，一头位（双顶径89cm 股骨长68cm）护理诊断组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关体液过多：水肿与各种因素引起水钠潴留有关有受伤的危险（母亲）：与发生抽搐有关有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎 儿宫内缺氧有关有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关营养失调：低于机体需要量 与长期进食不足有关焦虑：与担心本病对母儿的影响有关潜在的并发症：硫酸镁中毒需 查 房解决问题1.硫酸镁中毒症状2.硫酸镁使用时监测指标查房指导1、讨论及相关知识提问：1.毛海丽 妊娠高血压综合征：简称妊高症，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。2.马富丽 病理变化：基本病变全身小动脉痉挛3.常亚 妊高症的分类及治疗原则4.王理翠 一般护理 （1）卧床休息，左侧卧位。病室保持安静，避免各种刺激。 （2）吸氧 （3）监测血压，随时观察并询问孕妇有无自觉症状，做好记录。 （4）护士定时监测胎心，教会孕妇数胎动，定时观察询问孕妇子宫敏感性（肌张力）有无改变。 （5）给予高蛋白、高维生素、富含铁钙食品。一般不限盐但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。每日测体重、记出入量、测尿蛋白，必要时测24h蛋白定量。 （6）加强产前保健，普及相关知识。5.郑岩 子痫的护理 协助医生控制抽搐：发生抽搐应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。 专人监护，防止