影像学复习重点(邵麒-王蒙蒙-陈明骏)2010.12.16.doc

（用黄色突出显示的为重点内容）总论1、X线的性质X线的产生：真空管内高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。X线的特性：1穿透性：X线成像基础2荧光效应：透视检查基础；3感光效应：X线射影基础； 4电离效应：放射治疗基础。人体组织三类密度a高密度：骨、钙化灶b中密度：软骨、肌肉、神经、实质器管、结缔组织以及体液c低密度：气体、呼吸道、胃肠道、鼻窦和乳突气房2、自然对比/天然对比不同组织因吸收X线能力不同，在胶片上形成不同灰度影像，这种密度对比就是“自然对比/天然对比”。 人工对比缺乏自然对比的组织器官，人为加入对比剂，使之产生对比。由人工对比方法进行的X线检查称为造影检查。3、CT图像特点a反映器管和组织对X线的吸收程度b像素越小，数目越多，构成的图像越细致，空间分辨力高c可分辨软组织与水d图像为断层图像骨骼与肌肉系统骨骼的基本病变表现： 1骨质疏松：指一定体积单位内正常钙化的骨组织减少。 X线：骨密度减低。长骨：骨小梁变细、减少，间隙增宽，骨皮质变薄分层。脊柱：锥体边缘变薄，椎间盘变扁。临床：广泛/局部性骨质疏松。2骨质软化：一定单位内的有机成分正常，而矿物质含量减少。X线：钙盐减少导致的骨密度降低，骨小梁和骨皮质边缘模糊。临床：佝偻病、骨软化症。3骨质破坏：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织消失。X线：骨质局限性密度降低。临床：炎症、肉芽肿、肿瘤或癌变。4骨质增生硬化：一定单位体积内骨量的增多。 X线：骨质密度增高，骨小梁增粗增多。临床：局限性骨增生，见于外伤、慢性炎症和原发性骨肿瘤。5骨膜增生：骨膜受刺激骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加形成骨膜新生骨。 X线：同骨皮质平行的细线状致密影，有与骨皮质表面平行排列的线状、层状、花边状表现。 Codman三角：骨膜增生时，如引起骨膜反映的病变性进展，已形成的骨膜新生骨被破坏，破坏区两侧的的残骨呈三角形，即Codman三角。为恶性肿瘤征。临床：炎症，肿瘤，外伤，鼓膜下出血。6骨质坏死：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。X线：骨质局限性密度增高。原因：a死骨骨小梁表面有新骨生成，骨小梁增粗，骨髓内有新骨形成绝对密度增高 b死骨周围骨质疏松，活在肉芽、脓液包绕衬托下相对密度增高。 临床：慢性化脓性骨髓炎。骨骼疾病诊断1、重点大题：骨肉瘤：多见青年，好发于干骺端。长骨干骺端的骨肉瘤开始生长在骨髓腔内向骨干一侧发展而侵蚀侵入骨膜下、周围软组织、骨骺（干骺愈合前）、关节（干骺愈合后）。X线 ：1、局限性骨质破坏，与正常骨分界欠清。2、肿瘤骨形成，表现可分为云絮状、针状(放射状)和象牙质样，溶骨型肿瘤形成相对较少。3、 不同形式骨膜新生骨及再破坏，如骨膜三角(codman三角)；4、软组织肿块。可分为 1成骨型：骨质硬化，硬化（瘤骨或反应骨）为主。2溶骨型：骨质破坏为主，多无骨质增生；骨膜增生易被肿瘤破坏形成骨膜三角；软组织肿块中大多无瘤骨生成。3混合型：具有以上两型的特点良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（详见书P50 表2-1）良性恶性生长情况生长缓慢，无转移生长迅速，可有转移局部骨变化呈膨胀性骨质破坏，边缘锐利，与正常骨界限清晰浸润性骨破坏，与正常骨界限不清。骨膜增生骨一般无骨膜增生骨，病理骨折后可有少量骨膜增生。多出现不同形式的骨膜新生骨，并可见骨膜三角周围软组织变化不侵及邻近组织，可引起压迫移位。易侵及邻近组织、器管形成骨外肿块，与周围组织分界不清。2、骨折a形状：分横、纵、斜、螺旋 及线形骨折5种b原因：外伤性、病理性c数目：单发、多发、粉碎性d有无伤口：闭合性、开放性常见类型 嵌入、青枝、线形、凹陷、撕脱、压缩、粉碎、多发、骨骺分离、病理骨折、应力性骨折等青枝骨折：儿童骨骼柔韧性较大外力不易使骨质完全断裂仅为骨小梁和骨皮质的扭曲，看不见骨折线或只引起凹陷或隆突，为折而不断。新旧骨折的X线鉴别新骨折陈旧骨折软组织有无肿胀有无骨折线清 晰模糊骨痂无有附近骨质正 常疏松火器伤骨折的特点：多发性、粉碎性骨折；常有异物存留；常并发感染；有异常愈合3、化脓性骨髓炎：好发部位 长骨干骺端感染途径：七条传播途径急性化脓性骨髓炎X线：2周内骨骼无变化，软组织变化。2周后：a干骺端骨松质出现局限性骨质疏松骨质破坏区，边缘模糊b骨膜增生，若广泛骨性包壳c死骨形成。MRI:广泛骨髓水肿和软组织肿胀。慢性化脓性骨髓炎：X线表现：在以上基础上出现明显修复，即骨质增生硬化硬化。骨膜新生骨增厚，外缘呈花边状，骨干增粗。骨瘘管死骨、仍有的骨质破坏和通向骨皮质表面的管道状骨质破坏影4、骨肿瘤 （好发年龄、好发部位、分型、X线表现）骨肿瘤好发年龄好发部位X线表现骨肉瘤青少年18-25岁长骨干骺端，股骨下端胫骨上端常见成骨型：骨质硬化，瘤骨溶骨型：骨质破坏明显；边界不清楚；多有骨膜反应；无瘤骨；软组织肿胀混合型：具有以上两型的特点骨软骨瘤10-20岁常见长管状骨的干骺端骨巨细胞瘤20-40岁青壮年长管状骨骺、干骺端偏心，肥皂泡样改变骨髓瘤50-70岁颅骨，椎体多发性、穿凿样骨质破坏；骨质疏松转移性骨肿瘤的转移途径：a血行最常见；淋巴路；直接侵犯 b一般无骨膜增生关节基本病变：1关节肿胀：关节腔积液或关节束及周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。X线：关节间隙增宽、周围软组织模糊、密度增加。临床：炎症、外伤、出血。2关节破坏：关节软骨及下方的骨质被病理组织侵犯、代替。X线：间隙变窄、骨破坏、脱位。临床：炎症、外伤、肿瘤。3关节退变：关节慢性损伤导致关节软骨变性、坏死、被纤维组织代替。X线：早期：关节面模糊、中断、消失。晚期：关节间隙狭窄，骨性关节面骨质增生硬化，周围软组织硬化。临床：老年慢性损伤性疾病。4关节强直：严重关节破坏后愈合形式关节骨端由骨组织或纤维组织增生连接。X线：骨性强直为关节间隙消失，有骨小梁贯穿。纤维性强直为狭窄的关节间隙，无骨小梁贯穿。临床 急性化脓性骨髓炎、关节结核5关节脱位：关节的骨骼脱离正常解剖位置。临床：先天、外伤、病理。关节疾病诊断1、关节脱位：构成关节之骨失去其正常的解剖关系即为脱位。X线：检查主要观察其脱位的情况，有无合并骨折。 2、关节软骨损伤：关节骨端的骨折常引起关节软骨的损伤或断裂。MRI：低信号的关节软骨有较高信号区。3、化脓性关节炎：系金葡菌或链球菌等化脓菌侵犯关节所致。 X线：1、软组织肿胀和关节囊积液，常为早期改变，可伴有脂肪垫移位、关节间隙增宽、脱位 2、关节间隙狭窄：关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失。3、关节面：关节面破坏，负重部位关节面模糊、不规则，死骨形成。4、骨质增生，骨性强直4、关节结核：继发于肺结核或其他结核的并发症。 X线：骨型关节结核：骺、干骺端结核征象，关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄等 滑膜性关节结核：大多累及较大关节。关节囊、关节周围软组织肿胀不，密度增高软骨和关节面承重关节软骨破坏关节间隙变窄纤维性强直 干酪性液化物积聚于关节周围软组织冷性脓肿5、类风湿性关节炎：成人好发；女性好发；四肢小关节好发 X线：1、关节周围软组织梭性肿胀； 2、关节间隙改变：早期增宽，晚期狭窄、消失 3、关节面破坏：关节软骨下骨质侵蚀骨关节面边缘穿凿样破坏：骨质疏松 4、关节畸形，半脱位。 5、关节强直：肉芽组织增生，软骨骨质破坏，纤维组织侵入6、强直性脊柱炎 X线：骶髂关节面模糊；竹节样外观呼吸系统1、肺的分叶分段上叶中叶下叶肺段数右肺尖段，后段，前段外侧段，内侧段背段，内、前、外、后基底段10左肺尖后段上下舌段内前基底段82、肺野分区横向第2，4肋骨前端下缘划水平线上中下野纵向3等分内中外带3、纵隔分区：4分法 胸骨柄下缘至T4下缘划一水平线分上、下，下纵隔以心血管气道为中分前、中、后。4、横隔：为胸腹间薄的肌腱性间隔，呈圆顶状，轮廓光整,亦可呈波浪状。位置：隔顶在第十后肋水平;右侧较左侧高12cm;两侧对称,运动范围为13cm,深呼吸时可达36cm。透视下可观察运动状况。肋隔角：横隔与胸壁形成锐角,前高后低。心隔角：横隔与心包之间形成,为锐角。 5、肺野、肺门、肺纹理肺野：含有空气的肺在胸片上显示的透明区域。为描述病变，认为分上中下野，内中外带。肺门：肺门影主要是由肺动脉肺静脉及伴行支气管构成的总合投影。肺门角：上、下部相交形成一钝的夹角。肺纹理：自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影。由肺动、静脉及支气管淋巴管组成。基本病变表现1、支气管阻塞：腔内阻塞，有肿块、异物、先天性狭窄、分泌物淤积、水肿及血块痉挛收缩等。腔外压迫：肿瘤。 不完全阻塞阻塞性肺气肿 完全阻塞阻塞性肺不张1）阻塞性肺气肿：终末细支气管以远的含气间隙过度充气、膨大、并伴有不可逆的肺泡壁破坏。 X线：慢性弥漫性肺气肿：两肺野透明度增加，有肺大泡出现，肺纹理稀疏。 局限性阻塞性肺气肿：局限透明度增加。2）阻塞性肺不张：支气管腔内完全阻塞、腔外压迫或肺内瘢痕组织收缩支气管完全阻塞气体吸收，相应肺组织萎缩X线：表现与阻塞性的部位、时间及肺内有无已经存在的病变有关。 直接征象：一侧肺、一个肺叶透光度减低呈致密影，且容积变小。间接征象：正常肺组织代偿性膨胀过度，肺纹理可改变其正常分布。肺萎陷较显著，表现为患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，横隔升高，纵隔向患侧移位等。a一侧肺不张x线表现：患侧主支气管完全阻塞所致。肋间隙变窄，纵隔向患侧移位横隔升高。检测有代偿性肺气肿表现。b肺叶不张指肺叶支气管完全阻塞，x线表现：肺叶支气管完全阻塞，不同肺叶不张的x线表现不同。其共同点是：肺叶体积缩小，密度均匀增高，叶间裂向心性移位，总格及肺门向患侧移位。临近肺叶可代偿肺气肿。c肺段不张：单纯肺段不张少见，后前位一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。d小叶不张：多为终末细支气管被粘液阻塞所致，表现为多出小斑片状致密影，与临近炎症不易区分，多见于支气管肺炎。2、肺实变：终末支气管以远含气腔隙的气体被病理性液体、细胞、组织所代替。X线：实变中心密度较高，边缘区较淡。支气管充气征：当实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在实变区可见含气的支气管分支影，称支气管充气征。3、空洞：是由肺内病变组织发生坏死后，经引流支气管排出后形成的。X线：大小、形状不同的透亮区，包括虫薄壁，厚壁二种空洞薄壁空洞：空洞内外缘光滑清楚，周围无大片状阴影。厚壁空洞：厚度多在5mm以上，周围有高密度实变区。见于肺结核及周围性肺癌结核性空洞：外缘整齐清楚。周围型肺癌：外缘、轮廓呈肿瘤形态，内面凹凸不平。空腔：是肺内生理腔隙的病理性扩大，肺大炮，含气肺囊肿及肺气囊等都属于空腔。X线：壁薄而均匀，厚度多在1mm一下。4、结节：直径小于或等于2cm。肿块：直径大于2cm单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等，多发者最常见于肺转移瘤。良性恶性形态光滑锐利，类圆形分叶状，有毛刺内部特征爆米花钙化和脂肪常见于错构瘤；含液囊肿密度较淡可见空泡征、充气支气管征、蜂窝征外部特征结核球见卫星灶；炎性假瘤见胸膜粘连增厚可见胸膜凹陷征，棘突征，毛刺征，癌性淋巴管炎强化结核球轻度环形强化；炎性假瘤环状强化或轻度均匀强化明显均匀强化或中心强化5、胸腔积液（1）游离性胸腔积液少量积液：上缘在第四前肋以下。中量积液：上缘在第二前肋以下。大量积液：上缘在第二前肋以上。液量达250ML时立位肋隔角变钝，变浅或填平。（2）局限性胸腔积液包裹性积液、叶间积液、肺底积液。6、气胸和液气胸气胸无肺纹理，空气进入胸腔的痕迹。7、胸膜肥厚连接钙化8、胸膜肿瘤疾病诊断1、 支气管扩张症：支气管扩张是指支气管内径的病理性扩张。支气管内径不同程度异常增宽，好发于36级分支，多见于右肺下叶、左肺下叶及左肺舌段。X线：有时可见肺纹理增多、环状透亮影。CT：a柱状型支气管扩张：轨道征、戎指征（伴行肺动脉）。b曲张型支气管扩张：支气管粗细不均的增宽，呈念珠状。c囊状型支气管扩张：成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影。d黏液栓充填扩张的支气管：表现棒状或结节状高密度影，类似“指状征”改变e支气管照影可确定支扩的部位，范围及类型。与CT可确诊支扩。2、大叶性肺炎病理过程线表现充血期：12-24hr。毛细血管充血，少量浆液渗出，肺泡部分仍含气；可无异常或仅肺纹理增粗，透亮度减低。肝变期：2-5d，分红色和灰色肝硬变期，肺泡内充满炎性渗出物。密度较均匀的致密影，可见空气支气管征消散期：1w后开始,2-3w消散。不均匀斑片状，逐渐吸收，胸膜侧最晚，可有胸膜增厚、纤维条索3、 小叶性肺炎：累及小叶支气管。X线：两肺中下野的内、中带，形成散在斑片状影，边缘模糊不清，密度不均。支气管壁充血肺纹理增多。 CT：局部支气血管束增粗，大小不同的结节状影及边缘模糊的片状影。4、 间质性肺炎：以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。X线：两肺门及中下肺野纹理增粗、模糊，并可见网状及小斑片状影。CT：常用于早期或轻症病例的诊断，表现为两侧支气管血管束增粗，有网状或斑片影。、4、4、肺脓肿：由多种病原菌引起的肺部化脓性感染。X线：早期表现为肺内团状影形成厚壁空洞，内缘光滑。急性期：由于脓肿周围炎性浸润存在，使空洞壁周围常见模糊的渗出液慢性期：脓肿周围炎性浸润逐渐减少，空洞壁逐渐减少，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。CT：对脓肿壁的显示也较胸部平片清晰，易于判断脓腔周围情况、鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液、脓肿处有无局部胸膜增厚。也可正确判断肺脓肿是否破入胸腔而引起的局限性脓胸或脓气胸等。5、肺结核的分类1.原发性肺结核 (型)原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。2.血行播散型肺结核 (型)急性粟粒型肺结核：X线表现 “大小、密度、分布”三均匀。亚急性、慢性血性播散性结核：X线表现“大小、密度、分布”三不均匀3.继发性肺结核 (型)多种病变纤维性增殖性、浸润性、干酪性或空洞性，一种为主或多种并存。4.结核性胸膜炎 (型)临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。原发性肺结核肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。线表现a原发浸润灶：肺近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，其它肺野则少见。b淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到。c肺门、纵隔淋巴结肿大：结核菌沿淋巴管引流至肺门和纵隔淋巴结，引起肺和纵隔淋巴结肿大。继发性肺结核1） 浸润性肺结核 X、CT：a局限性斑片阴影b大叶性干酪性肺炎：为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，密度中心较高，边缘模糊c增殖性病变：呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状阴影，为结核病的典型表现d结核球：圆形、椭圆形阴影，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”e结核性空洞：圆形或椭圆形病灶内，见透亮区，空洞壁薄。f支气管播散病变：结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧的支气管播散。表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影。g硬结钙化或索条影：提示病灶愈合。2） 慢性纤维空洞性肺结核：继发于肺结核晚期，肺内结核迁延不愈破坏肺组织慢性纤维性空洞。X线CT：a上中野纤维空洞b空洞周围改变：大片渗出和干酪病变。c肺叶变形：患侧肺门上提。d代偿性肺气肿e胸膜肥厚粘连f纵隔向患侧移位结核性胸膜炎：病因：a胸膜下肺结核灶或胸壁结核直接侵犯胸膜。b肺结核和肺门纵隔淋巴结结核中结核菌经淋巴管逆流至胸膜。 X线和CT：均可见不同程度的胸腔积液，慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚表现。肺结核诊断鉴别：结核球与周围型肺癌；结核性空洞癌性空洞。3、中央型肺癌：发生于肺段和段以上支气管。直接征象a支气管狭窄或阻塞b肺门肿块：突破支气管壁向腔外生长时，在肺门形成肿块，可伴肺门淋巴结肿大；间接征象a阻塞性肺气肿，支气管部分阻塞b阻塞性肺炎分泌物引流不畅c肺不张支气管完全阻塞早期中央型肺癌影像局限于支气管腔内或延管壁浸润生长间接征像为主1. 局限性阻塞性肺气肿：呼气相较好；2. 阻塞性肺炎：早期最常见表现，反复同一部位出现3. 阻塞性肺不张：息肉型易致，单独或合并阻塞性肺炎4. 阻塞性粘液嵌塞：远端粘液堵塞，呈棒状或分支状阴影；直接征像关键1. 支气管壁的局限性病变：CT显示支气管壁不规则增厚、狭窄、息肉等中晚期中央型肺癌影像直接征像1. X线表现肺门肿块，呈分页状或边缘不规则形。2. CT显示支气管内或壁外肿块、关闭不规则和管腔呈杯口状截断。间接征像1. 伴有阻塞性肺炎、肺不张周围型肺癌：肺段一下支气管。早期：肺内结节影，可有空泡征，多有分叶征或胸膜凹陷征。中晚期：肺内球型肿块，有短细毛刺征，胸膜凹陷征。分叶征：由于肿瘤边缘部分的瘤细胞生长率不一致瘤内纤维组织增生收缩或不同生长方向受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合而成。毛刺征：肿块边缘不同程度棘状或毛刺样突起，仅见于肿块和肺实质交界面。胸膜凹陷征：是肿瘤与胸膜之间的线形成锥形影像，为瘤周纤维反应增生致胸膜收缩使脏、壁层胸膜间形成的一个含液体的死腔空泡征：空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为23 mm大小。弥散性肺癌：发生在细支气管、肺泡壁或肺泡。X线：两肺广泛分布的细小结节，可有大片肺炎样改变融合发展为整个肺叶实变，可见空气支气管征。5、 继发性肺肿瘤：血行、淋巴或直接蔓延。具有原发肿瘤的部分特征。血行转移：多发、密度均匀、大小不一、轮廓清楚，两肺中下野外带较多。淋巴路转移：肺门及纵隔淋巴结肿大；支气管血管束、小叶间隔串珠样增厚。6、胸廓入口好发的肿瘤是：甲状腺肿块（成人），淋巴管瘤（儿童）。前纵隔好发的肿瘤是：胸腺瘤（前纵隔中部），畸胎类肿瘤（前纵隔中部），淋巴瘤（前、中纵隔）。中纵隔好发的病变是：淋巴瘤，支气管囊肿。后纵隔好发的病变是：神经纤维瘤，神经鞘瘤或节细胞神经瘤等。循环系统基本病变X线表现1. 左室增大P-A：左室增大左下心缘左移心尖下移、胃泡 内看到心影R-O：心前间隙变小L-O：心脏与脊柱重叠1/3椎体、心后间隙变小继发改变：主A迂曲2. 主动脉扩大P-A：升主动脉右突，主动脉结增大，主动脉迂曲，左室增大R-O：血管迂曲，重叠，显示不清L-O：升主动脉前突，主动脉弓扩大，升高，降主A迂曲3. 右心室增大P-A：肺A段突出，心腰消失，心缘向两侧扩大，心脏隔面增宽，心尖圆钝R-O：肺A圆锥突出，心前间隙明显缩小，前下缘前突L-O：心前间隙变小，心后缘后突，但心后间隙保存4. 左心房增大P-A： 四弓现象，双心缘，双心影，食管右移（钡餐）R-O：食管后移（钡餐） L-O：心后上缘突出，支气管角增大455. 右房增大P-A：心缘右突，位置相对稍高O-L：后下缘后突L-O：前上缘前突，可呈水平状6. 肺动脉扩大P-A：肺动脉段突出，心腰消失，肺门血管增粗，纹理延伸至外带(狭窄后扩张除 外），有时有“肺门舞蹈”（透视），常有右室增大O-L：肺动脉圆锥突出L-O：显示不清疾病诊断：1. 高血压及动脉粥样硬化性心脏病 主动脉迂曲，壁钙化 左心室肥厚、增大2、慢性肺原性心脏病X线表现肺动脉段凸出外周血管变细 右心室增大3、心包积液X线表现心影大、张力低 肺野清晰 搏动弱或无4、常见先天性心脏病A.房间隔缺损（ASD）X线表现：（1）右房增大明显（2）右室肥厚、增大（3）肺动脉段凸出、肺 充血（4）左房不增大（5）左室及主动脉结可有缩小。B. 室间隔缺损（VSD）X线表现：（1）肺血增多（2）中等大小的室缺，左、右室均增大， 肺动脉段延长，一般无凸出。（3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大更显著，左室相对较小，右心房增大，肺动脉段突出，肺野清晰C. 动脉导管未闭（PDA）X线表现：1）心脏轻中度扩大，左室明显。2）肺动脉段轻中度凸出，但较房缺时轻。3）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，左肺门较右肺门稍大。4）升主动脉近段扩张，搏动增强，约1/3病例出现“漏斗征”。D.法洛四联征：法洛四联症又称发绀四联症，是联合的先天性心脏血管畸形，本病包括室间隔缺损，肺动脉口狭窄，主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）和右心室肥厚，其中前两种畸形为基本病变，本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病。X线表现（典型四联症）：(1）心脏外形似靴形。(2）右心房一般无增大。(3）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵隔增宽。(4）肺门小，肺纹纤细，可见程度不同的侧支循环。比较表 ASD VSD PDA 右心房 增大 正常 正常 右心室 增大 增大 早期正常，晚期增大 左心房 正常 正常或稍增大 稍增大 左心室 正常 增大 增大明显 肺动脉段 明显增大 增大，有时轻 增大 主动脉弓 小 正常 增大，搏动强 肺动脉高压 相对少见 相对常见 相对多见5、风心病A单纯二尖瓣狭窄：约占二尖瓣损害的50%，风心病的40%。单纯二尖瓣狭窄血流动力学的改变： 心脏舒张时，房内血进入左室障碍 左房压力升高 左房增大、肥厚 肺静脉压力升高 肺静脉扩张、瘀血、间质水肿 肺动脉压升高 右室扩张、肥厚 右心衰 长期左室血量减少左室萎缩单纯二尖瓣狭窄X线表现：1. 首先出现左房增大。双心缘，双心影，“四弓现象”， 食管压迹加深， 支气管角增大2. 左心室、主动脉萎缩，梨形心3. 肺循环淤血：纹理增多、模糊，血液重新分布，K-A、B、C线4. 肺动脉高压：肺动脉段突出，右心室增大，右心缘右移，心前间隙变小5. 含铁血黄素沉积，肺野内散在1-2mm颗粒状阴影B. 二尖瓣狭窄伴关闭不全 占二尖瓣病变的40%，分两种，即以狭窄为主和以关闭不全为主。前者与单纯二尖瓣狭窄相似，后者左房增大更明显，左室也增大(补充:1二尖瓣狭窄(X线表现)：梨形心左房扩大：双心影，四弓，食道压迹，左主支气管受压抬高。右室增大：向左上翘，心腰消失，右缘右突;前下缘前突，心前间隙变小肺静脉淤血和肺循环高压。2二尖瓣狭窄+关闭不全：二尖瓣狭窄+左心室增大3靴形心:法洛四联症,冠状动脉粥样硬化性心脏病4慢性肺源性心脏病肺心肺部疾病导致PAH(肺动脉高压)和右室增大；PAH：肺门血管增粗，肺动脉段突出；右心室增大。 5心包积液: 烧瓶心 ; 肺血量减少：肺纹减少，肺野清晰。)消化系统一、 正常情况下，消化道气体存在于胃和结肠二、 黏膜皱襞改变1、肥厚（即黏膜皱襞增宽和迂曲）：多见于慢性炎症。2、萎缩：多见于萎缩性胃炎。3、黏膜纠集：常见于胃与十二指肠慢性炎症瘢痕收缩。4、黏膜皱襞破坏、中断或消失：呈杂乱不规则钡影，皱襞平坦不明显、中断或完全消失。 见于恶性肿瘤（较局限）或炎症（较广泛）三、 食管癌病理分型浸润型管壁环状增厚、狭窄增生型向腔内生长，形成肿块溃疡型肿块形成一局限大溃疡混合型同时具有以上三型中的种类型表现影像学表现1、粘膜：破坏、中断消失2、管腔：狭窄充盈缺损3、管壁局限性僵硬，扩张性差4、不规则龛影5、并发症：纵隔气肿、食管气管瘘、肺部感染等四、 食管贲门弛缓症表现：食管明显扩张，食管下端圆锥状或漏斗状对称狭窄，钡剂不能或少量、间隙通过。五、 胃溃疡X线表现： 1、直接征象-龛影： 2、壁龛附近改变黏膜水肿：月晕征、狭颈征和项圈征。黏膜纠集：放射状、达溃疡口部，愈近口部愈细。 器官变形：十二指肠球部溃疡三叶草征 胃体部溃疡 “沙钟胃”或“葫芦胃” 胃小弯溃疡 “蜗牛胃” 胃窦部溃疡 幽门管偏位、幽门梗阻3、间接征象(indirect sign) 功能性改变 痉挛 幽门痉挛、大弯侧切迹、球部激惹 张力和蠕动 早期增高；幽门梗阻，减低分泌功能改变 胃分泌增加，胃液增多 动力改变 排空快； 幽门梗阻，排空减慢 压痛 龛影部位局限性压痛六、胃癌X线表现早期胃癌的X线表现 3cm 发现机会逐渐增加, 早癌于气钡双重造影易诊断 隆起型 胃癌表现为局限性增生，高出粘膜面。表浅型 粘膜表面浸润，皱襞呈颗粒状，胃小区破坏，并有小糜烂凹陷型 浅而不规则龛影，粘膜皱襞颗粒状中、晚期胃癌的X线表现蕈伞型 腔内，菜花状, 充盈缺损 粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失 贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影浸润型 浸润性生长 胃腔环形狭窄 胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失 “皮革胃”或“革袋胃”溃疡型 癌肿盘状隆起，中央不规则溃疡，周围因癌结节增生形成“环堤”（1）半月征： 龛影位于腔内 边缘有一圈环状透亮带（环堤） 龛影大而浅，常呈半月状（2）指压迹征，裂隙征 （3）粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部 混合型(最常见) 前三型两种以上混存者七、良性和恶性胃癌的比较良性 恶性 位 置 腔 外 腔内或部分腔内 形 状 乳头、园、规则 盘状、半月、不规则 周 围 狭颈征、项圈征、边缘整齐 环堤、半月征、指压迹、裂隙 粘膜皱襞 向粘膜集中粗细均匀 在环堤外中断、粗糙呈杆状 附近胃壁 柔软、有蠕动波 僵硬、蠕动消失 八、良性溃疡和恶性溃疡的区别九、十二指肠溃疡X线表现1、直接征象 龛影：表现为圆形或类圆形钡斑，边缘光滑，周围常见一环形透明带，黏膜皱襞向中心纠集 球部变形：球部呈山字形或三叶草形2、间接征象 激惹征：钡剂进入球部后不易停留，很快排至降部；幽门痉挛；胃液分泌过多十、急腹症Acute abdominal disease1、胃肠穿孔 平时溃疡病，战时火器伤立位时膈下新月形气体影，左膈下要与胃泡鉴别。注 意： 穿孔不一定有膈下游离气体 膈下游离气体不仅见于胃肠道穿孔气腹游离气腹（少量）：在膈下见细带状、新月状和半月形的透亮影。游离气腹（大量）：双壁征（Riglers征），肝脾轮廓显影，镰状韧带显影2、肠套叠十一、肠梗阻 a原因： 1.机械性炎症、手术后粘连、肿瘤梗阻、纤维增殖、蛔虫、肠扭转等 2.动力性腹膜炎等b肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张气体来源:吞咽下的气体，肠道内发酵产生 液体来源:消化道分泌的液体A是否有肠梗阻：1. 正常人小肠内见不到气体，婴儿除外，肠管不扩张2. 主要表现为肠腔胀气和积液3. 立位观：气液平面，液平之上呈半圆形，倒“U”形，或阶梯状液平4. 密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况B梗阻的部位：根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位:空肠上段-左上腹空肠下段，回肠上段-左腹回肠下段-盆腔及右下腹结肠-环绕腹部肠曲粘膜皱襞的特点：空肠鱼肋状，手风琴样 回肠管壁平坦 结肠呈交指状排列C梗阻的原因机械性 如上所述动力性 胃至大肠均有胀气 小肠胀气程度不如机械性多 肠壁水肿，间距增宽 盆腔积液，密度增高 腹壁线消失D梗阻的程度根据结肠内积气情况来定l 多次检查结肠内无气体，小肠梗阻 加重多为完全性 多次检查结肠内均有少量气体不完全性l 结肠内气体时有时无不完全性十二、肝动脉造影时，可分为动脉期，实质期，静脉期肝癌分型：巨块型，结节型，弥漫型，小肝癌、十三、肝癌CT特点：动脉期增强扫描时，肿瘤呈明显强化，造影剂呈“快进快出，早出早归”的特征性表现。十四、转移性肝癌的典型表现：靶征，牛眼征十五、胆囊炎X线表现：1、胆囊增大（大于5cm），胆囊壁增厚（充盈，3mm），可钙化。 2、胆囊增大或缩小。 3、合并胆囊结石泌尿系统1、解剖结构a肾脏位于腹膜后，位置较不固定；b输尿管是肾盂向下延续的部分,有三个狭窄（肾盂与输尿管移行处，输尿管与髂血管交叉处，c输尿管的壁内段）；d膀胱在骨盆下部，成人平均容量300-500ml。e肾分为肾实质（皮质、髓质）及收集腔两部分。2、常用检查方法a腹部平片：常用的初查方法（为基本步骤。包括第十一肋骨和耻骨联合）；观察两侧肾脏的轮廓；显示泌尿系统结石和钙化。b正常平片：肾脏位于T12-L3；左肾略高于右肾；有一定的移动度；肾脊角15-25度；正常输尿管不能显示。c尿路造影：根据对比剂引入途径分为排泄性造影和逆行造影（逆行尿路和逆行膀胱）；主要用来观察肾盏、肾盂、输尿管，了解泌尿系统分泌功能及尿路病变情况。*排泄性尿路造影：静脉注入经肾脏排泄的对比剂有机碘剂：正常肾盂、肾盏2-3分钟显影，15-30分钟显影最佳；分时段摄片了解肾脏排泌功能（7，15，30）。适应症：不明原因脓、血尿；证实尿路结石的部位，了解有无阴性结石；肾输尿管疾患，如结核，肿瘤，先天畸形、积水等；腹膜后包块，了解包块与泌尿系的关系。*逆行性尿路造影：行膀胱镜检查时，将导管插入到输尿管内，透视下注入对比剂；注射完毕立即摄片；不受肾分泌功能的影响，对肾功能损害的肾脏也显影；不必做碘过敏试验。适应症：肾输尿管疾患，特别是排泄性造影不能达到确诊目的的。（如：严重肾结核、肾积水、多囊肾等）禁忌症：尿路狭窄与阻塞；急性全身性感染；严重泌尿道感染等。（1）肾小管逆流原因：对比剂溢入小盏顶端的肾小管表现：肾小盏扇形放射、毛刷状纤细线条影（肾盂逆流多见于逆行肾盂造影）（2）肾盂肾窦逆流原因：对比剂由小盏边缘溢入周围间质表现：不规则角状或块状影，肾小盏杯口不清（肾盂逆流多见于逆行肾盂造影）（3）静脉逆流原因：对比剂外溢入沿静脉周围间隙散布，主要是弓状静脉表现：弓状影向肾门内侧沿伸（4）淋巴管逆流原因：对比剂外溢入沿淋巴管向肾门散布弓状影表现：细线条状影向肾门内侧沿伸 *CT或MRI肾盂造影：多排螺旋CT平扫或增强分泌期重建图像；磁共振平扫+水成像。*膀胱尿道造影：将导管经尿道插入膀胱，注入对比剂；注入或排出对比剂的过程摄片；主要用于膀胱肿瘤、憩室、外压性疾病、男性尿道病变d腹主动脉造影、选择性肾动脉造影：主要用于检查肾血管病变，特别是肾动脉狭窄、闭塞、肾动脉瘤、肾动静脉畸形；观察肾肿瘤血供，进行化疗或拴塞。CT、CTU，MRI、MRU：软组织对比佳；解剖结构清晰；密度分辨率高；可进行无创的肾动脉血管造影-CTA、MRA；无创尿路造影-CTU、MRU。（已成为主要的检查方法）3、X线检查前准备禁食：检查前23天不吃易产气和多渣食物；检查前23天禁服吸收X线药物；检查前12小时内禁水；清除肠内容物和积气：服缓泻剂或清洗灌肠；检查前多活动，减少肠内气体；检查前小便。常见疾病影像1、泌尿系统先天畸形：异位肾、马蹄肾；肾盂、输尿管重复畸形2、肾盂积水：尿路梗阻 尿液滞留 肾盂肾盏扩张；病因：结石、炎症、瘢痕、肿瘤、神经源性类型：局部肾盂积水、一侧肾盂积水、两侧肾盂积水影像表现：腹平片肾影增大；尿路造影显示积水程度及原因 轻度积水 肾小盏变平，失去正常杯口状外观，边界光滑整齐 中度积水 大肾盏变粗，变短，肾盂亦扩大，若阻塞在输尿管远端，其近端亦扩大 重度积水 可见囊形，静脉肾盂造影时显示延迟或不显影，肾影增大3、尿路结石：绝大多数为阳性结石腹平片；尿路造影可显示结石的确切部位，了解肾脏功能，显示阴性结石；腹平片+尿路造影 or CT肾结石结节形、鹿角形高密度影；大小形态变化大；位于肾盂、肾盏；有时与胆结石难鉴别。输尿管结石椭圆形高密度影，沿输尿管长轴走行；常位于三个生理狭窄处；下段结石与盆腔静脉石、淋巴结钙化鉴别。膀胱结石位于膀胱最低处；肾结石下行或原发膀胱；较大的结石分层。尿道结石4、肾与输尿管结核：多由血行感染而来，在皮质形成小脓肿，脓肿扩大形成溃疡空洞，然后侵入肾盏及肾盂，再下行侵犯输尿管及膀胱。干酪性物质易钙化。腹部平片表现：*钙化 723 结核性干酪性物质易钙化，钙化范围并不一定与病灶一样大，钙化并不表示病灶已完全愈合，偶然可完全钙化“肾自截”（整个肾脏为结核空洞，为钙质充满；肾功能基本丧失）*肾影稍增大，晚期缩小尿路造影：u 粟粒性肾结核及皮质结核未与肾盏相通时，造影不显示隐匿型。u 早期结核使肾脏排泌机能障碍，病变肾盂肾盏显影淡，延迟显影，外形正常。u 肾小盏扩张及杯口破坏，似虫蚀状病变侵犯锥体。u 小水潭样变化锥体乳头结核溃疡与肾小盏杯口相通，形成空洞，造影剂外溢到肾皮质病灶内，显示不规则空腔。1 肾盏破坏及缺损肾盂肾盏粘膜溃疡，引起狭窄，狭窄上方干酪样物质充填，逆行显示充盈缺损，排泄显示虫蚀样破坏。2 肾盂肾盏破坏扩张结核狭窄发生在输尿管，狭窄上方肾盂肾盏扩张积水。3 肾盂积脓肾盂扩大，边缘不规则。4 多发性空洞肾结核晚期表现，结核菌沿肾动脉播散。5 脓肾全部组织被迫坏，肾成为一充满干酪样物质的囊。6 肾自截整个肾脏为结核空洞代替，肾可全部钙化。u 不显影肾实质完全破坏或尿路阻塞，肾功能受损。u 输尿管及膀胱被波及粘膜上发生多数溃疡，形成肉芽组织，纤维疤痕收缩，致输尿管呈串珠样，缩短。膀胱容积小。u 对侧肾盂积水膀胱壁结核波及输尿管（对侧）开口引起。5、肾囊肿：50岁以上常见；类圆形、边界清晰锐利；T1极低信号、T2极高信号；增强扫描不强化；周围肾组织皮髓质界面清晰。6、肾癌：最常见肾脏恶性肿瘤；无痛肉眼血尿；肾盂癌、肾实质癌；有假包膜，血供较丰富。*肾实质癌（肾癌）：中老年人，无痛性血尿；肿块起于肾实质，具有假包膜；T1加权相对低信号、T2相对高信号；动态增强扫描强化低于肾实质；邻近肾皮髓质界面尚清；易侵犯肾静脉、下腔静脉及邻近脏器。腹平片肾影扩大或局部扩大，突出，呈分叶状，可有钙化。尿路造影肾盂、肾盏受压变形，肾盏分离，狭窄变细、阻断等“蜘蛛腿状”；肾盂、肾盏扩张，因受压近端积水；肿瘤侵犯肾盂、肾盏产生不规则的充盈缺损及破坏；肿瘤中心坏死形成空洞，若与肾盂或肾盏相通则出现造影剂外溢；大的肿瘤可引起肾盂、输尿管移位；排泄功能改变当肿瘤范围广泛时，引起功能减退。*肾盂、输尿管癌：多为乳头状移行上皮癌；肾盂晚期可侵入肾实质；表现为肾盏、肾盂或输；尿管内有不规则的充盈缺损，可产生积水现象。7、肾脏错构瘤：最常见肾脏良性、无包膜肿瘤；女性多见，常无临床症状；由血管、平滑肌、脂肪三种成人组成；20%为双侧血管平滑肌脂肪瘤伴结节硬化；含脂肪诊断具有特异性。8、膀胱癌：局部不规则充盈缺损，呈菜花样；当肿瘤广泛浸润时，膀胱壁不规则，内腔缩小。肾上腺1、肾上腺皮质病变：*肾上腺皮质增生及腺瘤库欣综合征（糖皮质激素）；原发醛固酮增多症（盐皮质激素）；肾上腺性性激素过量（性激素）临床：库欣综合征、原发醛固酮增多症或肾上腺性性征异常影像表现：肾上腺弥漫性增生或结节性增生，当结节大于2cm且周围皮质及对侧皮质萎缩时腺瘤肾上腺腺瘤共性：单侧、圆形或类圆形、边缘光滑、密度较低、强化呈“快进快出”；2、肾上腺髓质病变：嗜铬细胞瘤：10%双侧、10%肾上腺外、10%恶性；高血压是主要临床症状；单发，较大，呈圆形，边界清晰；多有液化坏死、囊变；增强后实性成分明显、持续强化。神经节细胞瘤：生长缓慢，无明显临床症状；密度较低、铸型生长；常见细小斑点状钙化；轻度延迟强化；瘤体无明显坏死、囊变。神经母细胞瘤：多见于5岁