心绞痛病人的护理教案.doc

教 案（首页） 学年第 学期 课 程 名 称 开 课 学 院 开 课 教 研 室 授 课 教 师 学 号 授 课 班 级 学 生 人 数 教 案讲授课题 稳定型心绞痛病人的护理授课时间8:00-8:45授课时数1学时3x教学课型 理论课 实验课 习题课 讨论课 实习（践）课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间内科护理学，李秋萍主编，人民卫生出版社，2008年教学目标与要求： 了解稳定型心绞痛的概念 熟悉稳定型心绞痛的病因和发病机制 掌握其临床表现 了解其实验室检查 掌握其处理要点和护理主要知识点、重点与难点：主要知识点：概念 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 处理要点和护理 重点与难点：重点：临床表现 处理要点 护理难点：病因和发病机制 教学媒体（请打选择）：教材 板书 实物 标本 挂图 模型 多媒体 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学）授课提课堂设计时间分布教学方法概念病因和发病机制临床表现实验室检查处理要点护理总结回顾重点学生讨论并回答问题1分钟3分钟5分钟3分钟10分钟15分钟3分钟5分钟讲授法讲授法讲授法讲授法讲授法案例法讲授法、提问法讨论法、提问法稳定型心绞痛病人的护理一、概念心绞痛(angina pectoris)是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。二、病因与发病机制 最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和(或)痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见，肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。心肌平时能最大限度地利用冠状动脉中的氧，当氧的需求量增加时，只能依靠增加冠脉血流量来提供。在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。 当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相对地比较固定。、一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛时，其血流量减少；或在突然发生循环血流量减少的情况下，冠脉血液灌注量突降，其结果均导致心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛发作。三、临床表现 1症状 以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为： (1)部位 位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、上腹部等。 (2)性质 为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，但无锐痛或刺痛，偶伴濒死感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 (3)诱因 常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生在体力劳动或激动激动时。(4)持续时间 轻者3-5分钟，重者10-15分钟，一般不超过30分钟。(5)缓解方式 疼痛多于停止原来的活动后，或舌下含服硝酸甘油后1-5min内缓解。 2体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快，有时心尖部可出现第四心音、一过性收缩期杂音。四、实验室及其他检查 1心电图检查 静息心电图约有半数病人为正常，亦可出现非特异性ST段和T波异常，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。心绞痛发作时常可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置。运动负荷试验及24h动态心电图检查可明显提高缺血性心电图的检出率，目前已作为常用的心电图检查。 2放射性核素检查 利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域，对心肌缺血诊断极有价值。如同时兼作运动负荷试验，则能大大提高诊断的阳性率。放射性核素锝心腔内血池显影，可测定左心室射血分数，显示室壁局部运动障碍。 3. 冠状动脉造影 选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔面积缩小70-75以上会严重影响血供，50-70也有一定意义。本检查具有确诊价值，并对选择治疗方案及判断预后极为重要。被称为诊断冠心病的金标准。五、处理要点 心绞痛治疗应达到两个目标，即缓解急性发作和预防再发作。 1发作时的治疗 (1)休息 发作时应立即休息。 (2)药物治疗 宜选用作用快、疗效高的硝酸酯制剂。常用药物有： 1)硝酸甘油片 03-06mg，舌下含服，1-2min即开始起作用，作用持续约30min左右。长期反复应用可产生耐药性而使药效降低，停用l0h以上，又可恢复有效。 2)硝酸异山梨酯 每次剂量5-l0mg，舌下含服，2-5min见效，作用维持2-3h。新近还有供喷雾吸人用的制剂。 在应用上述药物的同时，可考虑用镇静剂。 2缓解期的治疗 (1)一般治疗 尽量避免各种诱发因素如过度劳累、情绪激动等，积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等。 (2)药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，可单独选用、交替应用或联合应用。 1)硝酸酯制剂 如硝酸异山梨酯口服，5-l0mg，每日3次，服后半小时起作用，持续3-5h；缓释制剂药效可维持12h，可用20mg，每日2次。长效硝酸甘油制剂，如2硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴于胸前、上臂皮肤而缓慢吸收，对预防夜间心绞痛发作尤为适用。 2)受体阻滞剂 抗心绞痛作用主要是通过降低心率及减弱心肌收缩强度，减少心肌氧耗量。常用药物有普萘洛尔(心得安)，每次l0mg，每日3次，逐步增加剂量至100200mgd。阿替洛尔(氨酰心安)，125-25mg，每日2次，该药能引起低血压，宜从小剂量开始。美托洛尔(美多心安)，25-50mg，每日3次。对有支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓的病人禁用。我国多数病人对本药敏感，难以耐受大剂量。3)钙通道阻滞剂 能抑制钙离子流人细胞内，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用药物有维拉帕米，80mg，每日3次；地尔硫草(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。 此外，还可用抑制血小板聚集的药物，防止血栓形成。常用药物有阿司匹林，100-300mg，每日1次；双嘧达莫(潘生丁)，25-50mg，每日3次。(3)冠状动脉介入治疗 对符合适应证的心绞痛病人可行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠状动脉内支架植入术。(4)外科治疗 对病情严重，药物治疗效果不佳，经冠状动脉造影后显示不适合介入治疗者，应及时作冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术。六、护理 案例：患者陈某，男，71岁，进3个月来常于体力活动时出现胸痛，自诉“紧缩性发闷”，并放射至颈部、咽部、下颌，来院急诊后含硝酸甘油憋闷感逐渐缓解，患者不明白到底患了 什么病。请同学思考该患者的护理诊断及医护合作性问题有哪些，该如何护理？ 常用护理诊断、措施及依据 1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 (1)活动与休息 心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。 (2)心理护理 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌氧耗量。 (3)给氧 必要时给予氧气吸人。 (4)疼痛的观察 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死。 (5)用药护理 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，若服药后3-5min仍不缓解，可再服一片。对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸甘油，监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴速，以免造成低血压。部分病人用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，应告诉病人是由于药物导致血管扩张造成的，以解除其顾虑。第一次用药时，病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用。 (6)减少或避免诱因 病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、寒风刺激；调节饮食，特别是一次进食不应过饱；保持大便通畅；禁烟酒；保持心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等。2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 (1)评估活动受限的程度 评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。 (2)制定活动原则 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度。一般不需卧床休息，但对于初发型、恶化型、卧位型、变异型、梗死后心绞痛及急性冠状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息一段时间，并严密观察。按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。避免重体力劳动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举、用力排便等；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间，以免诱发心绞痛。适当运动有利于侧支循环建立，从而提高病人的活动耐力。 (3)活动中不良反应的观察与处理 观察病人在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，并给予积极的处理，如含服硝酸甘油、吸氧。 其他护理诊断 1知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。 2潜在并发症 心肌梗死。 保健指导 1告诉病人应摄人低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。 2指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。 3坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。如受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用时有过度抑制心脏的危险，应密切注意脉搏，发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以应急；在家中，硝酸甘油应放在易取之处，用后放回原处，家人也应