美罗华-淋巴瘤的靶向治疗PPT课件.ppt

淋巴瘤血肿科赵园园 1 教学目标 1 了解淋巴瘤的定义 2 掌握淋巴瘤的临床表现 3 了解淋巴瘤的诊断及分期 4 了解靶向治疗 掌握美罗华的毒副作用及用药护理 2 患者基本信息 床号 40床姓名 马宝根性别 男住院号 201101703入院时间 2011年2月1日入院诊断 淋巴结结内边缘区B细胞淋巴瘤肺部感染 3 病史介绍 患者08年体检时发现颈部淋巴结肿大 脾脏重度肿大 伴有盗汗 3月内体重下降14kg 08年12月行颈部淋巴结活检病理示 颈部淋巴结小B细胞淋巴瘤 安医附院骨髓活检 慢性淋细胞白血病 小淋巴细胞性淋巴瘤 此后患者行多次化疗 主要有CHOP方案 褔达华 环磷酰胺 地塞米松 方案 化疗后脾肋下未及 颈部淋巴结稍缩小 4 2010年9月我院右颈部淋巴结活检病理 颈部淋巴结结内边缘区B细胞性淋巴瘤 因病情进展 11月24日行一周期美罗华联合CHOP R CHOP 化疗 12月20日行一周期CHOP化疗 化疗后淋巴结稍缩小 此次患者系 发热伴咳嗽 咳痰3天 入院 病史介绍 5 入院后治疗 2 1体温39 予联邦他唑仙 痰热清抗感染化痰治疗 2 8体温仍波动在38 左右 仍有咳嗽 咳痰停联邦他唑仙改用左氧 并加用桔梗片止咳治疗 2 14体温恢复正常 咳嗽好转 6 入院后治疗 2 16诉左侧腹部持续性钝痛 无放射 腹部B超 脾大 腹膜后淋巴结肿大 外科会诊示 无急腹症 建议次日复查B超 排除脾坏死 2 17复查B超 脾脏下极低密度灶 CT示 考虑脾脏内少量出血 外科会诊考虑出血与淋巴瘤所致脾大有关 因出血量少 建议保守治疗 当日RBC 2 1 10 12 LHGB 68 2g L 予RBC2个单位应用 7 入院后治疗 2 20腹痛明显好转3 4诉全身骨骼疼痛 予奥施康定15mgQ12h口服 3 8RBC 2 0 10 12 LHGB 65 6g L 予RBC2个单位应用 患者因经济问题 考虑美罗华费用太大 此次拒绝R CHOP方案 单一行CHOP方案 8 体格检查 生命体征 T 37 P 80次 分R 22次 分BP 110 70mmHg阳性体征 颈部 颏下 左侧腋下及双侧腹股沟可触及多枚肿大淋巴结 质硬 压痛 光滑 活动度尚可 部分融合成团 最大约6cm 4cm 双肺呼吸音粗 闻及细小湿性罗音 脾肋下4指 边缘光滑 压痛 9 实验室检查血常规 RBC 2 6 10 12 LHGB 79g L 10 问题一 什么么叫淋巴瘤 11 一 概论 淋巴瘤是起源于淋巴结及其他淋巴组织的恶性肿瘤 可分为两大类 霍奇金病 HD 和非霍奇金淋巴瘤 NHL 12 二 流行病学 以我国淋巴瘤的发病率男多于女20 40岁为多见 约占50 非霍奇金淋巴瘤占多数城市高于农村淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第11 13位 13 问题二 淋巴瘤病因有哪些 14 1 病毒感染 疱疹型DNA病毒 C型逆转录病毒 EB病毒等 2 免疫抑制 器官移植 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷患者 3 环境因素 电离辐射 临床上曾接受放射及化学治疗病人 4 其他 幽门螺旋杆菌 三 病因 15 四 分类 霍奇金病 HD 非霍奇金淋巴瘤 NHL 16 霍奇金病 受累淋巴结正常结构被大量异常淋巴细胞和组织细胞破坏 出现特征性的R S细胞 根据病理组织学形态 分为四种类型 17 霍奇金病骨髓象 1 18 这是一个霍金氏疾病中可见的Reed Sternberg细胞的高倍镜图 显示有大的 明显的核仁 19 20 病理组织学分为四型 1 淋巴细胞为主型 LP 少见R S 预后好 2 结节硬化型 NS 明显可见R S 预后较好 3 混合细胞型 MC 大量存在R S 预后较差 4 淋巴细胞消减型 LD 数量不等 预后差但以上各型并非固定不变 之间可相互转化 霍奇金病 21 非霍杰金淋巴瘤 NHL 瘤细胞成分单一 大多起源于B淋巴细胞 部分来自T淋巴细胞 只有少数来自组织细胞 故目前多倾向于根据细胞形态结合免疫功能分类 B细胞淋巴瘤 临床多见 T细胞淋巴瘤 22 临床工作分类低度恶性 A 小细胞型淋巴瘤B 滤泡性小裂细胞为主型C 滤泡性混合细胞型 小裂细胞与大裂细胞 非霍杰金淋巴瘤 23 临床工作分类中度恶性 D 滤泡性大细胞为主型E 弥漫性小裂细胞型F 弥漫性混合细胞型 小裂细胞与大裂细胞 G 弥漫性大细胞型 非霍杰金淋巴瘤 24 临床工作分类高度恶性 H 原免疫细胞型I 原淋巴细胞型 扭曲或非扭曲细胞型 J 小无裂细胞型此工作分型目前在世界各国普遍采用 非霍杰金淋巴瘤 25 问题三 该患者有哪些临床表现 26 五 临床表现 1 局部表现 淋巴结较多患者早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大 其他部位以后陆续发现 淋巴结一般不与皮肤粘连 在初期和中期互不融合 可活动 到后期淋巴结可相互融合成大块 触诊时有软骨样感觉 纵隔也是好发部位 多数患者在初期无明显症状 现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影 有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管 食管 膈神经受压的表现 27 2 全身表现 30 50 的患者以原因不明的持续或周期性发热 皮痒 盗汗及消瘦等为主要起病症状 皮肤瘙痒 HD较特异表现 多见青年女性 贫血10 20 的患者就诊时即有贫血 还可发生于淋巴结肿大前几个月 酒精疼痛 是HD特有症状 饮酒后20min病变局部 淋巴结 发生疼痛 五 临床表现 28 3 组织器官受累表现 肝 肝大和肝区疼痛 少数可发生黄疸 消化道 在结外器官中 消化道是恶性淋巴瘤的好发部位 首发症状常为腹痛或腹部包块 泌尿生殖系统 肾脏损害主要为肾肿大 高血压 神经系统 多累及脑膜和脊髓 可引起截瘫 五 临床表现 29 30 31 32 问题四 淋巴瘤诊断方法有哪些 33 六 诊断 1 病理活检是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据 最常采用的是淋巴结活检 2 血象 骨髓象HD血象变化较早 常有轻度或中度贫血 少数白细胞轻度或明显增加 常有中性粒细胞增多 骨髓象多为非特异性 若能找到R S细胞则有助于诊断 NHL白细胞多正常 伴淋巴细胞绝对或相对增多 34 3 其他检查疾病活动期有血沉增快 血清乳酸脱氢酶活力增高 提示预后不良 骨骼受累时血清碱性磷酸酶和血钙升高 胸部X线 腹部超声 CT等有助于确定病变部位和范围 35 问题五 淋巴瘤如何分期 36 七 分期 结合病变部位不同 可将淋巴瘤分为4期 分期特点I病变仅限于1个淋巴结区 I 或淋巴结以外单一器官 IE II病变累及横膈同侧2个以上淋巴结 II 或横膈同侧1个淋巴结区及一个器官 IIE III病变累及横隔上下两侧淋巴结区 III 可伴有脾累及 IIIS 淋巴结以外器官局限性受累 IIIE 或脾与局限性结外器官受累 IIISE 37 七 分期 分期特点IV病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的组织器官 IV 只要累及骨髓或肝脏 属于IV 根据有无全身症状 各期又可分为A B两个组 A组 无全身症状B组 有全身症状如发热 38 盗汗及6个月内体重减轻10 或更多 38 39 问题六 该患者属于哪期 40 问题七 淋巴瘤治疗方法有哪些 41 八 治疗 一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物靶向治疗 42 靶向治疗 所谓分子靶向治疗是在细胞分子水平上 针对已经明确的致癌位点 该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子 也可以是一个基因片段 来设计相应的治疗药物 药物进入体内会特异地选择致癌位点与其相结合后发生作用 使肿瘤细胞特异性死亡 而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞 所以分子靶向治疗又被称为 生物导弹 43 问题八 我科常用的靶向药物有哪些 44 靶向药物 美罗华 靶向治疗 45 有研究表明美罗华与其它化疗药物联合应用治疗B细胞淋巴瘤有增效或协同作用 可以显著提高疗效 延长缓解期 其中联合CHOP方案 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 强的松 在CD20阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤及晚期惰性B细胞性淋巴瘤治疗中应用最广泛 靶向治疗 美罗华 46 美罗华作用机理 美罗华又名利妥昔单抗 是通过基因重组技术生产的一种嵌合鼠 人的单克隆抗体 美罗华与B淋巴细胞CD20结合后通过以下途径起作用 1 通过信号传导诱导细胞凋亡 2 通过诱导抗体依赖性细胞毒作用杀伤靶细胞 3 通过补体介导的细胞毒作用溶解靶细胞 4 使化疗耐药细胞恢复对化疗药物的敏感性 靶向治疗 美罗华 47 靶向治疗 美罗华 用法及用量 R CHOP方案 美罗华 按375mg m2计算 静滴1天CHOP方案 CTX 750mg m2静推第2天 ADM 40 50mg m2静推第2天 VCR 1 4mg m2静推第2天 PDN 100mgpo qd 第2 6天 21天为一周期 每周1次 连续四周联合化疗 48 问题九 美罗华毒副反应有哪些 49 过敏反应发热 寒战低血压胸闷 气急荨麻疹 靶向治疗 美罗华 其他症状心律失常肌肉疼痛恶心 呕吐骨髓抑制 美罗华毒副作用 50 用药护理 严格掌握药物的使用原则 药物保存与配制 原液贮存在2 8 的冰箱内 输注液在室温下12h内保持稳定 药液应现配现用 配制时应防止起沫 引起药效下降 应用美罗华前后都应该用生理盐水冲洗输液器 既保护血管 减轻药物刺激 又避免浪费药液 51 用药护理 严格控制输液滴速观察生命体征 首次应用者前30min应按50mg h的剂量滴入 若无毒副作用 第2h100mg h 第3h150mg h 以后每30min可增加50mg h 最大剂量为400mg h 但药液滴注时间应大于3h 且用化疗专用输液器滴注 滴注时瓶外应用避光袋 以免药物变性影响疗效 在美罗华输入全过程中使用心电监护 严密观察及记录生命体征 52 用药护理 美罗华过敏反应的预防及处理过敏反应是最常见的副反应 一般在应用美罗华之前30min给与抗过敏治疗 尽管使用各种抗过敏疗法 但还是有部分会出现过敏反应 尤其是初次使用者 一般发生在滴注美罗华的30min 2h内 主要表现为发热 寒战 胸闷 气促 低血压等 一旦发生 应及早对症处理 53 用药护理 发热 寒战 美罗华含有异体蛋白成分 大多数患者在应用最初12h内易发生发热 寒战 可能与B淋巴细胞溶解引发的变态反应有关 所以用药后密切观察体温变化 30min监测体温1次 寒战者做好保暖工作 做好发热的护理 鼓励其多饮水和适当的休息 54 用药护理 低血压 应用美罗华后可出现暂时性的低血压 当血压比化疗前低2 0 2 8kp时应立即处理 可以静推多巴胺或去甲肾上腺素等 55 用药护理 呼吸困难 严重过敏反应时会出现喉头水肿 呼吸困难 一般给予暂停药液或调慢滴速 再次应用抗过敏药 必要时给与吸氧 待症状缓解后再继续用药 56 用药护理 心律失常 主要发生在首次应用时 患者出现心律变慢 ST段下移 T波变平 严密观察病情变化 监测心率 持续心电监护以便及时对症处理 心律低于45次 min以下 静推阿托品 利多卡因 57 美罗华作为一种靶向性的治疗手段