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深静脉血栓评估 徐州市中心医院闫薇 深静脉血栓的定义 深静脉血栓 deepvenousthrombosis DVT 是指血液非正常地在深静脉内凝结 属于下肢静脉回流障碍性疾病 深静脉血栓形成的原因 维柯氏三角 Virchow striad 高凝状态 恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 易栓症内皮损伤 外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置换 动脉粥样硬化 留置导管循环瘀滞 左心室功能不全 不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉 肥胖或怀孕 深静脉血栓并发症 栓子脱落肺栓塞DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞 死亡率高达9 50 绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的 深静脉血栓并发症 溶栓可能造成出血最新的国际ACCP血栓治疗指南没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗 其原因 一是溶栓药物的出血风险很大 警惕胃肠道出血及尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血 二是静脉血栓临床表现滞后 溶栓药物对机化的血栓无效 深静脉血栓并发症 未及时正规治疗后遗症血栓形成后遗症是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年 主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳 静脉性跛行 静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化 重者形成局部溃疡甚至造成截肢 严重影响患者生活质量 如何早期发现深静脉血栓 1 挤压小腿肌肉 或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛 Homan征 可以提示早期腓肠肌血栓形成 2 压迫小腿后方 引起局部疼痛 为 Neuhof征 阳性 3 大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成 DVT危险因素评估的必要性 在美国 栓塞疾病的死亡人数超过了ARDS 乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数 DVT所造成的肺栓塞及后遗症 不仅影响病人生活质量 增加住院天数及治疗费用 甚至威胁病人生命安全 通过DVT危险因素评估 能发现潜在人群 及时采取干预措施 从而减少DVT的发生 深静脉血栓评估表 一 DVT评分 年龄 随着年龄的增长 活动量下降会使血液粘稠度升高和血液动力学异常 从而大大增加血管疾病的发生 二 DVT评分 体型 肥胖指数 BMI kg Ht 体重指数 BMI 体重 KG 身高 m2 若病人体重60kg 身高160cm 则患者的体重指数为60 1 62 23 4 三 DVT评分 运动能力 四 DVT评分 特殊风险种类 长期服用避孕药 可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶 活性降低 而诱发血栓形成 什么是易栓症 易栓症是指由于抗凝蛋白 凝血因子 纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态 血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞 易栓症的危险因素 五 DVT评分 现有的高风险疾病 溃疡性结肠炎 是一种主要累及直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应 病程迁延 反复发作 患者发生炎性反应时可能直接或间接地造成组织损伤 肠系膜血管可出现多灶性的微梗死 发生血小板栓塞性疾病的概率比正常人要高 红细胞增多症 指单位容积血液中红细胞数量及血红蛋白量高于参考值高限 多次检查成年男性红细胞计数 6 0 1012 L 血红蛋白 170g L 成年女性红细胞计数 5 5 1012 L 血红蛋白 160g L即认为增多 患者的红细胞压积 血红蛋白增加 血液粘稠度明显上升 有学者报道红细胞增多症患者无论大循环 小循环还是微循环的血流速度均缓慢 增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣的接触 激活凝血系统而易发生血液凝固 心肌梗塞 由于心肌梗死患者往往内皮细胞都会受损 总组织因子途径抑制物 TFPI 释放的含量可能会发生不同的变化 从而引发外源性凝血途径激活 导致血栓的形成 恶性肿瘤 恶性肿瘤患者血液呈高凝状态 肿瘤患者抗凝血酶原 蛋白c 蛋白s水平下降或缺乏 使抗凝活性降低 导致肿瘤患者血液呈高凝状态 易形成血栓 此外 肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶 引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜 使其功能受损 加之内皮细胞 血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓 脑血管意外 脑血管意外又称中风 Stroke 也叫脑卒中 是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病 类型分缺血性脑卒中和出血性脑卒中 由于患者肢体无法活动 静脉血回流缓慢有关 血液淤滞静脉内 可有大量白细胞积聚 能造成内膜损害 激活凝血过程 从而并发血栓形成 六 DVT评分 创伤风险 仅限术前 七 DVT评分 外科干预 仅对一项适合的外科干预 静脉血流淤滞 单项危险因素 高危因素 骨科关节及脊柱大手术 如THR TKR HFS四级手术 普外科大手术 肝胆 胰腺 胃肠等四级手术 严重创伤脊髓损伤 单项危险因素 中危因素 中心静脉置管化疗慢性呼衰或心衰激素替代治疗中晚期恶性肿瘤服避孕药缺血性中风产褥期既往VTE病史 单项危险因素 低危因素 膝关节镜手术腹腔镜手术下肢静脉曲张卧床 3天早期恶性肿瘤高龄肥胖孕妇制动 如长时间乘车或乘飞机 应用范围 总分 11分要给予预防措施 可在预防措施前的 内打 评估频次 新入院病人 术后当天 住院过程中特殊病情变化 各科可根据专科需要制定 DVT预防措施 基本预防物理预防药物预防 基本预防措施 对患者进行预防静脉血栓知识教育术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍饮食低脂 富含纤维素食物鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作多饮水适度补液 避免脱水而增加血液