（医学课件）主动脉夹层的急救与护理 徐君琴

1 2001年1月3日 四川绵阳 中国男排一代名将朱刚在训练中突感胸痛 被送入院 经过12小时抢救 未能挽留住这位排球国手的生命 次日下午 30岁的朱刚离开了深爱他的球迷 手术清楚显示 朱刚体内的胸主动脉发生了致命的夹层动脉瘤破裂 无独有偶 1986年 叱咤排坛多年的美国女排著名主攻手海曼 在31岁时也因同样的疾病猝死于比赛场上 引言 2 引言 那么 什么是主动脉夹层动脉瘤 它为什么如此凶险 我们为什么把它称为 高血压刺向人类的一柄利剑 呢 3 主动脉夹层的急救与护理 了解主动脉的生理解剖 掌握主动脉夹层概述 熟悉病因病理及分型 熟悉临床诊断依据 掌握急救与护理 主动脉夹层 学习目标 5 主动脉的生理解剖 6 升主动脉 腹主动脉 主动脉弓 胸主动脉 主动脉 横隔主动脉裂孔 7 主动脉血管壁结构 内膜是管壁的最内层 由内皮 内皮下层和内弹性膜组成 是三层中最薄的一层 弹性膜 最薄 最厚 8 定义 由各种原因造成主动脉壁内膜破裂 主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜 使中膜分离 并沿主动脉长轴方向扩展 形成主动脉壁的两层分离状态 英文名称及简写 AorticDissectionAD又称主动脉夹层动脉瘤是当前最复杂 最危险的心血管疾病之一 主动脉夹层的概述 9 胸主动脉 腹主动脉 大动脉 夹层中的血液 10 主动脉夹层的概述 发病率和死亡率 的平均年发病率为50 100例 10万人口 最常发生在45 70岁的男性 男女性别比约2 5 1 40岁以下的比较罕见 40岁以下的 患者50 发生于妊娠妇女 多数病例在起病后数小时至数天内死亡 在开始24小时内每小时死亡率为1 2 AD 11 主动脉夹层的病因 病因尚不明确正常成人的主动脉壁耐受压力颇强 使壁内裂开压力需要达到66 7kPa 500mmHg 以上 因此 造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷 尤其中层的缺陷 一般而言 在年长者以中层退行性变为主 即胶原和弹力组织退化变质 弹性丧失 年轻者则以弹性纤维的缺少为主 AD 12 高血压 80 以上患者有高血压结缔组织遗传性缺陷 马凡 marfan s 综合征 特纳综合征 埃 当综合征等某些先天性心脏病 如主动脉缩窄 二页式主动脉瓣 主动脉发育不全等 主动脉夹层的病因 13 主动脉夹层的病因 血管炎症 如梅毒性主动脉炎 巨细胞性主动脉炎 肉芽肿性血管炎等血管损伤 胸部损伤 介入性检查或治疗时插管损伤等妊娠 40岁以下女性主动脉夹层约半数发生在妊娠期间 14 主动脉夹层的病理基础 内膜 中膜 外膜 15 根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 主动脉夹层的分型 DeBakey分型 近端夹层 远端夹层 16 主动脉夹层的分型 DeBakey 型 17 主动脉夹层的分型 DeBakey 型 18 主动脉夹层的分型 DeBakey 型 19 主动脉夹层的分型 根据病程可分为三期急性期起病2周以内亚急性期2周 2月以内慢性期起病超过2月 20 主动脉夹层的临床症状 高血压 疼痛 心血管症状 神经症状 压迫症状 AD 21 主动脉夹层的临床症状 疼痛 见于 的夹层患者 突发 一开始即达高峰 剧烈 常规剂量吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛 持续 可持续数天 移动 由前胸近胸骨处开始 随着夹层的扩展疼痛部位发生移动 伴随症状 恶心 呕吐 冷汗 22 主动脉夹层的临床症状 血压变化 患者因剧痛有休克外貌 但血压常不低或反而升高 约有80 90 以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压 低血压常是夹层分离导致心包填塞 急性重度主动脉瓣关闭不全 当夹层累及头臂血管 使肢体动脉损害或闭塞时则不能准确测定血压而出现假性低血压 23 主动脉夹层的临床症状 心血管症状 杂音 主动脉关闭不全的杂音 夹层破入右房引起连续性杂音 AMI 累及冠脉 常为右冠致下壁心梗 心包填塞 破入心包腔引起 脉搏缺失 一过性或持久性的脉搏缺失 24 主动脉夹层的临床症状 神经症状 晕厥 近端夹层常见 脑部供血血管阻塞或心包填塞所致 神经系统局部症状 脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经所致 如脑血管意外 失明 声音嘶哑 Horner综合征 缺血性周围神经病 缺血性下肢轻瘫等 25 主动脉夹层的临床症状 呼吸系统 夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛 呼吸困难 咳嗽 休克 消化系统 夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死 出现腹痛 便血 夹层压迫食管可引起吞咽困难 破入食管出现呕血 泌尿系统 累及肾动脉可出现腰痛 血尿 严重高血压和急性肾功能衰竭等 26 实验室检查 RBC及Hb可降低 假腔过大 蛋白尿 管型及红细胞 肾功能改变乳酸脱氢酶及胆红素可增高 溶血 尿淀粉酶可增高 胰头出血时 心肌酶谱可增高 冠状动脉受累 27 影像学诊断 主动脉造影突出优点是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 28 影像学诊断 CT 其诊断AD敏感性为83 94 特异性为87 100 MRI 其敏感性和特异性均为98 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 29 影像学诊断 经胸腔超声心动图敏感性仅为59 85 特异性为77 经食管超声心动图 TEE 目前认为 TEE是一项能在急诊科完成的快速 准确 简便的诊断方法其诊断AD的敏感性达到98 99 特异性达77 97 30 诊断依据 临床表现突发剧烈持续撕裂样胸背及上腹部疼痛且具备下述一种或几种表现者 突现主动脉关闭不全体征或心衰进行性加重 突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现 主动脉及其大分支突然出现血管杂音 两侧肢体血压及脉搏明显不对称 31 检查结果 胸片示主动脉阴影进行性增宽 超声检查示 主动脉壁分裂成两层 主动脉增宽 或见漂动的撕裂内膜 主动脉造影显示破口和真假腔 CT或MRI造影示真假腔 诊断依据 32 鉴别诊断 急性心肌梗死 疼痛的发生不如夹层突然 呈进行性加重 疼痛部位较固定 心电图和心肌酶谱的动态变化 胸片无主动脉阴影的进行性增宽 CT 冠脉 主动脉造影可明确诊断 33 鉴别诊断 急性肺栓塞 有手术后 产后长期卧床史或骨折史 呼吸急促 血氧饱和度降低 咳嗽 咯血 D 二聚体阳性 肺动脉造影 34 鉴别诊断 急腹症 急腹症 如急性胆囊炎 胆石症 急性胰腺炎 急性阑尾炎 肠系膜动脉栓塞 溃疡病或肠梗阻等 一般腹部压痛和反跳痛比较明显 无血管阻塞体征 CT和主动脉造影可以鉴别 35 早期急症治疗 早期治疗的目的是 减轻疼痛 降低血压 减慢心率 所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房 监测血压 心率 中心静脉压及尿量 必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量 及时把收缩压降至100 110mmHg或降至能足够维持心脑肾等重要器官灌注量的低水平 36 早期急症治疗 无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予 受体阻滞药 使心率控制在60 75次 分 以抑制心脏左室收缩 减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度 使搏动性张力下降 主动脉夹层引起的剧烈 难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素 在应用降压药物同时 适当使用镇静止痛药 必要时4 6h重复一次 如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展 37 内科药物治疗 药物治疗的必要性药物治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础 也可以作为部分病人的长期治疗手段 对于无并发症的远端夹层疗效明确 不亚于外科治疗 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施 38 内科药物治疗 药物治疗指征 无并发症的DeBakey 型 稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术 39 外科治疗 首选手术治疗外科治疗的适应证包括 急性近端夹层急性远端夹层伴有下列并发症时 重要脏器的进行性损害 夹层破裂或濒于破裂 囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆 逆向扩展累及升主动脉 Marfan综合征对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术 40 急诊病例 患者 男 57岁 退休工人 主诉 突发胸腹及后背部剧烈疼痛6小时 现病史 于6小时前无明显诱因突发胸腹及后背部疼痛 呈搏动性 撕裂样疼痛 大汗淋漓 伴胸闷气短 无晕厥 发热 头晕 头痛 无发绀及下肢水肿 外院口服硝酸甘油无缓解 外院心电图提示 轻度T波改变 胸部正位片示 主动脉增宽 既往史 高血压病史十余年 否认肝炎 结核 肾炎等慢性病史 无外伤 手术及药物过敏史 41 急诊病例 入院查体 T36 5 P84次 分 BP160 96mmHg R24次 分 spO296 神志清楚 听诊心律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双肺呼吸音清 外周血管征阴性双足背动脉搏动良好 辅助检查 血尿常规正常范围 心肌酶谱正常 心电图示 窦性心律 左室肥大 复查胸片示 主动脉局部增宽 边缘清晰 侧位显示主动脉弓增宽 超声心动图提示升主动脉至腹主动脉脐上水平全程扩张 肠系膜上动脉稍上方降主动脉内可见一内膜样组织 考虑为主动脉夹层动脉瘤 42 处理流程 作为急诊科护士 接诊到这位病人 该如何处理 诊断未明及诊断明确以后 该注意哪些 43 护理 接诊急诊科护士在预检分诊时 遇到有AD临床表现的病人 应引起高度重视 初步考虑或高度怀疑AD时 立即将病情定为危重类 开通急救绿色通道 报告医生 进行必要的急救处置后 协助医生尽早明确诊断 以缩短就诊流程 提高抢救成功率 44 护理 急救开通急救绿色通道 用平车将病人以半卧位送入抢救室 抢救室护士立即给予吸氧 心电监护 建立静脉通道 密切监测意识 血压 心率 疼痛 尿量等变化 绝对卧床休息 尽量减少活动量 遵医嘱使用降压药 并根据血压变化调整用药速度 45 护理 急救遵医嘱使用镇静止痛药 注意药物不良反应的观察 对病情观察结果作好记录 有异常及时通知医生处理 准备好抢救仪器 药品 物品等 做好患者和家属的解释工作 安抚患者紧张情绪 病情稳定后 协助安排检查以尽早明确诊断 46 护理 病情观察疼痛疼痛是最常见的首发症状 也是反映病情变化重要指证 与累及部位有关 升主动脉夹层多为胸前区疼痛 胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛 腹主动脉夹层疼痛多位于腰腹部 47 护理 病情观察疼痛疼痛消失是主动脉夹层停止扩展的临床指证 也是血压控制有效的指证 疼痛减轻后又反复出现 提示夹层分离继续扩大 疼痛突然加重提示血肿有破裂的趋势 血肿进入血管腔 疼痛可骤然减轻 48 护理 病情观察疼痛诊断明确 降低血压仍不能缓解疼痛 可遵医嘱重复使用哌替啶 吗啡等强镇痛药 注意观察药物呼吸抑制的副反应 病程中护士要密切观察疼痛的性质 部位 程度以及缓解或加重情况 及时汇报给医生 以采取有效的措施 49 护理 病情观察血压脉搏密切监测血压心率 由于疾病的特殊性 需监测双上肢或下肢血压 必要时使用手动血压计以求准确 比较相对应部位的脉搏 减弱或消失提示该动脉受阻 50 护理 病情观察血压脉搏血压高者 遵医嘱予以降压药 密切监测心率血压 并根据血压变化调整用药速度 使血压低至临床治疗指标 每15min记录1次 平稳后1h记录1次 血压偏低或出现休克者 立即建立多条通道 补充血容量 遵医嘱使用升压药 密切观察病人意识 末稍循环 尿量 血压等变化 51 护理 病情观察组织器官灌注情况每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱 判断有无组织灌注不良 通过观察患者神志 认知情况评估神经系统功能状态 了解有无脑灌注不良 对脑缺血昏迷者做好脑保护 头部置冰袋或冰帽 肾灌注不良时 肾血流减少 尿量减少 血清尿素氮 肌酐值上升 监测每小时尿量 检验尿常规 肾功 52 护理 心理护理根据每一位患者不同的性格 人格特征 受教育程度 理解能力 给予心理疏导和关怀 从介绍医院诊疗 技术水平 现代化医疗设备 熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度 主动配合治疗 53 护理 饮食护理剧烈的腹部 胸部疼痛可伴有恶心 呕吐症状 疼痛剧烈时暂禁食 疼痛缓解时给予流质饮食 血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食 给予低盐低脂饮食 易消化食物 少量多餐 忌易产气 辛辣刺激油炸食物 多食新鲜蔬菜水果 保持二便通畅 54 护理 基础护理有吸烟史者戒烟 为患者提供整洁清新的病房环境 急性期患者不宜翻身更换体位