【毕业学位论文】（Word原稿）术后谵妄与认知功能障碍的相关性研究

士学位论文 术后谵妄与 认知功能障碍的 相关性 研究 年制学生： 学科专业： 麻醉学 指导教师： 导师单位 ： 首都医科大学附属友谊医院 完成日期： 二九年三月 中 文 摘 要 目的： 分析谵 妄发病的围术期危险因素。 7天）认知功能障碍之间的关系。 研究对象及方法： 2008 年 9 月至 2008 年 12 月期间，友谊医院共有 282 名行择期非心脏手术的老年患者（ 60 岁），排除患有老年痴呆、严重肝肾功能不全、严重中枢神经系统疾病的患者，共有 182例患者纳入研究进行术前精神心理量表测验。术后谵妄采用精神疾病诊断与统计手册的标准对纳入者进行诊断，术后认知功能障碍以 标准进行诊断。 术前及术后 1、 3 对患者进行术后谵妄的评估，术前及术后 7天对患者进行术后认知功能障 碍 的神经心理测验。 实验结果： 1共有 172例患者最终完成了术后第 3天的谵妄评估，其中有 26例术后发生谵妄，发病率为 多因素 步回归分析结果显示高血压病史、受教育年数、入室血压、插管即刻 中 最低 醉时间和 术后血糖等为术后谵妄的危险因素 ； 2共有 138 例患者完成了术后 7 天的神经心理测验，谵妄组术后认知功能障碍的发生率（ 明显比非谵妄组（ 高。 结论： 1高血压病史 、受教育年数、入室血压、 插管即刻 术中 最低 醉时 间和 术后血糖等为术后谵妄的危险因素 ，术前调整好病人的一般状态， 围术期尽量避免 急性贫血的发生，缩短手术时间可能会降低谵 妄的发生率。 2谵妄状态与术后早期认知功能障碍相关。 关键词： 老年 ； 术后谵妄 ； 术后认知功能障碍 ；危险因素 1. To of in 2. if 008. 82 60 or 82 OD of ,3 OD 1. 72 s 6 in OD of of ct 2. 72 s . 1 of ct be by as as by of of 2 前 言 50 年前临床医师 报道了麻醉 及 手术后老年患者精神功能状态的变化 . 在随后的这些年里 , 这一现象被进一步的阐述归纳为 术后 谵妄 ( 和术后认知功能障碍 ( 谵妄状态被定义为认知能力及注意力的急性改变。 以急性认知能力下降、意识障碍、注意力缺损、知觉异常 (多为视幻觉 ) ，觉醒 精神疾病诊断与统计手册（ 谵妄状态及其相关并发症 的 研究提供了准确、可靠的标准体系 2- 4。 为注意力不集中是谵妄状态中最关键的认知缺陷 2。术后谵妄不仅会引发跌伤、患者抑郁或自残。而且能增加肺部感染、褥疮和静脉血栓的发病率 ,使患者的住院时间延长 ,医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重 5。 谵妄 状态 是老年患者手术后常见的并发症 之一 ，是在患者易感体质的基础上，住院和手术相关的多种促发因素共同作用的结果 6。针对高危患者和可纠正的促发因素进行早期预防，可以降低谵妄的发生率，缩短谵妄的持续时间 7，但谵妄的危险因素到目前尚不十分清楚，给有效的早期预防增加了困难。目前，关于术后谵妄的流行病学资料主要来自国外文献，国内关于术后谵妄的研究又多为回顾性的分析 8- 10。随着我国逐渐步入老龄化社会，接受手术的老年人越来越多，术后谵妄的发生率会越来越高。因此，针对我国老年手术患者进行术后谵妄发病率及相关危险因素的研究显得十分必要。 术后认知功能障碍是指手术后出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变 11。按照北美精神障碍诊断和统计手册（ 认知障碍的分类， 于轻度神经认知障碍，其特征是 ： 由一般的医疗处理引起，又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。 常表现为人格、社交能力及认知能力和技巧的变化， 持久、严重的认知功能损害将显著降低患者的生活质量12， 可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。 国外报道：老年人非心脏手术后 1 周内 发生率达 27%13- 16，国内报道的 生率为 15 17, 18。大手术后老年人的 生率更高 11, 13, 19- 21。目前尚无统一的 价方法与诊断标准。国外研究均已采用较为敏感且可评估多个认知域的一系列神经心理测试量表 22- 24。但国内研究仍多采用简易智力量表（ 行重复测量 25- 27。因此，应用国外广泛采用的 神经心理学测试量表 对我国老年病人 进行评估、检测。对我国老年病人 发生率等情况进行研究就显得尤为重要 。 术后谵妄和术后认知功能障碍均多发于老年人 。 Y 等 28研究表明老年病人全麻后谵妄的发生率为 5%髋部骨折手术后谵妄的发生率高达 50%以上 29。同样，大量研究发现 发生于 65 岁以上的老年患者 ,发病率约为3% 61%30。 为 多因素 导致的综合征，是在患者易感体 质的基础上，住院和手术 相 关的多种促发因素共同作用的 结果 。 二者的危险因素极其相似 31， 包括 : 年龄、合并症、视力受损、认知功能损害、抑郁症状、器官功能状态低下、麻醉药物、手术创伤、术后疼痛及睡眠紊乱等等。到目前为止， 虽然 国内、外已有大量关于 研究发表。但都是针对 自单独的发生率及危险因素进行的研究、分析，对于二者之间关系的研究少之又少。仅有的几篇 关于 间关系的 资料也主要来自国外文献。 同 国外相比，我国在老年人口构成、疾病分布、医疗卫生体制与麻醉手术管理等方面都有一定的差异。因此，针对我国老年手 术患者进行 相关性研究就显得十分必要， 大量的研究数据为 研究谵妄状态与术后认知功能障碍的关系提供了丰富的临床资源 32- 34。 对 了解国内老年患者术后 病情况及二者之间的关系，从而制定有效的预防措施，对提高临床麻醉、手术管理水平具有重要意义。 本研究 对北京友谊医院 2008 年 9 月至 2008 年 12 月 期间， 60 岁以上的老年非心脏手术患者术后谵妄的发病情况进行现况研究，了解术后谵妄的发病率，探讨术后谵妄发病的危险因素。同时，对老年病人术后早期的认知功能障碍进行评估，进一步探讨研究 间 的 关系。 材料与方法 一、实验器材 1麻醉及监护仪器： 仪器名称 生产厂家 麻醉咽喉镜 上海辛康医疗器械有限公司 麻醉机 ，呼吸机为 7100 多参数监护仪 000M 2麻醉药物 ： 商品名 药物名称 生产厂家 规格 芬太尼 芬太尼 宜昌人福药业有限公司 普利麻 丙泊酚 斯利康 2000 万可松 维库溴铵 司 4 异氟醚 异氟烷 司 100 二、病例选择 1纳入标准： 择年龄 60 岁、美国麻醉医师协会体格分级 (级，拟在全麻下行择期手术的老年患者。 2排除标准： 简易智力量表（ 分 23； 受教育 6 年； 术前生化检查提示肾功能障碍 (血肌酐 177 )或活动性肝病； 患有中枢神经系统和心理疾病； 服用镇静剂、抗抑郁药，酗酒； 有严重的视力、听力障碍或因其它原 因与访视者无法交流。 三、 麻醉方法及过程： 1术前药：阿托品 2麻醉诱导：芬太尼 4g/丙酚 可松 3 3气管插管行机械通气 (潮气量 8mL/吸频率 12 次 /分 氧流量每分钟 1L)。 异氟醚吸入 持。 根据手术刺激程度和患者反应，间断追加芬太尼 1g/维库溴胺 4所有患者全程监测血压 ( 、心电图 (、血氧饱和度 ( 、呼气末二氧化碳分压 ( 、心率 ( 基础数据。 5手术结束后，待患者恢复自主呼吸 ,吸入空气时脉搏血氧饱和度 95% ,肌力恢复时拔 除 气管导管。 四、拟调查的围术期相关因素 1 手术前记录信息包括：年龄 (以实际出生年月为准 )、性别、体重、受教育 年数 ； 既往病史 (如： 高血压、冠心病、糖尿病 等 )。 所有病人接受术前常规检查包括： 心电图，胸片，血、尿常规，血生化，血气分析等。 根据抑郁量表 (附录 )筛查判断患者有无焦虑 /抑郁情况，根据简易精神状态量表（ (附录 )筛查判断患者有无老年痴呆、认知功能损害的存在。进行 经心理测试量表的 测量和 评分35。 2 术中需记录：麻醉药 用 量、手术方式、术中用药、术中低血压（指术中任何时段平均动脉压 90较术前基础血压降低超过 30%，持续时间超过 5要药物或容量治疗者）；术中高血压（指术中任何时段 140/80较术前基础血压升高超过 30%，持续时间超过 5术中低氧血症（指术中任何时段 于 90%持续时间 5上）；术中失血量、补液量（晶体 /胶体）输血制品量及种类等信息。 3 同时还需记录手术时间 (切皮至伤口缝合完毕 )、 停吸入药时间，拔管时间，进行拔管时的躁动评分 ，记录拔管时呼末 度， 吸入 麻醉 药残留 浓度，拔管时血压心率及 呼之睁眼的时间。 4 送入麻醉恢复室后，常规鼻导管吸氧或面罩吸氧，记录生命体征，进行 后恢复室评分。记录恶心、呕吐、嗜睡、低血压、心率缓慢、呼吸抑制、舌后坠等 并发症的发生情况 5 术后 24 小时， 72 小时测量 分 36，术后一周测量 经心理测试量表 进行 评分 35。 五、认知功能评估及判断标准 1神经心理学评估量表 （见附录） 简易智力量表 ( 由 7编制于 1975 年。它是最具影响的认知缺损筛选工具之一。 19项。 分别检查： 时间定向、地点定向、语言即刻记忆 、 检查注意和计算 、 短程记忆 、为物体命名、 语言复述 、 阅读理解 、 语言理解 、 言语表达 等 共三十个小项。 数字广度测试量表（ ： 给病人读两组数字，再让患者做顺向和逆向复述，按准确程度分别评分，顺向测试数字组数字最多为 12 个，最高 分为 12 分；逆向测试数字组数字最高为 10 个，最高分为 10 分。 数字符号测试量表（ ： 示例图中 0 10 个数字分别对应 1 个符号，然后让患者在 90 秒内在一组预设的数字下填写与之相匹配的符号，按准确个数进行记分。 循迹连线测试量表（ ： 让患者按顺序连接从 1 到 25 这一系列数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。 s 单词听力回忆测验 13和干扰测验 ：将 12 个单词以固定的频率重复朗读 3 遍，每朗读一遍，即要求受试者尽可能多地重复所能记忆的单词，记录患者能够复述的单词数。朗读结束 15，要求患者尽可能多地回忆所能记忆的单词，记录患者能够复述的单词数。朗读24 个单词（ 12 个测试单词和 12 干扰单词混合），要求受试者判断是否为测试单词。 词语流畅性测验 ( 38：用以检测语言能力，特别是言语流畅能力的测验。具体方法是要求患者尽可能快、 尽可能多地在 60 秒内讲出有关动物、蔬菜和水果的名称，然后记录其符合要求的正确名称数、错误数和重复数，其总数和为测验的总结果。不同教育程度的划界值：文盲 15 分，小学 20 分，小学以上 25 分。 贝克抑郁量表 ( 39： 贝克抑郁量表是美国心理学家贝克 1967 年编制的。 他把抑郁分为三个维度：（ 1）消极态度或自杀，即悲观和无助等消极情感；（ 2）躯体症状，即表现为易疲劳、睡眠不好等；（ 3）操作困难，即感到工作比以前困难。量表适用 于成年人。属纸笔测验，通常由 21 项抑郁症患者常见症状和态度构成。如抑郁、失败感和自杀想法等，由受测者根据有无症状及症状严重程度选择同答（ 0 3 评分），各项目评分相加得总分，根据总分高低评定有无抑郁和抑郁严重程度 ： 0 4 分为无抑郁， 5 7 分为轻度。 8 15 分为中度， 16 分以上为重度抑郁。 意识混乱评估法 ( 鉴于 诊断 1990年 , 美国精神学家 教授根据 谵妄的诊断标准编制成谵妄评定方法 ( 在国外用于老年谵妄的临床辅助诊断 , 具有较好的信度和效度 2, 40, 41, (如护士和其他医师 )设计的 , 用于评估谵妄主要症状并快速正确地确定患者是否存在谵妄。这种方法的灵敏度和特异度分别为 94% 90% 观察者间信度极好（ 为 由此可见 估法是一种使用简单、快速、信度和效度都很好的谵妄评估工具 42, 43。 以上神经心理学测验均由受过专业培训的同一医师完成。 2判断标准： 术后谵妄：采用美国精神疾病协会精神疾病诊断和统计手册一第四版 定的标准，用意识混乱评估法 (为评估诊断工具。 估法分为 4 个方面 ： 1） 意识状态的急性改变 , 病情反复波动 ; 2） 注意力不集中或不注意 ; 3） 思维紊乱 ; 4） 意识清晰度 (除外意识清晰 )。如果有 1）和 2） 存在 , 加上 3）或 4） 的任意一条 , 即为 性 , 表示有谵妄存在 。或后评分与术前相比下降 3 也可诊断有谵妄发生。 术后认知功能障碍： 计算所有病人各测验项目术前测验值的标准差，每个病人以其本人术前测验值为对照，术后测验值与术前值比较功能降低等于或超过 1 个标准差判断该项目出现术后功能恶化；一个病人术后有 2 个或 2 个以上的测验项目出现功能恶化认为该病人发生了术后认知功能障碍 23, 35 。 七、调查表的设计 调查表设计的原则是尽量囊括拟研究的全部信息，术前、术中、术后信息分区分类编排，除计量资料外，计数资料以有 /无、是 /否等选择项表示，便于调查员填写及计算机数据录入。 (见附录 ) 八、质量控制 为保证流行病学调查结果的可靠性和代表性，采取以下质量控制措施 : 1、统一标准：统一研究对象入选标准、调查项目诊断标准以及所用量表的指导语及评分标准 ;术前、术后由同一名调查员完成全部测评。 2、减少漏查率：术前 1 天根据手术通知单采集所有符合年龄入选标准的手术患者信息，查阅病历、访视患者后确认符合条件的患者全部纳入研究 ; 3、保证调查资料完整性和准确性：访视患者与查阅病历相结合，遗漏或可疑信息与病历记录核实 : 4、预试验观察与改进：在正式 调查开始前，进行两周预研究，熟悉评估量表的使用与评价，改进调查表的设计。 所有研究对象按入组时间顺序编号，检查调查表信息完整性，对缺项或模糊信息，到病案室查阅原始病历确认并补充完整。 九、数据录入与统计处理 所有数据录入计算机，统计学处理计量资料以 x s 表示，发生率用 %来表示。所有统计用 件完成。组内计量资料采用配对 t 检验。计量资料采用 t 检验，计数资料采用 2 检验。 P 为差异有统计学意义。多因素分析采用 步回归进行分析。 结 果 2008 年 9 月至 2008 年 12 月，年龄 60 岁，拟在全麻下行择期手术的病人共282 名。患者随访情况见图 1。 图 1：实验流程 本研究共完整评估老年患者 138例，其中男 73例，女 65例，年龄 60；文化程度：小学 39人 (、中学 63人 (、大学 36人(，受教育年限为 中胸科手术 44例（ ，腹部手术 39例（ ，颌面部手术 15例（ 、骨科手术 27例（ 及泌尿科手术 13例（ ；手术平均时间为 149 85前 分为 研究对象手术类型分布32%28%11%20%9%胸科手术腹部手术颌面部手术骨科手术泌尿科手术图 2 ：不同手术类型在总样本所占比重比较 各时期完成测验者的情况见表 1，共有 26 例患者可诊断为术后谵妄，在这26 例术后谵妄的患者中， 23 例完成了术后 7 天的认知功能检测（见表 1）。未能完成认知功能检测者多为年龄较大、基础认知功能差、手术时间较长的患者（ 可能与本试验的样本人群的年龄分布比例和样本数量不足有关。 本实验在观察受教育年数与术后谵妄的关系中发现：小学组和大学组的谵妄发生率明显高于初中和高中组。已有文献报道：受教育程度低的患者容易发生术后谵妄，这可能与患者对于手术、麻醉等过程认识不足，具有过分的恐惧心理有关。本试验结果也支持了这一论 证。但高学历患者群术后易发生术后谵妄这一论证还鲜有报道，这可能与他们对生活质量要求较高，对手术或疾病结果过于担心有关。 入室血压与病人术前血压控制情况和病人紧张程度等有关， 插管即刻定程度上也可表示患者术前肺功能的情况，术前血压控制不平稳、肺功能不好和病人过分紧张都会引起术后谵妄的发生，所以在老年麻醉过程中应尽量调整好病人的一般情况，尽量处理好合并的基础疾病，使患者以最好的状态接受手术治疗可以减少术后谵妄的发生。 既往的研究对于急性贫血较少关注，本文结果显示急性贫血（如术中 能是术后谵 妄的危险因素之一。曾有文献报道 50，老年贫血病人中认知功能损害的患病率显著增高，男 性 贫血病人 为 女性贫血病人 为 而非贫血老年人 (男、女 )认知功能损害患病率分别为 二者之间差异显著， 从原理上 支持 了 本文的结果。由于老年贫血与老年人群的认知状态相关，因此应给予积极的治疗和干预。 本研究显示的与手术有关的危险因素为 麻醉 时间。长时间手术一方面意味着需要更多的麻醉药物，另一方面也意味着手术的创伤更大，产生的应激更强，因此导致脑功能紊乱的危险更高。本研究中时间 较长 的手术主要集中在开胸、脊柱及 泌尿科 手术等，而这些手 术普遍创伤大，失血量多，输血量也较多， 而这些患者术后谵 妄的发生率都比较高。之前许多研究显示大失血 、输血 51， 开胸手术、主动脉瘤手术 52等是术后谵 妄的高危因素， 也支持了本 研究 的统计结果 。 另外 一个重要的术后谵妄危险因素就是： 术后血糖 (P=95%可信区间：以往的实验已证实糖尿病与术后谵妄有相关性联系。本试验支持这一论述。 老年人术后认知功能障碍通常表现为精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力和技巧及记忆受损。轻者持续时间短，可自愈，仅给生活工作带来不便；严重者可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。尽管目前其发生机制尚不清楚，但已有研究表明高龄是引起 高危因素 23。国内外的研究对象均为 60 岁以上患者， 目前尚无统一的 价方法与诊断标准。基本的检测方法是通过神经心理学测验和问卷调查评估病人手术前后在智力、人格等方面的改变。近年来，国内研究多应用 表，分别于术前及术后进行多次重复测量，随着测验次数的增加，认知功能障碍的发生率逐渐下降。第三次测验后分明显升高，不排除“学习较应”的产生，而且由于“ 顶、底”效应，对 分为 23 和 30 的病人，则无法正确解释评估结果。 本研究采用了近年来国外普遍采用的神经心理学量表 53- 55对患者进行评估、测验，痴呆及认知功能障碍（ 3）的患者被排除，这样降低了但不能完全消除认知功能低下患者的“地板效应” 。 本研究发现，术后 7d