【毕业学位论文】（Word原稿）残余肌松阻滞作用对全麻患者术后早期呼吸功能的影响

医学博士 学位论文 论文题目： 残余 肌松阻滞 作用对全麻患者术后早期呼吸功能的影响 姓 名： 闫红珊 学 号： 90101206 学 院： 北 京大学 人民医院 专 业： 麻醉学 导 师： 杨拔贤 教授 副 导 师： 张 欢 教授 完成时间： 2009 年 4 月 残余肌松阻滞作用 对全麻患者术后早期 呼吸功能的影响 北大 医学部 麻醉学 博士研究生 闫红珊 导 师 杨拔贤 教授 副 导 师 张 欢 教授 on 009 录 中文摘要 . 英文摘要 .文 .言 .料与方法 .果 . .论 . .考文献 . .述 . . .谢 . . . .1 残余肌松阻滞作用 对全麻患者术后早期呼吸功能的影响 2009 届 博士研究生 闫红珊 导师 杨拔贤 教授 ， 张欢 教授 中文摘要 目的 虽然麻醉、手术过程中有许多因素能影响呼吸功能的恢复 ,但肌松剂的应用及其残余阻滞作用是其中一个重要的因素。 通过 比较术后不同肌松恢复状况下的患者呼 吸功能的差异，评价肌松剂残余阻滞作用对全麻患者术后早期呼吸功能的影响。 方法 选择 择期行全麻手术的患者 124 例，根据患者拔管即刻的拇内收肌的 ，将患者分为无残余肌松组（ 和残余肌松组（ R， ,测定并记录两组患者术前及拔管后 100肺功能及动脉血气结果，同时记录各组患者是否发生了呼吸系统并发症（ 包括 上呼吸道梗阻，主诉呼吸困难，呼吸频率 20次 /分， 三凹征， 误吸和需要二次气管内插管）。 结果 124例患者中，无残余肌松组（ 78 例，残余肌松组（ R）有 46例，术后残余肌松发生率为 术后 10 40R 组 降更为明显，由术前 降为 京大学博士论文 2 组有显著性差异， p 后两组的 功能恢复情况更差。 R 组的 术后 10别可恢复至 术前 基础值的 而 在 为 两组存在显著性差异， p 后 40 可恢复至 术前 基础值的 而 在 R 组仅 为 组肺功能恢复得更加迅速，两组有显著性差异，p 两组间 差异 性 不明显。 术后只有一例患者发生了严重的低氧血症 （ 60呼吸系统并发症的发生率为 1%，且该患者属于 结论 全麻患者术后早期，肌松剂残余阻滞作用 通过降低肺功能和抑制缺氧条件下的呼吸调节， 严重影响了呼吸功能的恢复 ，有可能导致术后早期呼吸系统并发症的发生 。 【关键词】 残余肌松 肺 功能 低氧血症 动脉血气 北京大学博士论文 3 of in of on in he a 3in s of in A 0 0 of a 5 .A 04 a of 6 OF .9 of in of 80in p 京大学博士论文 4 15 of . to in of of of is of of is of is to in 【 北京大学博士论文 5 残余肌松阻滞作用 对全麻患者术后早期呼吸功能的影响 2009 届博士研究生 闫红珊 导师 杨拔贤 教授， 张欢 教授 前言 1942年， 肌肉松弛 剂 1首次成功地 应用于临床 ， 标志着 现代麻醉学进入 了 一个新 的 时代。 但 由于当时对肌松剂的药理作用了解甚少，且缺乏临床使用经验，使 得 由肌松剂的残余阻滞作用（ 致 的 相关并发症频繁发生。 虽然麻醉、手术过程中有许多因素能影响呼吸功能的恢复，但是 ， 肌松剂的应用及其残余阻滞作用被认为是其中一个重要的因素 。手术麻醉后呼吸系统不良事件（低氧血症、上 呼吸 道梗阻、误吸、肺部感染等）的发生与 手术患者的安全密切相关， 最近， 等观察了某医院一年内接受全麻的 7459名患者，结果发现 肌松剂 作用逆转不完全是导致术后发生不良呼吸事件的重要因素。因而评估 肌松剂 的残余阻滞作用与呼吸功能恢复之间的关系是临床麻醉中的一个重要研究课题。 目前已有对健康受试者及动物试验发现，残余肌松可导致全麻 患者 术后肌力减弱和肌运动失 协调， 导致 上呼吸道梗阻、误吸及 肺部并发症的发生；同时也 可抑制呼吸中枢、颈动脉体化学感受器 ， 导致呼吸抑制和低氧血症的发生。 但目前 ， 残余肌松对全麻患者术后早期呼吸功能恢复的影响 及术后呼吸系统并 发症的发生 还没有一个 大规模的、 前瞻北京大学博士论文 6 性的、随机的临床观察。另外，术中应用肌松剂后， 如何避免发生 术后神经肌肉功能恢复 不全还没有正确有效的方法和标准。 因此本研究通过 比较术后不同 况， 找出残余肌松对呼吸功能的影响 程度 ，这对降低术后呼吸系统并发症发生率，节约医疗资源 有着重要的意义。 同时记录判断拔管标准的 临床征象与 肌松监测指标 的相关性，寻找 评估 术后 残余阻滞作用 的正确标准，以指导临床正确判断术后肌无力， 明确拔管指征， 预防术后呼吸系统并发症的发生 。 北京大学博士论文 7 材料与方法 1. 一般临床资料 本研究经历了单中心（ 北京大学 人民 医院，北京 ，中国） 3个月的病例采集记录， 是一项前瞻性，公开的，非随机的观察研究。 术前对患者进行筛查， 选择 级 ，年龄在 18 到 70岁之间的 择期行下腹部及整形外科 全麻手术的 患者，排除 行 上腹部、心脏、胸科、神经外科 手术的患者。 对于术前合并神经肌肉相关疾病，心、肺、肾等重要脏器功能不全 ， 肺功能受损 ，肥胖（ 0kg/ 以及术前服用了影响神经肌肉功能药物的患者 也不参加本次研究 。 所有的患者都在充分知情的情况下同意参加本研究并能够 正确使用简易肺功能测量仪 。 2. 研究方法 前准备 术前 1 天 访视 所有符合研究条件的 患者，介绍围手术期程序， 征得患者参加研究的同意，并 耐心指导患者正确使用 简易 肺功能 测量仪 ，尽量解答 患者疑问，缓解患者心理应激程度。记录患者基础的肺功能各项指标及动脉 血气结果。 醉方法 术前 30通静脉通路，并静脉滴 注东莨菪碱 达唑仑 2患者 入室后常规监护仪持续监测无创动脉血压、心率、心电图和氧饱和度。 根据患者情况静注异丙酚 1 2mg/库溴铵北京大学博士论文 8 太尼 2 4 g/ 行麻醉诱导，待药物起效后行气管 内插管。 气管插管成功后接美国 醉机控制呼吸，调整呼吸参数维持呼末二氧化碳在 30右。 术中行机械通气控制呼吸 , 麻醉医师 根据术中情况 采用静吸复合维持麻醉深度，异丙酚 46mg/瑞芬太尼 脉泵入， 异氟美，雅培公司，美国） ，根据需要间断追加维库溴铵维持肌松。手术结束后，患者保留气管内导管转入 察。 测 及测量 研究人员核查 转入 加研究的 患者的各项信息，对于手术时间小于 1 小时或大于 5 小时，术中 没有追加维库溴铵的患者排除在外。符合条件 的 患者 接美国 醉机继续机械控制呼吸 ， 并连接监护仪 （ 国） 持续监测无创动脉血压、心率、心电图和氧饱和度，同时连接 肺阻力 测 量 仪（ 兰 ）监测潮气量，呼末二氧化碳浓度， 异氟醚呼出浓度 。由 一名 麻醉医师 根据 其 肌力恢复情况决定是否给予肌松拮抗 药物 ，如需要，则给予新斯的明 1注 。 麻醉医师 根据临床经验 判断符合 拔管指征 后拔除气管导管。由麻醉护士在拔管后立即对患者进行观察并记录肌力恢复的临床 指征 ，主要包括：听指令睁眼， 伸舌， 遵医嘱握拳有力持续 5s，抬头 坚持 5s， 抬上臂超过 肩部，抬腿坚持 5s， 潮气量 300管后患者处于半卧位，吸空气， 监测 93%时，让患者做深呼吸，若 90%超过 15 秒，给予面罩吸氧，并做记录。北京大学博士论文 9 若患者 主诉疼痛可给凯纷 100芬太尼 50 100 g 静注，使疼痛分 3分。 量 经麻醉医师判断，患者 满足拔管条件准备拔管前，研究者用 加速度 肌松监测仪 （ X； 荷兰 ）测定 拇内收肌的 。 将患者左臂外展 45 ，上臂和手掌固定于事先备好的木板上，但要求拇指可自由活动。 加速传感器固定在大拇指的远端指 间关节 。 两个 刺激电极 固定于腕部尺神经表面的皮肤上， 用超大流量 (50四方波形 激尺神经。用 2 个连续的 激 (间隔大于 15 秒 )，记录 2 次的平均值。如果二者之间相差超过 10%，再做一次 做到 4 次 )，取最接近的二个值的平均值。 功能测量 使用简易肺功能 测量 仪（ 英国 ）对患者的各项肺功能指标进行测量。术前访视患者并指导患者正确使用肺功能测量仪，耐心讲解 必要时做示范以便 患者能够竭尽全力做好每次 肺功能 测量。在测量时，患者处于半卧位，上身被抬高 30，以便更好的测量肺功能。患者分别在术前， 拔管后10 40） 做肺功能测量 ，数据包括用力肺活量（ 、一秒钟用力呼气容积（ 、 最大通气量（ 、最大呼气中段流量（ 呼气峰流速 （ 。一组肺功能包括 5连续做三次，如果其中二次之间相差超过 30%，再做一组肺功能，取 一组中 最接近 平均数值 的 一次肺功能结果 。 北京大学博士论文 10 脉血气测量 使用 动脉 血气 / 电 解 质 分 析 仪 （ 000 ；美国 ）对患者的动脉血气指标进行测量。分别在 术前及拔管后 1040抽取患者 动脉血 ，进行血气分析并记录。 吸系统并发症 记录 记录 拔管后 15断患者是否有上呼吸道梗阻并需要干预（ 如使用 口咽、鼻咽 通气道）；观察是否存在呼吸窘迫的体征（如 呼吸频率 20次 /分， 三凹征，潮气量降低等）；询问患者是否有 呼吸困难 或上呼吸道肌无力的主诉（ 如不能吞咽或讲话）； 临床有证据证明或 怀疑发生 了 误吸 ；不能维持自主呼吸需 二次气管内插管。 观察记录 拔管后，由麻醉护士判断患者是否能够听指令睁眼，伸舌，咳嗽有力，抬上臂超过肩部，遵医嘱握拳有力持续 5s，抬头坚持 5s，抬腿坚持 5s，潮气量 300 分组 方法 根据 将患者分为 非残余肌松组 （ 和残余肌松组（ R， 。分别比较两组患者术前，拔管后 1040时记录患者呼吸系统并发症（如上呼吸道梗阻，主诉呼吸困难，误吸和二次气管内插管）的发生率。 北京大学博士论文 11 3. 研究 仪器 名称 型号 生产公司 出产国家 加速度肌松监测仪 X 司 荷兰 麻醉监护仪 美国 肺阻力测 量 仪 兰 动 脉血气 /电解质分析仪 000 国 简易肺功能 仪 国 4. 统计学方法 所得数据以均数 +标准差或者中位数与 25% 75%的可信区间来表示，用 计软件处理。正态分布的计量资料采用 独立样本t 检验， 非正态分布的计量资料 的比较采用 非参数 数资料采用卡方检验。 P 为有显著性差异， P 非常显著性差异。 北京大学博士论文 12 结 果 1一般临床资料 本研究在 3个月内共观察了 162例择期行全麻手术的患者，其中 124例患者符合所有的研究条件，其中 非残余肌松组 （ 78例，残余肌松组（ R）有 46例， 各组 患者 的性别 构成、年龄、 烟 或酗酒史、 前的身体健康 状况无显著性差异（ P 详见表 1。 表 1：一般临床资料 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 性别 男 12（ 24( 2=女 34（ 54( 年龄（岁） 50(346Z=2） 3.2 t= 14( 32( 2= 32( 46( 吸烟史 12( 35( 2=酒史 7( 13( 2=心病病史 3( 2( 2=血压病史 15( 22( 2=尿病病史 8( 9( 2=血管意外病史 1( 1/77( 2=124，计量资 料 以均数 +标准差 或中位数（ 25%信区间） 表示 ，计数资料用百分率表示。 北京大学博士论文 13 符合正态分布的计量资料 采用 独立样本 非正态分布的计量资料 的比较采用 非参数 数资料采用卡方检验。 P P 2术中数据 手术时间， 术中低温持续时间 ( )， 术毕异氟醚呼出浓度，手术部位以及总进出量之间的差异无显著性意义 （ P 。 详见表2。 表 2：术中各项相关资料的比较 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 手术时间（ 180（ 130 180（ Z=术部位 下腹 或盆腔 31（ 49（ 2=肢 15（ 29（ 输 压积红（ 0 80（ Z=入血浆（ 0 0 Z= 晶体液（ 1500（ 1100 1200（ 1000 Z= 胶体液（ 500（ 0 500（ 0 Z=计失血量（ 150（ 175（ 50 Z=中尿量（ 300（ 200 250（ Z=后呼末 醚浓度（ %） Z=中低温时间（ 0 0 Z=124，计量资料以均数 +标准差 或中位数（ 25%信区间）表示，计数资料用百分率表示。计量资 料 的比较采用 非参数 数资料采用卡方检验。 P P 北京大学博士论文 14 3 余肌松发生率： 根据拇内收肌的 24例患者分为 非残余肌松组 （ 残余肌松组（ R），分别为 78例和 46例，术后残余肌松发生率为 3例应用了肌松拮抗剂，占 50%，而 8例应用肌松拮抗剂，占 两组相比有显著性差异（ p 术后正确合理应用肌松拮抗剂可以有效避免残余肌松的发生。 详见表 3。 表 3： 组使用肌松拮抗剂的比较。 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 使用 23（ 58（ 2=未使用 23（ 20（ 合计 46 78 力恢复的临床指征： 拔管后， 秒、抬腿坚持 5秒、抬头坚持 5秒、咳嗽有力两组有显著性差异；而呼之睁眼、伸舌、抬上臂超过肩部 、潮气量大于 300见表 4。 握拳有力坚持 5秒的患者的 能 做到的患者的 腿坚持 5秒的患者的 能做到的患者的头坚持 5秒的患者的 能做到的患者的 咳嗽有力的患者的 能做到的患者的 上几项临床肌力恢复指征在 不能很好的完成以上动作的患者中，北京大学博士论文 15 大部分患者的 以， 表 4： 组肌力恢复的临床指征 的比较。 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 呼之睁眼 45（ 77（ 2=舌 42（ 73（ 2=上臂超过肩部 40（ 74（ 2=拳有力坚持 5秒 18（ 63（ 2=抬腿坚持 5秒 19（ 57（ 2=抬头坚持 5秒 8（ 54（ 2=咳嗽有力 11（ 58（ 2=潮气量大于 3004（ 43（ 2=数资料用百分率表示。采用卡方检验。 P 为有显著性差异， P 吸调节功能的比较： 术前两组患者动脉血气中的 P 拔管后 10均有所下降（详见表 5但 组 相比 有 非常 显著性差异 （ p ； 拔管后40而 两组相比有非常显著性差异（ p 见图 1 而 术前， 术后两组的较术前相比 无显著性差异 ，且两组之间相比也无显著性差异（ P 详见表 5。 表 5单位 北京大学博士论文 16 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 术前 管后 10拔管后 40表 5单位 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 术前 283 管后 10管后 40后4 0 m m . 0 09 0 . 0 08 5 . 0 08 0 . 0 07 5 . 0 0位残余肌松组残余肌松组分组E r r o r b a r s : + / - 1 . 0 0 S 2 变化趋势图 1前， 拔管后 10 40组患者动脉血气中 单位 北京大学博士论文 17 术后4 0 m m . 0 04 4 . 0 04 3 . 0 04 2 . 0 04 1 . 0 04 0 . 0 03 9 . 0 0位残余肌松组残余肌松组分组E r r o r b a r s : + / - 1 . 0 0 S O 2 变化趋势图 1前， 拔管后 10 40组患者动脉血气中 单位 功能恢复情况 的 比较： 术前两组患者肺功能差异不显著，但 拔管后100功能恢复情况更差 ，两组存在显著性差异， p 6 2。 管后 10别较术前基础值降低了 而在 两组存在显著性差异， p 拔管后 40组较术前基础值降低了 北京大学博士论文 18 而在 低了 400 组 恢复得更接近 术前基础值 ，两组有显著性差异， p 666 222。 表 6位 L） 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 术前 管后 10拔管后 40术后4 0 m m 5 02 . 2 52 . 0 01 . 7 51 . 5 01 . 2 51 . 0 0位L）非残余肌松组残余肌松组分组E r r o r b a r s : + / - 1 . 0 0 S C 变化趋势图 2前， 拔管后 10 40组患者 单 位 L） 表 6位 L） 北京大学博士论文 19 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 术前 管后 10拔管后 40术后4 0 m m 2 52 . 0 01 . 7 51 . 5 01 . 2 51 . 0 00 . 7 5位L）非残余肌松组残余肌松组分组E r r o r b a r s : + / - 1 . 0 0 S V 1 变化趋势图 2前， 拔管后 10 40组患者 单位 L） 表 6位 L） 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 术前 管后 10拔管后 40北京大学博士论文 20 术后4 0 m m 0 . 0 08 0 . 0 06 0 . 0 04 0 . 0 02 0 . 0 0位L）非残余肌松组残余肌松组分组E r r o r b a r s : + / - 1 . 0 0 S V 变化趋势图 2前， 拔管后 10 40组患者 单位 L） 表 6位 L/s） 残余肌松组（ R） 非残余肌松组 （ 术前 管后 10拔管后 40北京大学博士论文 21 术后4 0 m m 0 02 . 5 02 . 0 01 . 5 01 . 0 0位L/s）非残余肌松组残余肌松组分组E r r o r b a r s : + / - 1 . 0 0 S E F 变化趋势图 2前， 拔管后 10 40组患者 单位 L/s） 吸系统严重并发症： 本研究中有一例发生了 严重的上呼吸道梗阻，需要托下颌或使用口咽通气道辅助通气 ， 其他呼吸系统不良事件未观察到， 其中包括 呼吸窘迫的体征（如呼吸频率 20次 /分，三凹征，潮气量降低等），主诉呼吸困难或上呼吸道肌无力（如不能吞咽或讲话），临床有证据证明或怀疑发生了误吸，不能维持自主 呼吸需二次气管内插管。 在 本研究中 ，术后早期 患者呼吸系统 严重并发症的发生率为 且该患者属于残余肌松组。 北京大学博士论文 22 讨 论 自从 1942年 肌肉松弛 剂 1首次成功 应用于临床 ， 肌松剂已经成为临床麻醉及麻醉基础研究中非常重要的一部分；而随着其在临床中的广泛应用， 术后 残余 肌松 阻滞作用（ 导致的 相关并发症 也 频繁发生 。 尽管 麻醉医生 不断深入和提高对肌松 剂 药理作用的认识 ，术 后 加强神经肌肉功能监测 和 应用肌松拮抗剂，但 术后残余肌松阻滞作 用 在临床上仍然很常见。 因而正确评估术后残余肌松发生率，合理应用肌松拮抗剂， 寻找有效的监测和诊断标准， 避免术后发生严重的相关并发症是临床麻醉中的一个重要研究课题。 手术麻醉后 呼吸系统不良事件（低氧血症、上 呼吸 道梗阻、误吸、肺部感染等） 的发生与手术患者的安全密切相关，虽然麻醉、手术过程中有许多因素能影响呼吸功能的恢复，但是，肌松剂的应用及其残余阻滞作用被认为是其中一个重要的因素。最近， 等观察了某医院一年内接受全麻的 7459名患者，结果发现肌松剂作用逆转不完全是导致术后发生不良呼吸事件的重要因素 。 目前已在 健康受试者和动物实验中 发现，术后残余肌松可严重影响呼吸系统功能的恢复，导致严重的呼吸系统并发症，其机制可能有以下几个方面： 调 3， 4， 导致 上呼吸道梗阻和吞咽困难， 导致喉部肌肉功能障碍使 误吸发生率增加， 同时使咳嗽无力使呼吸道分泌物不可有效排出； 可 抑制呼吸中枢、 颈 动脉体化学感受器，使患者对缺氧引起的通气增加反应下降 5，北京大学博士论文 23 6， 导致呼吸抑制和低氧血症的发生； 7，从而影响呼吸功能。 然而， 在针对患者的 临床研究中， 术后 残余肌松对全麻患者术后早期呼吸功能的影响 还没有得到结论性 的证实； 除此之外， 术后由残余肌松导致的严重呼吸系统并发症的发生率 ，在国内还缺乏 一项大规模的、随机的临床观察研究。 本研究通过比较术后不同 而找出残余肌松对呼吸功能的影响，这对降低术后呼吸系统并发症发生率，节约医疗资源有着重要的意义。 同时记录判断拔管标准的临床征象与肌松监测指标的相关性，寻找评估术后残余阻滞作用的正确标准，以指导临床正确判断术后肌无力，明确拔管指征，预防术后呼吸系统并发症的发生。 1. 残余肌松 阻滞作用 对呼吸功能的影响 余肌松阻滞作用对呼吸调节功能的影响 正常生理情况下 ， 动脉 血气的变化，尤其是 呼吸功能的调节起着非常重要的作用。外 周化学感受器主要指颈动脉体化学感受器，其主要 接受的刺激是动脉血 而对 8。 低氧血症时， 反射性地使呼吸加深加快。有研究表明，低氧血症时的急性呼吸反应完全依赖于外周化学感受器 对低 激； 而 高 ， 刺激 外周化学感受器 所 引起的通气量的增长只占北京大学博士论文 24 25%9，剩余 75%的通气量的增长是通过刺激中枢化学感受器 来 实现的 。近年来， 越来越多的研究 证实 术后由 残余肌松 导致的高碳酸血症发生率远比低氧血症发生率低， 这 可能 是由于 残余的 肌松剂降低了外周化学感受器对低氧状态的敏感性， 使 呼吸中枢 对低氧血症刺激的通气调节功能受损；但因其并 不降低 中枢 化学感受器对 高 因而 高 激引起的通气调节功能 并 不受影响 ，并能维持通气量和动脉血中 5， 10。 与之结果一致， 5 等 对健康受试者进行 的 研究 证明 ， 非去极化肌松剂 (维库溴铵 )可降低人体的颈动脉体化学感受器对低氧状态的敏感性 。 这些健康 受试者在没有肌松剂的情况下，吸入含有氧气和笑气的混合气体后潮气量和分钟通气量都有不同程度增加，而应用维库溴铵 后 使 受试者 不再 出现上述代偿反应，直至 才恢复代偿反应。 因此残余肌松是发生低氧血症的高危因素，患者发生低氧血症的危险要比高 症的危险大。 6发现阿曲库铵也有相似的作用。 目前对其发生机制尚不明确， 可能 与 非去极化肌松剂阻断 颈动脉体的 神经源性烟碱类受体 （ 有关。颈动脉体有两类主要的细胞， 中 细胞）有大量的囊泡 和 神经源性烟碱类受体 ，并与穿插在周围的窦神经的传入纤维末梢分支形成特化接触，这种交互突触构成 释放递质调节化学感受器的敏感性 8。 由于 非去极化肌松剂不仅阻断骨骼肌上的烟碱类 受体，同样 阻断了颈动脉体 神经源性烟碱类受体 ，从北京大学博士论文 25 而 阻断了窦神经传入纤维与颈动脉体 ， 降低了化学感受器对低氧刺激的敏感性。 11等在 动物实验 中 证明， 维库溴