护理书写规范(2015)

护理病历书写规范 病历书写规范 第2版 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 护理病历 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学 科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力 新版 病历书写规范 概况 第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录 第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单 第七章护理病历书写要求 新版 病历书写规范 概况 学习内容 一 指导思想二 书写原则三 基本规则和要求四 修改部份说明五 焦点问题讨论六 书写注意点 一 指导思想 1 适应卫计委有关文件精神简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求2 统一规范病历书写3 与临床护理相适应 1 符合 病历书写的基本规则和要求 2 客观 真实 准确 及时 规范3 应与其它病历资料有机结合 相互统一4 均可采用表格式 5 可按规范要求使用电子病历 二 护理书写应遵循的原则 三 基本规则和要求 1 病历应使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔 园珠笔书写2 书写错误应在错字 错句上用双横线标示不得抹去原来字迹3 上级护士修改病历必须用红笔 签名应在左侧并用 相隔4 应用中文和医学术语5 使用阿拉伯数字写日期 时间 24小时制 国际记录方式 2013 08 08 15 08 三 基本规则和要求 1 病历应使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔 园珠笔书写2 书写错误应在错字 错句上用双横线标示不得抹去原来字迹3 上级护士修改病历必须用红笔 签名应在左侧并用 相隔4 应用中文和医学术语5 使用阿拉伯数字写日期 时间 24小时制 国际记录方式 2013 08 08 15 08 电子病历 四 修改部份说明 1 护理病历表单2 体温单3 医嘱单4 护理记录单5 手术清点记录单 1 护理病历表单 入档病历 体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重 一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单 其余需主管部门备案审批 简化了表单 四 修改部份说明 1 护理病历表单 体温单长期医嘱单临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单 按样本印制 不能自制 可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案 四 修改部份说明 2 体温单 增加了 耳温 的测试与记录 临床需求 蓝色空心三角形增加了 身高 项目 表示人工肛门取消了 请假 审批方面内容 卫计委要求 四 修改部份说明 护士签名 3 医嘱单 长期医嘱单 医生也要学习第七章如何开医嘱 医嘱格式 医嘱要求等均未更改 四 修改部份说明 3 医嘱单 临时医嘱单 执行者签名 原 执行护士签名 增加 审核者签名 原无此项 四 修改部份说明 4 护理记录单 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化 护理措施及效果 以及特殊诊疗 医嘱需要监护等需要记录的客观内容 注册护士 病情变化 护理措施及效果 医嘱需要监护 四 修改部份说明 4 护理记录单 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化 护理措施及效果 以及特殊诊疗 医嘱需要监护等需要记录的客观内容 特殊诊疗 需要记录 客观内容 四 修改部份说明 4 护理记录单 记录频次 病人病情变化随时记录 病情危 重患者每班至少记录一次 原 一级护理病人 每周记录两次二 三级护理病人 每周记录1次 四 修改部份说明 4 护理记录单设计表格式 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单需经上级主管部门备案手术科室 非手术科室 产科 儿科 新生儿 ICU护理记录单等 四 修改部份说明 4 护理记录单 全部用蓝黑墨水 碳素墨水笔书写不再使用白天用蓝黑 晚上用红笔的书写方式总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道红线内 四 修改部份说明 护理记录单书写举例 护理记录单书写举例 昏迷 患者突发头痛伴意识不清一天入院 患者平车送入病房 全身皮肤无破损 口腔有异味 口腔粘膜无破损 Braden评分11分 跌倒评分2分 带入胃管 尿管各一根 胃管长度61cm 使用气垫床 予口腔护理 心电监护 尼莫地平输入速度4ml h 目标血压为150 140mmHg 尼莫地平输入速度6ml h 5 手术清点记录单强化了手术器械 物品等的清点可设计专科手术清点记录单 四 修改部份说明 五 热点问题讨论 1 护理评估问题 2 疼痛是否在体温单标记 3 关于护理记录若干问题3 关于电子病历相关问题 六 书写注意点 病历 1 注意把握书写度2 记录要体现护理内涵 病历 1 注意把握书写度不要书写过多 增加护士书写负担不要记录过少 仅危重病人才记录增加表单要按规范备案 六 书写注意点 病历 1 注意把握书写度2 记录要体现护理内涵 六 书写注意点 病历 2 记录要体现护理内涵内容确切 如意识的描述应 清醒 模糊 嗜睡 浅昏迷 深昏迷等 六 书写注意点 2 记录要体现护理内涵客观真实 记录客观内容 包括听到的 看到的 嗅到的 已做的 不能夹杂主观想象 六 书写注意点 重点突出记录要反映专科特点重视检验结果更要关注阳性症状体征 六 书写注意点 前后记录要连贯和医生协调一致重要的健教要记录 六 书写注意点 护士 责任心 护士与病人距离护士专科水平护理质量法律意识等 护理病历 折射 考量 新版 病历书写规范 概况 第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录 第一节病历排列次序第二节病历管理要求第三节病历质量评定标准第四节电子病历 第八章病历管理 新版 病历书写规范 概况 住院期间病历排列次序转科后病历排列次序出院 死亡 后病历排列次序 病历排列次序 专门机构专门人员唯一标识码关于病历保管检验检查结果入档病历的提供与复印 病历管理要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 电子病历 新版 病历书写规范 概况 第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录 民事行为能力监护代理近亲属知情同意医学证明 第十章病历书写规范相关法律摘要 病历复印病历保存期限外出会诊临床输血医疗技术分级管理处方书写管理患者信息保护 第十章病历书写