肠内容物不能正常运行

肠梗阻 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道 称为肠梗阻 intestinalobstruction 是外科常见的病症 肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变 并可导致全身性生理上的紊乱 临床病象复杂多变 病因和分类按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类 1 机械性肠梗阻 mechanicalintestinalobstructlon 最为常见 是由于各种原因引起肠腔变狭小 因而使肠内容通过发生障碍 可因 1 肠腔堵塞 如寄生虫 粪块 大胆石 异物等 2 肠管受压 如粘连带压迫 肠管扭转 嵌顿疝或受肿瘤压迫等 3 肠壁病变 如先天性肠道闭锁 炎症性狭窄 肿瘤等引起 2 动力性肠梗阻发病较上类为少 是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱 使肠蠕动丧失或肠管痉挛 以致肠内容物不能正常运行 但无器质性的肠腔狭窄 1 麻痹性肠梗阻 paralyticileus 常见的如急性弥漫性腹膜炎 腹部大手术 腹膜后血肿或感染引起 2 痉挛性肠梗阻甚少见 可见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛 3 血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 使肠管血运障碍 继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行 随着人口老龄化 动脉硬化等疾病增多 现已不属少见 4 其他分类法肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍 分为单纯性和绞窄性二类 单纯性肠梗阻 只是肠内容物通过受阻 而无肠管血运障碍 绞窄性肠梗阻 strangulatedintestinalobstruction 系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者 可因肠系膜血管受压 血栓形成或栓塞等引起 肠梗阻还可按梗阻的部位分为两种 高位肠梗阻 空肠上段梗阻 低位肠梗阻 回肠末段和结肠梗阻 肠梗阻根据梗阻的程度 又可分为 完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按发展过程的快慢还可分为 急性肠梗阻慢性肠梗阻倘若一段肠拌两端完全阻塞 则称 闭袢性肠梗阻 如肠扭转 结肠肿瘤等 结肠肿瘤引起肠梗阻 由于其近端存在回盲瓣 也易致闭袢性肠梗阻 肠梗阻在不断变化的病理过程中 上述各种类型在一定条件下是可以互相转化的 例 急性单纯性高位肠梗阻临床常见原因 粘连肿瘤嵌顿疝 病理和病理生理 一 病理变化单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增加 肠腔膨胀 梗阻以下肠管则瘪陷 气体 咽下的空气 血液弥散至肠腔内 食物被细菌分解或发酵 液体积贮 胃肠道分泌液 急性完全性梗阻 肠管迅速膨胀 肠壁变薄 肠腔压力不断升高 使肠壁血运障碍 静脉回流受阻 最初表现为肠壁的毛细血管及小静脉郁血 肠壁充血 水肿 增厚 呈暗红色 由于组织缺氧 毛细血管通透性增加 肠壁上有出血点 并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔 动脉血运受阻 随着血运障碍的发展出现 血栓形成 肠壁失去活力 肠管变成紫黑色 又由于肠壁变薄 缺血和通透性增加 腹腔内出现带有粪臭的渗出物 最后 肠管可缺血坏死而溃破穿孔 慢性肠梗阻 多为不完全梗阻 梗阻以上肠腔有扩张 并由于长期肠蠕动增强 肠壁呈代偿性肥厚 故腹部视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波 痉挛性肠梗阻 多为暂时性 肠管多无明显病理改变 手术中寻找梗阻部位至为重要标志 扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在 二 病理生理改变主要由于体液丧失 肠膨胀 毒素的吸收和感染所致 1 体液丧失 急性肠梗阻不能进食及频繁呕吐大量丢失胃肠道液 胃肠道的分泌液每日约为8000ml 水分及电解质大量丧失 引起的水 电解质紊乱与酸碱失衡肠管过度膨胀 影响肠壁静脉回流 使肠壁水肿和血浆向肠腔和腹腔渗出 这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内 等于丢失体外 肠绞窄存在 更丢失大量血液 可以造成严重的缺水 并导致血容量减少和血液浓缩以及酸碱平衡失调 这些变化也因梗阻部位的不同而有差别 十二指肠第一段梗阻 可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒 小肠梗阻 丧失的体液多为碱性或中性 钠 钾离子的丢失较氯离子为多 以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增 加之缺水 少尿可引起严重的代谢性酸中毒 重的缺钾可加重肠膨胀 并可引起肌无力和心律失常 2 感染和中毒 在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加 细菌大量繁殖 而产生多种强烈的毒素 由于肠壁血运障碍或失去活力 细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒 3 休克 严重的缺水 血液浓缩 血容量减少 电解质紊乱 酸碱平衡失调 细菌感染 中毒等 可引起严重休克 当肠坏死 穿孔 发生腹膜炎时 全身中毒尤为严重 最后可因急性肾功能及循环 呼吸功能衰竭而死亡 4 呼吸和循环功能障碍 肠腔膨胀使腹压增高 膈肌上升 腹式呼吸减弱 影响肺内气体交换 同时妨碍下腔静脉血液回流 而致呼吸循环功能障碍 临床表现 共同表现 腹痛 呕吐 腹胀 停止排气排便 1 腹痛表现为阵发性绞痛 伴有肠鸣 自觉有 气块 在腹中窜动 望诊 有时能见到肠型和肠蠕动波 触诊 疼痛多在腹中部 也可偏于梗阻所在的部位 听诊 为连续高亢的肠鸣音 或呈气过水音或金属音 警惕 如果腹痛的间歇期不断缩短 以至成为剧烈的持续性腹痛 可能是绞窄性肠梗阻的表现 2 呕吐肠梗阻早期 呕吐呈反射性 吐出物为食物或胃液 进食或饮水均可引起呕吐 高位梗阻 呕吐出现早 频繁 吐出物主要为胃及十二指肠内容 低位肠梗阻 呕吐出现迟而少 吐出物可呈粪样 结肠梗阻时 呕吐到晚期才出现 麻痹性肠梗阻 呕吐多呈溢出性 注意 呕吐物呈棕褐色或血性 是肠管血运障碍的表现 3 腹胀其程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻 腹胀不明显 但有时可见胃型 低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻 腹胀显著 遍及全腹 结肠梗阻 如果回盲瓣关闭良好 梗阻以上结肠可成闭袢 则腹周膨胀显著 注意 腹部隆起不均匀对称 是肠扭转等闭拌性肠梗阻的特点 4 停止自肛门排气排便完全性肠梗阻发生后 病人多不再排气排便 注意 梗阻早期 高位肠梗阻 可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体 仍可自行或在灌肠后排出 不能因此而否定肠梗阻的存在 注意 绞窄性肠梗阻 如肠套叠 肠系膜血管栓塞或血栓形成 可排出血性粘液样粪便 体格检查 单纯性肠梗阻早期 病人全身情况无明显改变 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻 可表现缺水征 唇干舌燥 眼窝内陷 皮肤弹性消失 尿少或无尿等明显 中毒和休克征象 脉搏细速 血压下降 面色苍白 四肢发凉等 腹部视诊机械性肠梗阻 常可见肠型和蠕动波 肠扭转 腹胀多不对称 麻痹性肠梗阻 腹胀均匀 触诊 单纯性肠梗阻 肠管膨胀 可有轻度压痛 但无腹膜刺激征 绞窄性肠梗阻 有固定压痛和腹膜刺激征 压痛的包块 常为受绞窄的肠袢 蛔虫性肠梗阻 常在腹中部触及条索状团块 叩诊 绞窄性肠梗阻 腹腔有渗液 移动性浊音可呈阳性 听诊 机械性肠梗阻 肠鸣音亢进 有气过水声或金属音 麻痹性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失 直肠指检 如触及肿块 可能为直肠肿瘤 肠套叠的套头 或低位肠腔外肿瘤 化验检查 单纯性肠梗阻 早期 变化不明显 随着病情发展 血红蛋白值及血细胞比容可因缺水 血液浓缩而升高 尿比重也增高 绞窄性肠梗 阻白细胞计数和中性粒细胞明显增加 查血气分析和血清Na K CI尿素氮 肌酐的变化 可了解酸碱失衡 电解质紊乱和肾功能的状况 呕吐物和粪便检查 有大量红细胞或隐血阳性 应考虑肠管有血运障碍 X线检查一般在肠梗阻发生4 6小时 立位或侧卧位透视或拍片 可见多数液平面及胀气肠袢 X线表现特点 空肠粘膜环状皱襞可显示 鱼肋骨刺 状 回肠粘膜则无此表现 结肠胀气位于腹部周边 显示结肠袋形 当怀疑肠套叠 乙状结肠扭转或结肠肿瘤时 可作钡剂灌肠以助诊断 诊断在肠梗阻诊断过程中 必需辨明下列问题 1 是否肠梗阻根据腹痛 呕吐 腹胀 停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波 肠鸣音亢进等 一般可作出诊断 X线检查对确定有否肠梗阻帮助较大 但需注意 有时可不完全具备这些典型表现 特别是某些绞窄性肠梗阻的早期 可能与输尿管结石 卵巢囊肿蒂扭转 急性坏死性胰腺炎等混淆 甚至误诊为一般肠痉挛 尤应警惕 2 是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻 具有上述典型临床表现 早期腹胀可不显著 胀气限于梗阻以上的部分肠管 即使晚期并发肠绞窄和麻痹 结肠也不会全部胀气 麻痹性肠梗阻 无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现 相反为肠蠕动减弱或消失腹胀显著 而且多继发于腹腔内严重感染 腹膜后出血 腹部大手术后等 X线检查可显示大 小肠全部充气扩张 3 是单纯性还是绞窄性梗阻 极为重要 有下列表现应考虑绞窄性肠梗阻的可能 1 腹痛发作急骤 起始即为持续性剧烈疼痛 或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛 肠鸣音可不亢进 有时出现腰背部痛 呕吐出现早 剧烈而频繁 2 病情发展迅速 早期出现休克 抗休克治疗后改善不显著 3 有明显腹膜刺激征 体温上升 脉率增快 白细胞计数增高 4 腹胀不对称 腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块 5 呕吐物 胃肠减压抽出液 肛门排出物为血性 或腹腔穿刺抽出血性液体 6 经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 7 腹部X线检查见孤立 突出胀大的肠袢 不因时间而改变位置 或有假肿瘤状阴影 或肠间隙增宽 提示有腹腔积液 4 是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻的特点 呕吐发生早而频繁 腹胀不明显 低位小肠梗阻的特点 腹胀明显 呕吐出现晚而次数少 并可吐粪样物 X线检查扩张的肠拌在腹中部 呈 阶梯状 排列 而结肠内无积气 结肠梗阻 结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围 可见结肠袋 胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断 盲肠胀气最显著 小肠内胀气可不明显 5 是完全性还是不完全性梗阻完全性梗阻 呕吐频繁 如为低位梗阻腹胀明显 完全停止排便排气 X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张 梗阻以下结肠内元气体 不完全梗阻 呕吐与腹胀都较轻或无呕吐 X线所见肠拌充气扩张都不明显 而结肠内仍有气体存在 间断排便排气 6 是什么原因引起梗阻应根据年龄 病史 体征 X线检查等几方面分析 粘连性肠梗阻 最为常见 多发生在以往有过腹部手术 损伤或炎症史的病人 嵌顿性或绞窄性腹外疝 是常见的肠梗阻原因 结肠梗阻 多系肿瘤所致 需特别提高警惕 新生婴儿 肠道先天性畸形为多见 2岁以内小儿 则肠套叠多见 儿童 常发生蛔虫团所致的肠梗阻 老年人 则以肿瘤及粪块堵塞为常见 治疗肠梗阻的治疗原则 是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻 具体治疗方法要根据肠梗阻的类型 部位和病人的全身情况而定 1 基础疗法 即不论采用非手术或手术治疗 均需应用的基本处理 1 胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要方法之一 通过胃肠减压 吸出胃肠道内的气体和液体 可以减轻腹胀 降低肠腔内压力 减少肠腔内的细菌和毒素 改善肠壁血循环 有利于改善局部病变和全身情况 2 矫正水 电解质紊乱和酸碱失衡 最常用的是静脉输注葡萄糖 等渗盐水 补钾 输液所需容量和种类须根据呕吐情况 缺水体征 血液浓缩程度 尿排出量和比重 并结合血清钾 钠 氯和血气分析监测结果而定 3 防治感染和中毒 应用抗肠道细菌 包括抗厌氧菌的抗生素对于防治细菌感染 从而减少毒素的产生都有一定作用 应用镇静剂 解痉剂等一般对症治疗 止痛剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则 2 解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类 手术治疗适应症 各种类型的绞窄性肠梗阻 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻 以及非手术治疗无效的病人 手术的原则和目的 在最短手术时间内 以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅 手术大体可归纳为下述四种 1 解决引起梗阻的原因 如粘连松解术 肠切开取除异物 肠套叠或肠扭转复位术等 2 肠切除肠吻合术 如肠管因肿瘤 炎症性狭窄等 或局部肠袢已经失活坏死 则应作肠切除肠吻合术 正确判断肠管的生机十分重要 如在解除梗阻原因后有下列表现 则说明肠管已无生机 肠壁已呈黑色并塌陷 肠壁已失去张力和蠕动能力 肠管呈麻痹 扩大 对刺激无收缩反应 相应的肠系膜终末小动脉无搏动 如有可疑 可用等渗盐水纱布热敷 或用0 5 普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等 倘若观察10 30分钟 仍无好转 说明肠已坏死 应作肠切除术 3 短路手术 当引起梗阻的原因既不能简单解除 又不能切除时 如晚期肿瘤已浸润固定 或肠粘连成团与周围组织愈着 则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术 4 肠造口或肠外置术 主要适用于低位肠梗阻如急性结肠梗阻 由于结肠的血液供应不如小肠丰富 容易引起肠壁血运障碍 且结肠内细菌多 所以一期肠切除吻合 常不易顺利愈合 因此 对单纯性结肠梗阻 一般采用梗阻近侧 盲肠或横结肠 造口 以解除梗阻 如已有肠坏死 则宜切除坏死肠段并将两断端外置作造口术 待以后二期手术再解决结肠病变 非手术治疗 主要适用单纯性粘连性 特别是不完全性 肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻 肠套叠早期等 非手术治疗除前述基础疗法外 还包括 中医中药治疗 口服或胃肠道灌注生植物油 针刺疗法 以及根据不同病因采用低压空气或钡灌肠 经乙状结肠镜插管 腹部按摩及颠簸疗法等各种复位法 一 粘连性肠梗阻1 粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻 较为常见 其发生率占各类肠梗阻的20 一40 2 病因和病理肠粘连和腹腔内粘连带形成可分先天性和后天性两种 先天性 较少见 可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致 后天性 多见 常由于腹腔内手术 炎症 创伤 出血 异物等引起 临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多 3 诊断急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现 病人多有腹腔手术 创伤或感染的病史 4 预防及时 正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义 还要特别注意的是 1 腹腔手术止血不彻底而形成的血肿 2 肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜 3 手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔 4 腹膜撕裂 缺损 大块组织结扎 5 腹腔引流物的放置 腹腔或腹壁切口感染等 都是促成粘连的医源性因素 应予防止 此外 术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复 则有利于防止粘连的形成 5 治疗治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性 是完全性还是不完全性 粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重 或怀疑为绞窄性肠梗阻 手术须及早进行 以免发生肠坏死 对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗 手术方法应按粘连的具体情况而定 二 肠扭转肠扭转 volvulus 是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻 也是绞窄性肠梗阻 临床表现肠扭转表现为急性机械性肠梗阻 根据其发生的部位 临床上各有特点 小肠扭转 图38 3 多见于青壮年 常有饱食后剧烈活动等诱发因素 表现为突然发作剧烈腹部绞痛 多在脐周围 常为持续性疼痛阵发性加重 病人往往不敢平仰卧 喜取胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁 腹胀不显著或者某 部位特别明显 可以没有高亢的肠鸣音 腹部有时可们及压痛的扩张肠拌 病程稍晚 即易发生休克 腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现 另外 还可见空肠和回肠换位 或多种形态的小跨度蜷曲肠袢 乙状结肠扭转 图38 4 多见于男性老年人 常有便秘习惯 临床表现除腹部绞痛外 有明显腹张 而呕吐一般不明显 如作低压灌肠 往往不足500m1便不能再灌入 腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠拌 圆顶向上 两肢向下 立位可见两个液平面 钡剂灌肠X线检查见团转部位钡剂受阻 钡影尖端呈 鸟嘴 形 治疗一般应及时手术治疗