烧伤护理查房PPTPPT课件

1 主讲人 刘文艳 一例大面积烧伤患者的护理查房 2 烧伤定义 烧伤是强热侵害人体所致 以皮肉腐烂为主要临床表现 以局部皮肤肿胀 灼痛 或有水疱 表皮松解或剥脱为主要症状 以青年和小孩多见 最常见者为居室内单发烧伤 其次为社会场所意外事故的群体烧伤 3 烧伤引起的病理变化 1 局部反应2 全身反应 4 局部反应 毛细血管扩张 充血致 红肿 轻度 毛细血管壁损坏 血浆渗出增多 水疱 较严重 损害达皮肤全层 甚至骨骼 炭化 严重 5 全身反应 血容量减少 低血容量性休克 能量不足和负氮平衡 电解质紊乱 免疫功能降低 感染性休克 6 烧伤程度分类 一度烧伤 浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤 7 8 9 烧伤面积的估计 中国九分法 333 567 571321 13131 儿童 小儿头大 肢体较大 需另用公式 头面颈面积 9 12 年龄 双下肢面积 46 12 年龄 手掌法 病人自己手掌 五指并拢 的面积为1 10 烧伤的分期 休克期36 48小时 感染期2 4周 修复期 11 病历汇报 患者 张玉恒 男 57岁 于2016年11月6日工作时不慎被硝火烧伤 伴肿痛1 小时 以 硝火烧伤 收住我科 现症见 神清 精神差 诉创面疼痛 口干口渴 无高热 恶心呕吐等不适 伤后未进食 未解二便 12 病历汇报 入院体查 体温 37 0 脉搏 112次 分 呼吸 25次 分 血压 138 92mmHg 创面位于头面颈 四肢 臀部 躯干部 总面积约为90 创面大部分表皮脱落 清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍白色 触痛消失 肢末血运尚可 头发 眉毛 鼻毛烧伤 双眼睑肿胀 结膜稍充血 双眼视物模糊 鼻粘膜充血水肿 发声正常 无声音嘶哑 舌红少津 苔薄黄 脉细数 13 病历汇报 既往史 无 现病史 患者于2016年11月6日16 40左右工作时不慎被硝火烧伤全身多处 否认爆炸和外物打伤全身多处 伤后感肿痛不适 否认昏迷史 恶心呕吐等病史 现场未予特殊处理 立即由陪人陪同平车送入我院 家族史 否认家族性遗传病史 14 病例汇报 中医诊断 烧伤火毒伤津证西医诊断 1 全身多处硝火烧伤90 TBSA 2 吸入性损伤3 眼烧伤 15 治疗 1 烧伤科护理常规护理 特级护理 陪护 病危 禁食 中西医结合治疗 2 完善相关检查 3 中医予以清热解毒 养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减 方如下 4 遵医嘱予以抗感染 抗破伤风 补液 维护内环境稳定 维护脏器功能正常治疗 并协助医生进行气管切开术 烧伤焦痂切开减张术 严密监测生命体征等 5 创面换药 外用湿润烧伤膏 磺胺嘧啶银 纳米银等 6 调畅情志 避风寒 慎起居 抬高患肢 16 治疗 2016 11 0619 30由于患者烧伤面积大 周围静脉穿刺困难 以建立抢救静脉输液通道 指导临床扩容补液治疗 患者家属知情理解并签署知情同意书 在局麻下行右股静脉穿刺置管术 17 2016 11 620 30患者颜面部肿胀明显 诉憋气 转重症医学科行气管切开术 术后患者胸闷 憋气症状好转 18 治疗 患者大面积烧伤 为维持胶体渗透压 予以输注O型RH 血浆2900ml 输血时患者无皮疹 无发热及寒战 无血尿 生命体征平稳 19 患者颜面部烧伤严重 吸入性损伤严重 予以呼吸机辅助呼吸 患者烧伤程度深 2016年11月10日10 10 13 50行双上肢切削痂植皮术 手术切除坏死组织 减轻感染 减轻并发症 促进愈合 术后返回病房予以呼吸机辅助呼吸 抗感染 输注血浆 白蛋白 凝血因子 红细胞等治疗 2016年11月24日予以拔出留置导尿管 20 病例汇报 中医望 闻 切 诊 望之少神 形体适中 精神萎靡 发育正常 营养中等 言语清晰 应答自如 无气促气喘 无咳嗽 无呕吐 太息 呻吟 腹鸣之声 无异常气味 舌红少津 苔薄黄 脉细数 21 现状 患者神清 精神一般 气管导管通畅 间断咳出及吸出白稀痰 量较多 纳食一般 留置导尿 小便清亮 量可 生命体征 体温 37 6 脉搏 76次 分 呼吸23次 分 SPO2 98 检查回报 血气分析 pH7 52 氧饱和度97 40 碳酸氢盐17 20mmol L 氧分压86 10mmHg血常规 白细胞11 21 10 9 L血小板215 0010 9 L白蛋白32 40g L电解质未见异常 22 护理措施 23 成人 烧伤面积 x体重x1 5 晶体 胶体 2000ml 3000ml 基础水分 儿童 烧伤面积 x体重x1 8 晶体 胶体 70 100ml kg 基础水分 伤后第1个24小时晶体 胶体的计算晶体 胶体 2 1第1个8小时输入液体总量的一半另一半在其后的16小时匀速输完伤后第2个24小时 输入量为第1个24小时液体总量的一半 一 烧伤补液的方法 24 烧伤补液的分类 晶体 0 9 氯化钠 林格氏液 碳酸氢钠 5 葡萄糖氯化钠 其它平衡盐溶液胶体 全血 血浆 白蛋白 706代血浆 右旋糖酐 淀粉类等水分 5 葡萄糖 25 烧伤补液的原则1 先晶体后胶体 由于血液粘滞度高 首先输入一定量的晶体2 先盐后糖 即先输入0 9 氯化钠 再补葡萄糖 3 先快后慢 急性体液渗出期渗出的高峰是受伤后6 8小时 4 见尿补钾 烧伤后第二个24小时 尿量 30ml h 即可以开始补钾5 晶胶搭配 各种成分按比例尽量交替输入 26 补液的监测 1 成人尿量以维持30 50ml h为宜 最好达到80 100ml h 反应肾脏血流灌注情况 是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标 出现尿少或血尿要加快输液速度 特别是加快胶体输入 必要时碱化尿液 保护肾功能 利尿剂要在充分扩容的前提下使用 2 心率 120次 分 收缩压为90mmHg 脉压20mmHg以上 3 呼吸平稳4 安静 无烦躁及口渴休克期内要保证2条以上静脉通路 液体24小时维持 你记了吗 入量 进入体内的所有液体 每日饮水量中药主食米饭菜类水果糕点 点心早餐 面条 鸡蛋 牛奶 水饺 输液量输血量 出量 从体内排出的所有液体 大便小便胃肠减压抽出液呕吐物胸 腹腔引流液痰伤口渗出液汗液 30 七 饮食护理 忌食鱼 虾 葱 蒜等发物 饮食 高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 31 一般烧伤的急救措施 32 脱 加强患部的热伤害温度不易散去避免皮肤组织沾粘戒指 手表 皮带