冠心病优化治疗(修改版)

标准剂量优化冠心病患者 受体阻滞剂治疗 审批编号411 277 0222016年8月仅供医疗专业人士参考 冠状动脉疾病 CAD 的分类冠状动脉疾病 CAD 稳定性冠状动脉疾病 SCAD 心脏性猝死 SCD 稳定型心绞痛心肌梗死后无症状性心肌缺血微血管性心绞痛PCI术后 急性冠脉综合征 ACS 非ST段抬高UA NSTEMI ST段抬高STEMI ACS早期0 48h 72h NSTEACSSTEMI AMI恢复期3天 1 3个月 OMI心肌梗死后1 3月之后 ICM EFpHF 射血分数正常 缺血性心肌病EFrHF射血分数低 ACS发展过程PMI NSTEACS 禁忌症 NSTEACS 无禁忌症 早期 足剂量 心率管理 50 60bpm NSTEACS 长期使用 无禁忌症 症是否消除 消除后血流动力学是稳定可直接应用ZOK 做到心率达标 50 60次 分有禁忌症 发病第0 48h 酒石酸美托洛尔片25 50mgq6h 每6小时评估一次禁忌症 AMI 早期起始剂量每24小时再次评估禁忌 PMI 恢复期维持剂量 3天 1 3个月 OMI 陈旧期三个月后 49h后 血流动力学稳定后 若不稳定继续平片 琥珀酸美托洛尔 95 190mgqd 使用期间注意监测心律 心率 血压及心电图 听诊肺部 心率达标 50 60次 min 剂量管理 95 380mgqd UA NSTEMI关于BB临床应用流程要点 注 本资料根据指南要点整理 仅供参考 临床医生应根据病人具体情况个体化治疗 UA NSTEMI禁忌症 1 心衰表现 2 低心排证据 低血压低灌注 3 心源性休克风险增加 4 其他BB禁忌症 PR 0 24s 2 3度心脏阻滞 急性哮喘或高气道反应性疾病 等 STEMI 禁忌症 STEMI 无禁忌症 早期 足剂量 剂量管理 190mgqd STEMI 长期使用 无禁忌症 每24小时再次评估禁忌 症是否消除 消除后血流动力学是稳定可直接应用ZOK 尽可能增至190mgqd 剂量达标 有禁忌症 AMI 早期起始剂量 发病第0 48h 酒石酸美托洛尔片25 50mg q6h q12h 49h后 血流动力学稳定后 若不稳定继续平片 PMI 恢复期维持剂量 3天 1 3个月 OMI 陈旧期三个月后 转换为酒石酸美托洛尔50 100Bid或琥珀酸美托洛尔95 190mgqd 使用期间注意监测心律 心率 血压及心电图 听诊肺部 剂量达标 190mgqd 剂量管理 190mgqd 2013ACCF AHA急性ST段抬高型MI指南 关于BB临床应用流程要点 注 本资料根据指南要点整理 仅供参考 临床医生应根据病人具体情况个体化治疗 STEMI禁忌症 1 心衰表现 2 低心排证据 低血压低灌注 3 心源性休克风险增加 4 其他BB禁忌症 PR 0 24s 2 3度心脏阻滞 急性哮喘或高气道反应性疾病 等 ACS稳定后 伴左室收缩功能异常 STEMI 必须使用 长期应用 最大耐受量 最大耐受量 琥珀酸美托洛尔190mgqd NSTEACS 必须使用 长期应用 最大耐受量 最大耐受量 琥珀酸美托洛尔190mgqd 伴左室收缩功能正常 STEMI 必须使用 至少应用 3年 最大耐受量 最大耐受量 琥珀酸美托洛尔190mgqd NSTEACS 推荐使用 a类 NICEclinicalguideline172 BB在稳定性冠心病中应用现状BB的SELECT如何更规范 更安全使用 阻剂在稳定性冠心病患者的应用 冠心病出院后 减轻症状 改善缺血 减少心绞痛的发作和增加运动耐量 改善远期预后 预防猝死 1 中华心血管病杂志 2007 35 3 195 206 对于稳定性冠心病患者 应用BB治疗的目的是 专家共识推荐 倍阻剂在冠心病中的应用要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 阻滞剂 伴陈旧性MI HF或高血压者应优先使用 首选 1受体阻滞剂 使静息心率降至55 60次 min 倍阻剂抗心绞痛的目标剂量为 美托洛尔缓释片50 150mg每日一次 ST段抬高的MI急性期倍阻剂口服方法同稳定性冠心病 27 我国 受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低 上海 北京等7个城市心率达标现状调查 分析1262例冠心病患者处方BB和心率达标情况 714例56 58 548例43 42 DatafromLaudonSurvey 处方BB情况 总体心率达标情况 239例18 94 1023例81 06 BB在稳定性冠心病中应用现状BB的SELECT如何更规范 更安全使用 SELECTforBetalocZOK Smooth 血药浓度最稳 Effect 疗效最肯定 Lipid 脂溶性最高 Evidence 证据最广 Completed 剂型最全 Treatment 治疗窗最合适 DeroubaixX etal IntJClinPharmacolTher 1996 34 2 61 70 比索洛尔产品说明书 在降压药的选择上 目前医学界的共识是优先选用一天一次给药 具有持续24小时降压作用的长效降压药物 从上图可以看出 相较比索洛尔 在服用倍他乐克24小时后血药浓度仍足以有效控制血压 可有效避免在服药后第二日清晨血压晨峰风险 ZOK血药浓度最稳 ZOK血药浓度最稳 ZOK疗效最肯定 比索洛尔无大型冠心病相关循证证据 1 AmHeartJ 1988 116 1P12 338 347 2 AmJHypertens 2006 19 4 388 395 3 Lancet 1981 2 823 827 4 JAmCollCardiol 1985 5 6 1428 1437 5 EurHeartJ 1985 6 3 190 198 6 EurHeartJ 1985 6 3 199 226 7 EurHeartJ 1987 8 1056 1064 8 Lancet 2005 366 9497 1622 1632 9 Lancet 1993 342 1441 1446 10 AmHeartJ 2003 146 4 721 728 比索洛尔未获FDA批准用于心绞痛治疗 IHSNationalPharmacy TherapeuticsCommitteeDrugClassReview BetaBlockers 对血脑屏障的穿透力的差异 脂溶性 受体阻滞剂较易进入中枢神经系统对肝肾功能的影响差异 水溶性 受体阻滞剂胃肠道吸收不完全 以原型或活性代谢产物从肾脏排泄 与其他肝代谢药物无相互作用 甚当肾小球滤过率下降 老年 肾功能障碍 时 半衰期延长 会增加蓄积风险 脂溶性和水溶性的主要差异 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2009 37 3 195 209 ZOK脂溶性最高 ZOK脂溶性最高 ESCExpertconsensusdocument EurHeartJ2004 25 15 1342 1362 受体阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护密切相关 倍他乐克 循证证据贯穿整个心血管事件链 1 3 5 7 9 COMMIT CCS 2LopressorMIAMI贝尔法斯特APSIS哥德堡美托洛尔 M FACT MAPHY MERIT HF MDC 17 ZOK证据最广 ZOK剂型最全 ZOK治疗窗最合适 BB在稳定性冠心病中应用现状BB的SELECT如何更规范 更安全使用 以下就从使用原则 用法用量 注意事项 禁忌 撤药 药物过量药物来对 受体阻滞剂 ZOK 合理优化使用 使用原则 受体阻滞剂的使用要求早期 足量 只要无禁忌症 受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物 受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗的风险 受体阻滞剂能抑制心脏 肾上腺素能受体 从而减慢心率 减弱心肌收缩力 降低血压 以减少心肌耗氧量 可以减少心绞痛发作和增加运动耐量 用药后要求静息心率降至55 60次 分 严重心绞痛患者如无心动过缓症状 可降至50次 分 BB治疗SUP UP NSTMI的常用剂量 用法用量 不合并心衰的患者95 190mg 一日一次 需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量 合并心衰的患者心功能II级的稳定性心力衰竭患者 推荐起始用量为23 75mg 一日一次 二周后可增至47 5mg 一日一次 此后每二周剂量可加倍 长期治疗的目标用量为190mg 一日一次 心功能III IV级的稳定性心力衰竭患者 上述剂量减半 最大可至190mg 一日一次 严重症状稳定性心力衰竭 心功能NYHAIV 患者有关本品的有效性 安全性的临床对照研究资料有限 因此 这类患者的治疗只能由经验丰富且训练有素的医生来开始 用法用量 肾功能损害肾功能对清除率无明显影响 因此肾功能损害患者无需调整剂量 肝功能损害通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛尔的剂量与肝功能正常者相同 仅在肝功能损害非常严重 如旁路手术患者 时才需考虑减少剂量 对低血压和 或 心动过缓患者可能需要减少所合用药物量或减少本品的剂量 开始的低血压不一定意味着在长期治疗中患者不能耐受本品的用量 但必须在病情稳定后才能增加剂量 注意事项 对严重的肾功能损害 伴代谢性酸中毒的各种急症 及合用洋地黄时 必须慎重 患变异型 Prinzmetal氏 心绞痛的患者 非选择性 受体阻滞剂不能用于此类患者 选择性 1受体阻滞剂在使用时也必须慎重 对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者 应同时给予足够的扩支气管治疗 2受体激动剂的剂量可能需要增加 美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性 受体阻滞剂 报告的所有呼吸系统不良反应 感染17458 0 8 呼吸困难27300 2 肺水肿98支气管痉挛86 0 1 COPD276咯血71 0 2 患者总数3121108 0 6 WikstrandJetal PostgraduateMed2002 pp16 23 1肺炎 支气管炎或呼吸系统感染2慢性阻塞性肺疾病31例患者可以在同一系统类发生多种不良反应 不良反应安慰剂美托洛尔治疗1年的缓释片净差值n 2001n 1990 注意事项 糖尿病报告的所有不良反应 高血糖反应120240 2 低血糖反应2340 1 糖尿病溃疡144新发糖尿病43 0 1 患者总数331350 3 WikstrandJetal PostgraduateMed2002 pp16 23Deedwaniaetal AmHeartJ 2005 149 159 67 1所有糖尿病患者2所有使用胰岛素的患者31例患者可以在同一系统类发生多种不良反应 不良反应安慰剂美托洛尔治疗1年的缓释片净差值n 2001n 1990 注意事项 心源性休克或低血压病态窦房结综合征严重心动过缓 II III度房室传导阻滞 但分支或束支阻滞不是禁忌 不稳定的 失代偿性心力衰竭患者 肺水肿 低灌注或低血压 持续地或间歇地接受 受体激动剂正变力性治疗的患者 禁忌症 本品不可给予心率0 24秒或收缩压 100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者 心力衰竭适应症患者 如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg 在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估 伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者 对本品中任何成份或其它 受体阻滞剂过敏者 禁忌症 新出现的LBBB 多提示左冠脉病变 不是BB禁忌症AVB多提示右冠病变2度1型AVB仍不是BB的禁忌症 但应注意观察急性下壁 右室心梗时 应用BB应慎重 CAD合并缓慢心律失常 如何撤药 突然撤除 受体阻滞剂是危险的 特别是在高危病人 可能会使慢性心力衰竭病情恶化并增加心肌梗死和猝死的危险 因此 本品应尽可能逐步撤药 整个撤药过程至少用二周时间 每次剂量减半 直至最后减至半片23 75mg片剂 停药前最后的剂量至少给4天 若出现症状 建议更缓慢地撤药 若手术前要停用本品 必须至少在48小时前停药 除非有特殊情况 如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤 如何撤药 病情紧急 剂量不超过50mg d 可以立即撤药病情稳定 剂量超过100mg d 避免突然撤药需撤药时 逐渐减量至25mg d 维持 再撤药 药物过量 12岁儿童给予美托洛尔450mg引起中度中毒成人给予美托洛尔1 4g引起中度中毒 ZOK5