困难气道管理指南(2013年)

困难气道管理指南 2013 麻醉科陶清 产生背景 为进一步规范困难气道处理流程 降低气道处理相关并发症的发生率 中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了 困难气道管理专家共识 在此共识基础上 结合近年困难气道管理的新观点与新进展 制订了本版 困难气道管理指南 强调或创新 1 强调 预充氧 的重要性 2 进一步改良 面罩通气分级 3 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道 4 诱导方式 增加保留自主呼吸浅全麻 5 强调 喉镜显露分级 作为建立气道方法的依据 6 放宽 紧急气道 定义 7 创新与改良 困难气道处理流程图 定义 具有五 六 年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况困难面罩通气 DifficultMaskVentilation DMV 和困难气管插管 DifficultIntubation DI 困难面罩通气 DifficultMaskVentilation DMV 1 困难面罩通气定义 有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下 经过多次或超过一分钟的努力 仍不能获得有效的面罩通气 2 面罩通气分级 根据通气的难易程度将面罩气分为四级 1 2级可获得良好通气 3 4级为困难面罩通气 表1 喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道 1 非紧急气道 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况 病人能够维持满意的通气和氧合 能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法 2 紧急气道 只要存在困难面罩通气 无论是否合并困难气管插管 均属紧急气道 病人极易陷入缺氧状态 必须紧急建立气道 其中少数病人 既不能插管也不能通气 可导致气管切开 脑损伤和死亡的严重后果 评估气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道 1 已预料的困难气道 包括明确的困难气道和可疑的困难气道 前者包括明确困难气道史 严重烧伤疤痕 重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等 后者为仅评估存在困难危险因素者 两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定 具有一定的主观性 对已预料的困难气道病人 最重要的是维持病人的自主呼吸 预防发生紧急气道 评估气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道 2 未预料的困难气道 评估未发现困难气道危险因素的病人 其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能 需常备应对措施 困难气管插管 DifficultIntubation DI 1 困难喉镜显露 直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分2 困难气管插管 无论存在或不存在气管病理改变 气管插管需要三次以上的努力 麻醉前评估 大约90 以上的困难气道病人可以通过术前评估发现1 了解病史 详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作 必要时还应查阅相关的麻醉记录 了解困难气道处理的经历 2 DMV危险因素 年龄大于55岁 打鼾病史 蓄络腮胡 无牙 肥胖 BMI 26kg m2 是DMV的五项独立危险因素 另外Mallampati分级 或 级 下颌前伸能力受限 甲颏距离过短 6cm 等也是DMV的独立危险因素 当具备两项以上危险因素时 提示DMV的可能性较大 麻醉前评估 体检 推荐以下六种最常用的方法 多个指标的综合分析价值更大 1 咽部结构分级 即改良的Mallampati分级 咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难 III IV级提示困难气道 麻醉前评估 2 张口度 即最大张口时上下门齿间距离 张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置入喉镜 导致困难喉镜显露 3 甲颏距离 是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离 甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度 提示气管插管可能困难 麻醉前评估 4 下颞颌关节活动度 如果病人不能使上下门齿对齐 插管可能会困难 亦有研究者提出以 咬上唇试验 作为颞颌关节移动度的改良评估方法 5 头颈运动幅度 下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难 6 喉镜显露分级 Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级 该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级 III IV级提示插管困难 麻醉前评估 其它提示困难气道的因素还包括 上门齿过长 上颚高度拱起变窄 下颚空间顺应性降低 小下颌或下颌巨大 颈短粗 病态肥胖 孕妇 烧伤 会厌炎 类风湿性关节炎 肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性 但单一方法还不能预测所有的困难气道 在临床上应综合应用 建立气道的工具和方法 1 非紧急无创方法2 非紧急有创方法3 紧急无创方法4 紧急有创方法 非紧急无创方法 喉镜 经气管导管和声门上工具1 喉镜类 分为直接喉镜和可视喉镜2 经气管导管类 包括硬质管芯 光棒 可视管芯 纤维支气管镜四类3 声门上工具 包括引流型喉罩 插管型喉罩以及其它 非紧急有创方法 1 逆行气管插管2 气管切开术 紧急无创方法 1 双人加压辅助气3 喉罩 laryngealmaskairway LMA 4 食管 气管联合导管 esophageal trachealcombitube 5 喉管 laryngealtube LT 6 环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气 紧急有创方法 环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案 快速切开套装如Quicktrach套装 困难气道处理流程 1 预充氧 病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下 持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气 氮气比例增加 显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间 称之为 预充氧 preoxygenation 或 给氧去氮 denitrogenation 由于通气困难 插管困难常常难以预计 所以对所有的病人都应该实施最大程度的预充氧 使呼出气氧饱和度大于等于90 尤其是当无法对病人实施面罩通气或预计存在通气或插管困难时 同时又不可过分依赖预充氧的作用 预充氧只是辅助的方法 执行困难气道处理流程 防止高危病人发生呼吸暂停才是更为重要的 即是对健康成年人实放预充氧 呼吸停止的时间也不应大于两分仲 随即至少行四 五次有效通气后再行下一步操作 2 气道类型 根据气道评估情况将病人分为已预料的困难气道 包括明确的和可疑的 和 正常 气道 对于是否明确的或可疑的困难道在判断上有一定的主观性 需要根据病人的实际情况及操作者自身的技术水平而定 将气道进行分类的意义在于为气道处理理清思路 针对不同气道类型选择对应的原处理流程并精心准备 而进一步细分为明确的和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部分困能气道假阳性病例 提高病人在气道处理过程中的舒适度 3 诱导方式 包括清醒镇静表面麻醉 保留自主呼吸的浅全麻和全麻诱导三种 依据气道类型而定 明确的困难气道选择清醒镇静表面麻醉 可疑的困难气道则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻 正常 气道病人选择全麻诱导 对于饱胃或存在胃内容物误吸危险的病人 评估为 正常 气道时可以采用全麻快速诱导 rapidsequenceinduction RSI 评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻醉 3 诱导方式 清醒镇静表面麻醉包括病人准备 镇静和表面麻醉等几个环节 镇静的理想目标是使病人处于闭目安静 镇痛 降低恶心呕吐敏感性和遗忘 同时又能被随时唤醒 高度合作的状态 咪达唑仑 芬太尼 舒芬术尼和右美托咪定是常用的药物 保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式 在保留病人自主呼吸的前提下使病人意识消失 建议在表面麻醉的基础上实施 禁用肌松药 七氟烷和丙泊酚均可用于该诱导方式 诱导与苏醒迅速 对自主呼吸抑制较轻 诱导过程中发现呼吸抑制甚至呼吸暂停时 应及时面罩正压通气辅助呼吸 若出现通气困难按 紧急气道 处理或及时唤醒病人 图1 全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导 有研究指出 肌松药有助于改善面罩通气 对于气道评估 正常 的病人 可以不常规测试通气而直接快速诱导 全麻快速诱导的主要目的是尽可能缩短从意识消失到气管插的时间间隔 快速诱导由预充氧 快速诱导药物 环状软骨加压和避免正压通气等组成 4 面罩通气分级 DMV定义为 有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下 经过多次或超过一分钟的努力 仍不能获得有效的面罩通气通气的难易程度将面罩通气分为四级 1 2级可获得良好通气 3 4级为困难面罩通气 5 喉镜显露分级 1984年 Cormack及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显 困难体征 会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限 多已预知有插管困难存在技术熟练的操作者 合适的头位 手法辅助声门显露 合适尺寸 类型的喉镜片 6 建立气道方法 清醒镇静表面麻醉的明确的困难气道和可疑的困难气道病人可直接选择一种或几种熟悉的非紧急无创方法明确的困难气道病人 如明确的困难气道处理失败史 喉肿瘤 上呼吸道巨大脓肿 气管食管上段破裂或穿孔等 可直接采用非紧急有创方法建立气道经保留自主呼吸浅全麻的可疑的困难气道病人和经全麻诱导的 正常 气道病人 III IV者需待病人意识恢复后改行清醒镇静表面麻醉下气管插管 7 判断 单一的判断方法有时并不可靠 需要几种方法联合判断 8 最终处理 多次尝试气管插管失败 结合建立气道的紧迫性 手术的紧迫性以及建立气道的风险等综合考虑 无法延期的急诊手术 采用非紧急有创方法建立气道 对于常规手术 应根据自身技术水平与经验谨慎使用非紧急有创方法 已行全麻诱导的常规手术 可以待病人自主呼吸恢复后唤醒病人 在清醒镇静表面麻醉下行气管插管 部分时间较短的中小手术 亦可在面罩或喉罩通气下行麻醉手术 或在局麻或神经阻滞下手术 取消手术待总结经验 精心的准备人员与工具则是常规手术病人更为稳妥的方法 注意事项 1 根据本科室的人员和设备情况 按照困难气道处理流程的思路制定出处理流程 定期宣教培训 挂在困难气道设备车上 以便准确及时地执行 2 应该准备一个困难气道设备车或箱 内容包括上述紧急和非紧气道工具 可以结合本科的具体条件有所调整 但应当至少有一种紧急气道工具 3 加强各种气道方法与工具的培训 便每一位麻醉医生都可以熟练掌握除直接喉镜以外的至少一种气道处理办法 注意事项 4 气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定完备的计划 除了上述的气道流程处理外 还应明确和强调以下四点 首选气道方法 最适用 最熟悉的 备选方法 至少一种 以上方法失败时的通气方法 唤醒病人 取消手术等 紧急气道处理方法 LMA 联合导管等 要有所侧重 层次突出 切忌各种困难气道方法轮番尝试而毫无重点的策略 5 完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要 对于已预料的困难气道 应确保至少有一位对困难气道有经验的高年资麻醉医生主持气道管理 并有一名助手参与 对于未预料的困难气道 人员和工具往往准备不足 应尽快请求帮助 呼叫上级或下级医生协助处理 注意事项 6 麻醉医生应当熟悉各种困难气道方法的适应证与禁忌证 在处理困难气道时要选择自已最熟悉和有经验的技术 7 各种建立气道的方法形式不同 目的均是维持通气氧合 气道处理过程中要密切监测病人的SpO2变化 当其降至90 时要及时面罩辅助给氧通气 以保证病人生命安全为首要目标 病人只会死于通气失败 而不会死于插管失败 注意事项 8 气道操作注意动作轻柔 尽量减少损伤 以免组织水肿 出血等进一步增加插管困难或演变为紧急气道 9 当插管失败后 要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况 应当及时进行分析 更换思路和方法或者更换人员和手法 各种气道方法特点不同 单一方法不可能解决所有的气道问题 两种甚至多种方法联合应用常可发最大的作用 注意事项 10 完整的困难气道处理过程包括气道的建立 病人自主气道的恢复以及后续的随访与处理 困难气道病人的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸 麻醉医师在制定一套方案来保来保证拔管时的安全 理想的拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复 在可控 分步且可逆的前提下拔除气导管 麻醉医生应评估 随访并处理经过困难气道处理后可有潜在并发症的病人 11 麻醉医生应该在麻醉记录中记录病人存在困难气道 并对其特征进行描述 麻醉医生有必要将以上信息告知病人 或家属 为以后处理提供指导 注意事项 12 气道处理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具 能冷静处理紧急气道 更重要的是要有处理的正确思路 对气道有计划 有准备 有步骤地预防 判断和处理 以维持通气和氧合为第一任务 积极预防紧急气道发生 方可在处理气道时更加得心应手 使病人更加安全舒适 Macintosh Magill Belscope McCoy 多种喉镜 Doubleangle I P Latto R S Vaughan Difficultiesintracheali