从药学角度诠释药物性静脉炎2014年

许文叹主管药师 从药学角度诠释药物性静脉炎 静脉炎定义 静脉炎的临床表现和分型 临床表现 沿静脉的走向出现条索状红线 局部组织出现红 肿 热 痛 机能障碍 临床分型 红肿型 硬结型 坏死型 闭锁型 发生原因 机械因素药物因素细菌因素患者情况其他因素 输液静脉炎的药物因素 药液pH值药液渗透压药物的刺激性和毒性不溶性微粒I型变态反应 药物的输注速度输液时间长短药物浓度给药容积不合适稀释 输液静脉炎的药物因素 复习 药理学基础 药效动力学 Pharmacodynamics 又称 药效学 是研究药物对机体的作用 作用原理及作用规律的一门分支科学 着重从基本规律方面讨论药物作用中具有共性的内容 药物代谢动力学 Pharmacokinetic 是定量研究药物在生物体内吸收 分布 代谢和排泄规律 并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科 一 药液pH值 正常血浆pH值 7 35 7 45输入药物会造成血浆pH值改变过酸过碱均会造成血管损伤pH值不同的两种药液混合静脉给药容易发生静脉炎 药液pH值 pH9 0为强碱性一般来说 超过正常范围 7 35 7 45 的药物经静脉给药后均会损伤静脉内膜 程度上不同 pH8 0内膜粗糙 血栓形成 药液pH值7 7 4时静脉炎发生率显著下降 输液的可滴定酸度 溶液PH值较低时 溶液的可滴定酸度是引起静脉炎的重要因素 PS 可滴定酸度是所有酸性成分的总量 溶液的可滴定酸度对血管的影响的重要性 常见药物的pH值 PH相关性静脉炎 原因 对血管内膜的刺激加重的因素包括 血液稀释不充足留置时间过长药物输注后没有进行充分冲管 合理配制药液 调节液体的PH值 使其尽量接近血液的PH 例1 红霉素 5 葡萄糖 1 碳酸氢钠 例2 前列腺素E1溶于200ml溶液 7 碳酸氢钠4ml 调节PH7 0左右 调节PH至7 4 二 药液渗透压 血液渗透压 285mOsm kg H2O药液渗透压越高 静脉刺激越大高渗性溶液的影响低渗性溶液的影响 渗透压与静脉炎的关系 常用药液渗透压值 三 药物的刺激性和毒性 强刺激性药物的影响弱刺激性药物的影响 主要是血管活性药物和化疗药物 1 血管活性药物 强酸类药物 多巴胺 发疱剂 多巴酚丁胺 胺碘酮 高渗性药物 50 葡萄糖 10 钾制剂 含阳离子的高张溶液 10 葡萄糖酸钙 发疱剂 强血管收缩剂 去甲肾上腺素 2 化疗性药物 许多化疗药物可对组织产生化学性刺激 刺激剂 引起化学性炎症 有的药物还可使组织形成水疱 发疱剂 卡莫司汀 依托泊苷 替尼泊苷 达卡巴嗪及米托胍腙等 环磷酰胺 长春新碱 阿霉素 表柔比星 氟尿嘧啶 丝裂霉素 顺铂等 药物的化学毒性 抗生素类药物 其作用是抗生素可使内皮细胞的细胞间粘附分子1 ICAM 1 增加 引起炎症反应 抗肿瘤药物注射液多为化学制剂或生物碱制剂 作用于细胞代谢周期的各个阶段 影响DNA和蛋白质的合成 使血管内上皮细胞坏死 化疗药物属细胞毒类药物 在杀伤肿瘤细胞的同时 对正常细胞和组织亦有一定的损伤 药物的化学毒性 高浓度刺激性强的药物若输入速度过快 超过血管的应激能力 或长时间滴入血管 持续刺激血管 均可导致内皮细胞破坏 甘露醇可激活炎症介质和有丝分裂素 活化蛋白激酶 直接引发血管内皮细胞凋亡 四 不溶性微粒 进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1 300 m或更大 50 m以上可见微毛细血管直径6 8 m 最小3 4 m 静脉输液规定每1ml中含10 m以上的微粒不得超过20粒 含25 m以上的不得超过2粒 不溶性微粒 微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久 不溶性微粒的危害 直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板 使血小板减少 甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应 药物中不溶性微粒的产生因素 用药过程中产生 物理配伍禁忌 氯化钠注射液 安定注射液 可配伍 白色浑浊 氯化钠注射液用量 60ml 氯化钠注射液用量 60ml 安定与5 GS或0 9 氯化钠或乳酸钠注射液配伍时会析出沉淀 原因是安定在水中溶液度低 常见的药物配伍分类 ATP注射液PH 8 11 维生素B6注射液 酸性 酸碱沉淀 用药过程中产生 化学配伍禁忌 五 型变态反应 定义与 型变态反应有关的过敏症状血管通透性增加 药液外渗导致静脉炎 常见药品 阿霉素 环磷酰胺 氟尿嘧啶 丝裂霉素 顺铂 六 输液方法 1 输液途径部分药物只能静脉滴注 不能静脉推注 肌注如氨基糖苷类 氟喹诺酮类 林可霉素类 抗真菌药物及钾盐 万古霉素 去甲万古霉素等 抗肿瘤药柔红霉素不宜静脉滴注 仅能静脉注射 奥美拉唑钠 泮托拉唑钠分为静脉滴注及静脉注射不同制剂类型 争议 维生素K1注射液 甲钴胺注射液等的使用 2 输注速度 液流 血流 会引起机械性静脉炎 同时会导致渗出造成化学性静脉炎部分静脉流速 外周小静脉 5ml min手背及前臂静脉 90ml min肘部及上肢静脉 100 300ml min锁骨下静脉 1 1 5L min上腔静脉 2 2 5L min不容忽视的血流速度变缓的原因 偏瘫侧静脉炎的发生率高达32 下肢较上肢血流速度慢 卧床或术后更慢 局部包扎与制动 输液速度应根据药物的性质及治疗需要进行具体调整 一般来说 除止血药和临床需迅速达到有效抗菌浓度的 内酰胺类抗生素 大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快 否则易发生药物不良反应 如氨茶碱 林可霉素 左氧氟沙星 培氟沙星 多种微量元素等 可致静脉炎的药物 抗微生物药物肿瘤化疗药物循环系统药物高渗药物麻醉药及辅助用药造影剂其他 例一 20 甘露醇渗透压为血浆的3 95倍滴速快微粒PH值5 7预防 湿敷 75 的酒精纱布湿敷上段血管 加温液体 局部加温 减少输液总量 前导后冲 例二 七叶皂苷钠pH值4 6 呈酸性毒性药物微粒分子量1153 2对血管内皮细胞的损伤呈浓度依赖性合并使用活血化瘀类药物和甘露醇预防 1 降低配液浓度 避免超高剂量 一日总量不得超20mg 2 调节输液的PH值 使其接近中性或弱碱性3 加温后恒温输注液体20 左右为宜4 滴速不宜过慢 推荐60 5滴 分的标准滴速 在输液内加入5 碳酸氢钠5 10ml以减轻七叶皂苷钠的静脉刺激性 一次用药量在20 30mg 液体量250或500ml加入5 碳酸氢钠10ml 一次用药量在10 15mg 液体量250或500ml加入5 碳酸氢钠5ml 不与含碱性基团的药物配伍 例三 10 氯化钾K 刺激神经末梢 反射性引起疼痛稀释液浓度需 0 3 切勿直接静脉注射或肌内注射滴注速度 0 75g h1次用量 2g预防 利多卡因静脉注射 与氯化钠配伍 切勿漏出血管外 热敷 例四 酒石酸长春瑞滨1 药液pH值3 5细胞毒药物发疱性药物15 30min快速滴入预防 正确掌握给药方法 不得碱性溶液稀释 浓度 静推1 5 3mg ml与静滴0 5 2mg ml 速度 现用现配 密封放置24H 前导后冲 静脉注射药物 透明质酸酶 或局部处理 热敷 例五 两性霉素B毒性大可刺激静脉内皮引起疼痛或引起注射部位的血栓性静脉炎 外渗可引起组织损伤见光易分解与生理盐水 高浓度葡萄糖注射液 电解质混合容易沉淀预防 避光 慢速输注 每次滴注时间需6小时以上 注射用水稀释 5 GS静滴 浓度不超过1mg ml 给予肝素 例六 多巴胺 微血管渗漏性损伤见光易分解Ph值3 4 5预防 避免机械性损伤 合理选择血管建立两条通路每3 4小时交替使用或使用中心静脉导管 局部使用扩血管药物 硝酸甘油贴剂贴在穿刺点的上方2cm处 例七 脂肪乳剂 浓度较高微粒直径较大 10 m 脂肪微粒稳定性受溶液酸碱度 带电荷的电解质 温度等因素影响预防 单独输注TNA方式输注 预防 药物保存 避光 0 5度保存 避免冻结 前列地尔注射液10ug 生理盐水20ml缓慢静脉推注 静脉侧壶滴注 配制后2h内使用药物配制 慢慢抽吸药液 手指握于瓶颈部 倒置溶媒 自下而上注入药液 减少震荡每晚热湿敷输液部位 每次15 30分钟 例八 前列地尔 温度遇光易分解 文献 10 胡敏 娄秋英 2种方法配制前列地尔对静脉影响的观察 实用临床医学 2012 13 7 93 94 例九 胺碘酮 酸性碘预防剂量最初24h大多超过1000mg浓度不宜超过2mg ml静脉给药途径最好选择中心静脉给药溶媒pH值偏酸性 常溶于5 GS 每次注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激 静脉泵入持续时间24 48h发生率最高避光 药源性静脉炎案例 一例 患者为了缩短输液时间 要求直接将药物加入莫菲滴管内滴注 用0 9 氯化钠注射液6ml溶解青霉素240万U加入莫菲滴管内滴注致浅静脉炎 一例 将维生素C直接加入莫菲滴管内滴注致静脉炎 药物因素所致静脉炎的预防要点 静脉保护性措施输液pH值应尽量接近正常人体的pH值正确掌握给药方法 严格控制药物浓度和输液速度输入刺激性较强的药物 应选用粗大的血管或留置深静脉导管对刺激性较强的药物应充分稀释混匀后再使用 防止药液渗出血管外输入刺激性较强的药物 宜采用引路注射和冲管加强输液过程中的监控 药物因素所致静脉炎的治疗要点 立即停止在患肢静脉输液 抬高患肢并制动对合并感染者 按医嘱给予抗生素治疗对营养不良 免疫力低下患者 应加强营养局部处理 物理疗法 封闭等 局部处理 冷敷适用于蒽环类药物如柔红霉素 阿霉素 紫杉醇 多西他赛 高渗溶液 强酸 强碱药物 红霉素等药物外渗 用冰袋冷敷 4 6 48 72