MIST研究与相关文献解读

儿童哮喘诊断标准 哮喘是反复喘息的主要原因 中华儿科杂志 2008 46 10 745 儿童哮喘控制水平分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 4 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 中华医学会儿科分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 745 753 哮喘长期管理治疗方案的调整原则 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 在过去12个月内1640例 66 0 的患儿有过哮喘发作667例 26 8 的患儿有过因哮喘发作的急诊治疗405例 16 2 的患儿有过因哮喘发作导致的住院治疗 中国哮喘儿童家长知信行调查项目组 中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素 中华儿科杂志 2013 51 2 90 95 中国儿童哮喘控制现状不佳 家长哮喘相关知识不良环境的接触用药依从性及哮喘控制后定期复诊等因素认识并改善影响因素有利于控制哮喘的发作及减轻发作程度 影响哮喘控制和发作严重程度的主要因素 中国哮喘儿童家长知信行调查项目组 中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素 中华儿科杂志 2013 51 2 90 95 哮喘患者治疗不依从率30 70 在发展中国家的治疗依从率仅低至28 儿童哮喘治疗依从性现存诸多方面问题 CharuGrover CarolArmour PeterVanAsperen etal Medicationuseinchildrenwithasthma notachildsizeproblem JAsthma 2011 48 1085 1103 2005 201027939篇文献筛选49篇列入综述 Background 每日使用ICS 儿童5岁以下前一年 4次喘息发作mAPI阳性 替代方案 1 NationalAsthmaEducationandPreventionProgram ExpertPanelReport3 guidelinesforthediagnosisandmanagementofasthma fullreport2007 http 存在 喘息反复发作的学龄前儿童每日或间歇使用布地奈德的临床研究 ZeigerRS etalTheNewEnglandJournalofMedicine 2011 365 21 1990 2001 Background 轻度儿童潜在哮喘高风险 每日低剂量ICS 高剂量间歇使用ICS Objectives目的 试验患者 纳入标准 年龄在12个月到53个月大的儿童 mAPI指标阳性 前一年 至少4次喘息发作 或3次发作的喘息且吸入器使用 3个月 至少一次急性发作需要口服糖皮质激素 紧急或急诊治疗 或住院治疗 2周导入期内 每周少于3天沙丁胺醇使用 每周少于2天夜间憋醒 排除标准 接受超过6个疗程口服激素治疗 前一年大于2次因喘息导致的住院治疗 Methods方法 7中心 随机 双盲 平行对照研究 Methods方法 试验设计 每周少于3天沙丁胺醇使用 每周少于2天夜间憋醒 Methods方法 结果分析 主要指标 急性发作频率需口服激素治疗的疗程数 次要指标 Results 结果已因年龄 临床中心 性别 种族和特应性调整 RR 相对风险率 急性发作频次 Results 至急性发作的时间 Results RTI治疗频率 P 0 30到第一次RTI治疗的时间 P 0 16RTI治疗过程中发生的病情加重间歇性使用ICS91 3 vs每日持续使用ICS91 9 结果已因年龄 临床中心 性别 种族和特应性调整 RR 相对风险率 RP 相对比例 RTI 呼吸道疾病 治疗失败的频率 P 0 12 鼻病毒类型分布 Clinicvisits 喘息相关的医疗服务 结果已由年龄 临床中心 性别 种族及特应性而调整 RR 相对风险率 Results结果 生长影响 Growthwasmeasuredin113childrenintheintermittent regimengroupand110inthedaily regimengroup Adjustedforageandclinicalcenter MD meandifference Results Methods 结果分析 主要指标 急性发作频率口服泼尼松龙治疗疗程数 次要指标 Results 结果已由年龄 临床中心 性别 种族及特应性而调整 RR 相对风险率 MD 平均差 RTI 呼吸道疾病 婴幼儿生活质量体育能力增长和发展身体的疼痛和不适气质和情绪一般的整体行为行为 相处一般健康状况父母的影响 情绪父母的影响 时间家庭凝聚力 Results 生存质量 间断性治疗vs每日治疗 Results SymptomSeverityduringRTI RTI的严重程度被计算为曲线下的面积调整为基线症状的水平从 7至 13 分数范围从0到5 数值越高 表示症状越严重 BUD药物暴露量 MD 平均差 Results结果 患者在意向性研究过程中因哮喘治疗失败而产生两次住院 有两次发作 至少有5 的不良事件 布地奈德每日小剂量方案在减少哮喘发作并不优于间歇大剂量方案为期1年每日布地奈德管理带来更大的药物暴露量 Conclusions结论 Authors Response BaraldiE etal NEnglJMed 2012 366 6 570 1 Authors Response BaraldiE etal NEnglJMed 2012 366 6 570 1 导致启动呼吸道病治疗的首要症状分布 P 0 6 Authors Response BaraldiE etal NEnglJMed 2012 366 6 570 1 增加或稳定剂量吸入性糖皮质激素在成人或儿童慢性哮喘急性发作中的对照研究 2010 39 Author 00MonthYear 40 Setareadescriptor Sublevel1 主要结果5个RCTs 4平行组和1个交叉组 1250例轻 重度哮喘患者 28儿童及1222成人 ICS剂量 在CFC丙酸倍氯米松当量 平均日基准ICS的剂量 555微克 范围为200微克至795微克 增加ICS剂量 1520微克 下限1000微克至2075微克 患者被随机分配到增加ICS剂量组与比较稳定的维持剂量组抢救需要口服糖皮质激素时 没有显著减少 OR0 85 95 CI为0 58 1 26 与增加ICS剂量战略相关的非严重不良事件的整体风险无显著差异 未报告严重不良事件 连续与间断吸入糖皮质激素 布地奈德 用于儿童轻度持续性哮喘 不可以太多 也不能太少MarkkuTurpeinen etal 在儿童中 ICS早期干预并没有改变疾病的自然史 儿童哮喘管理计划研究组 2000 间歇性的ICS治疗对轻度持续性哮喘儿童是有吸引力的选择 间歇性ICS治疗成功的前提是患者和家长了解并参与指导下的自我管理方案 频繁发作的儿童应定期做维持治疗 每日ICS在这些患者中的益处大于任何潜在的不利影响 包括哮喘控制不佳的相关风险 MarkkuTurpeinen etal Thorax 2012 67 2 100 102 连续与间断吸入糖皮质激素对儿童轻度持续性哮喘 不可以太多 也不能太少FrancineMDucharme 间歇性疗法对患者具有吸引力 1 怕ICS副作用2 错误观念 没有症状 无疾病3 便于遵守间歇性疗法对医生具有吸引力 1 对每日持续使用ICS的获益不确定 诊断不明确时 病毒喘息 哮喘 表型不确定 暂时 持续喘息 缺乏治疗的证据 学龄前 2 每日持续使用ICS治疗益处的矛盾结论 长期用药副作用的担忧3 间歇疗法疗效及副作用缺乏令人信服的证据 持续与间断吸入糖皮质激素对儿童轻度持续性哮喘 不可以太多 也不能太少 没有组间差异 真正的等价或缺乏证实力度 更大的样本量 汇总分析 长时间观察 肺功能及气道重塑评估 安全性 剂量依赖性的 最小的有效剂量 没有试验完成 药物依赖 1 倍氯米松400 g day1 51cm year2 布地奈德每天200 g1 0cm year CAMP组 2000 3 氟替卡松每天200 g0 43cm year SharekPJ 2000 4 环索奈德无 冯伯格A 2007年SkonerDP 2008 验证标准从持续性哮喘儿童中区分出间歇性治疗 增加肺功能的客观度量 炎症标志物 我们不应放弃教育我们的病人每日低剂量ICS的良好风险收益平衡 DucharmeFM Thorax 2012 67 2 102 104 49 儿童早期反复喘息的病毒病原 RV鼻病毒RSV呼吸道合胞病毒PIV副流感病毒Flu流感病毒CV冠状病毒MPV偏肺病毒AdV腺病毒EnV肠道病毒 JacksonDJetal AJRCCM 178 667 2008 50 3岁以内鼻病毒相关性喘息显著增加6岁时哮喘发生的风险 JacksonDJetal AJRCCM 178 667 2008 51 RV病毒感染相关的儿童早期反复喘息影响后期肺功能 GuilbertTetal JACI128 532 2011 52 3岁以内鼻病毒相关喘息及变