机械通气管理

机械通气临床管理 呼吸和循环支持着一个人的生命 因此能否正确使用呼吸机对治疗呼吸功能不全的患者具有十分重要的意义 机械通气是控制或辅助病人的一种治疗性仪器 它是在向病人呼吸道吹入一定容量气体后即转为呼气 用来维持病人有效通气量 改善缺氧 防止二氧化碳潴留 减少病人因呼吸肌活动所造成的氧耗 机械呼吸是抢救危重病人 尤其是各种原因引起的呼吸衰竭病人的有效治疗手段 目前呼吸机种类日益增多 功能也日趋完善 应用呼吸机只能改善病人的通气状态 并不能代替肺进行交换 如果呼吸机调节错误 还会加重病情甚至导致病人死亡 因此我们要掌握呼吸机的操作技术 呼吸机分类 1 按推动呼吸机工作的动力源分 气动 电动和手动 2 按吸呼转换条件的不同分 定压型 定容型 和定时型 3 按通气频率的不同分 常频 高频 机械通气目标1 增进通气效果2 增进供氧效果3 减低 呼吸工 保证安全而有效的无创通气治疗 上机前充分的解释 患者的体位调整 建立CPAP BIPAP系统 面罩固定带和软帽的准备 2 保证足够的氧气和通气 观察SPO2 呼吸频率和形态 呼吸疲劳或衰竭的征象 备简易呼吸器和面罩 负压吸引 插管用物 呼吸机 3 减少患者的焦虑及身体不适 充分的沟通 注意鼻部磨损 皮肤压迫 眼睛不适 粘膜干涩 胃肠胀气 肌肉强直 应对症加强护理 护理重点 无创通气 无创通气以口 鼻面罩和患者相连优点 简单 方便 适用于神志清楚 身体和精神上能够接受 对治疗的依从性较好 缺点 易漏气 死腔大 易将气体 压入胃内使横膈抬高影响呼吸 无创通气 鼻罩 较口鼻面罩小 通常只能遮盖鼻部 固定方法与口鼻面罩相同 可以徒手或用多头带 优点 由于口腔没有被遮盖 患者能够进餐 饮水 讲话 并且便于咳嗽 排痰与进行口腔护理 缺点 要求患者配合程度高 呼吸机供气或吸气时 需要患者紧闭双唇 否则会漏气而影响呼吸及疗效 喉罩 优点 可将咽喉部完全覆盖 遮挡食管 缺点 由于放置于咽喉部 容易引起恶心及食管反流 患者耐受程度有差异 轻型患者很难接受 不适合分泌物较多 胃肠道压力高的患者 机械通气 呼吸机通气模式 1 控制呼吸 2 自主呼吸 1 呼吸频率 f 成人12 16次 分 儿童18 25次 分 新生儿40次 分 婴幼儿30次 分 2 潮气量 V 成人 ml Kg 儿童5 6ml Kg 呼吸机通气参数选择 3 吸呼时间比 I E 一般将I E设定在1 1 5 2 在肺充血 胸膜增厚的限制性通气障碍的呼吸衰竭病人宜选用较小潮气量 较快频率I E为1 1 1 5以减少心脏负担 对哮喘 阻塞性通气障碍呼吸衰竭者 宜选用较大潮气量 较慢频率的呼吸I E为1 2 3 使气体能均匀分布 有效通气量增大 呼吸机通气参数选择 4 气道压力 吸气压力限制一般设定在35 40CmH2O 以防止吸气压力过大 减少肺部损伤的危险 一般成人为12 20CmH2O 小儿则掌握在8 20CmH2O 呼吸机通气参数选择 呼气末正压 PEEP 会加重心脏负担 减少回心血和心排血量 能够引起肺气压伤 在能不用的情况下 应该尽量避免 初始使用时 一般也不主张立即应用或设置 但一段时间后 可以从低水平 5cmH2O PEEP设置开始 依照需要逐渐升高 呼吸机通气参数选择 呼吸机通气参数选择 5 吸入氧浓度 FiO2 常用40 50 不宜超过60 持续纯氧吸入不得超过8小时 呼吸机通气参数选择 氧浓度70 仍不能获得60mmHg的PaO2应考虑有分流存在 可加用PEEP 有资料统计 吸纯氧6小时可出现支气管粘膜纤毛运动功能减退 吸纯氧24小时可有肺活量降低 肺顺应性下降弥散功能低下 肺水肿 呼吸机通气参数选择 呼吸机通气参数选择 氧中毒临床表现气管支气管炎 类似ARDS表现 肺不张 支气管 肺发育不良 小儿 脑损害 骨髓抑制 心肌收缩力低下 视网膜病变 晶状体 纤维增生症 肺功能减退 潮气量VT 正常成人自主呼吸的VT为 ml 平均 ml VT 有效VT 无效VT 有效VT 肺泡通气量 肺泡通气量即参与肺内气体交换的气量 为我们监测的重要内容 无效VT 生理死腔 仪器死腔 在机械通气时要特别注意死腔的影响 呼吸机通气参数监测 呼吸机通气参数选择 每分通气量VE VE 机械VE 实际自主VE 为 min 随着自主VE的增强 可逐渐减少通气提供的通气辅助功或压力水平 VT VE均因年龄 性别和体表面积不同而异 呼吸机通气参数监测 呼吸机通气参数选择 呼吸频率f原则 低呼吸频率 高潮气量 目的不增加呼吸做功 减少无效腔通气 并保障有小强通气 呼吸机通气参数监测 呼吸机通气参数选择 自主呼吸和机械呼吸的不同步一但呼吸机与病员呼吸发生对抗 不仅会减少通气量 增加体力消耗 不利于纠正缺氧和二氧化碳潴留 还会增加心脏代谢负担 解除方法 1 手法过渡 手压控制 用呼吸机或呼吸囊 按照患者的呼吸频率逐步增加通气量 作过度通气来改善缺氧 有意识地降低PCO2使病人的自主呼吸逐渐变弱甚至消失后再接上呼吸机 2 适当应用镇静剂 对于需要加强呼吸护理的危重病人进行血气分析的监测是一项非常重要的工作 可以说血气分析是临床急救医学不可缺少的一项检查 在危重病人的抢救过程中 它对于指导呼吸衰竭 酸碱平衡的治疗以及为机械呼吸的病人提供呼吸机参数调节的依据具有举足轻重的作用 血气及酸碱值的监测 护理措施 一 维持安全及有效的通气治疗基本原则 确保有效性 安全性1 护士要维持连续性及紧密性的检测 以确保呼吸机正常运作 确保患者能够获得足够的供氧及通气 2 为确保患者在突发事故时 意外性脱管 能及早获得抢救 呼吸机的警报系统应保持开启 3 任何时间都应有护士在患者床边进行监护 以防止任何事故发生 并且观察患者有否因病情变化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭 护理措施 二 维持足够的供氧及通气1 呼吸机的通气设定按患者的情况或血气报告作适当调校 护士须定时检查呼吸机的设定 以确保设定没有被意外地改动 2 为减少患者胃胀及增进其肺部扩张 应为病人置鼻胃管 引流过多的胃液及空气 3 护士需时常观察患者对正压通气的反应 包括肤色 血气报告及X线肺片报告 4 观察包括定时查看呼吸机的气道压力有否增高 气道分泌物过多 呼吸及管路曲折 气管内导管移位 气管痉挛 牙齿咬合 痰痂形成 压力性气胸及患者与呼吸机对抗等 护理措施 湿化痰液 呼吸机加温加湿35 不易 40 雾化器 人工气道 连续或间断滴入 刺激咳嗽 辅助排痰 体位引流 拍击和吸引 保持气道通畅 判断湿化效果的标准 吸痰管选择 吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1 3 1 2为宜 保持气道通畅 吸引器压力 60秒SaO2降低到80 保持气道通畅 吸痰方法 送 提 转 吸痰前后要将加氧至100 2min 听诊肺部 评价吸痰效果 对清醒者指导深呼吸 配合排痰 保持气道通畅 严格无菌操作 所有接触病人的器械和操作要严格无菌 每根吸痰管只使用一次 污染痰管用毕放入消毒液内浸泡和清洗 送高压消毒后使用 口鼻吸引与套管内吸引所用的导管 要严格区分 不得混用 病房紫外线消毒2 日 减少室内人员的走动 定时通风 过氧乙酸喷洒 有效氯消毒液拖地 每日清晨用无菌容器留取痰标本和细菌培养 护理措施 三 机械通气患者的护理 保持呼吸机正常工作 保持接口紧密 密切观察患者用机后的情况 了解通气量是否合适 护理措施 通气量合适的标志 吸气时能看到胸廓起伏 自主呼吸与呼吸机同步 听诊两肺呼吸音清楚 患者生命体征恢复正常并稳定 表情安静 护理措施 1 螺纹管道 每使用7天更换1次 更换前留取出 入管及呼吸机接口处标本进行细菌培养 污染管道放入配好的消毒液内浸泡30 60分钟 清水冲洗后晾干备用 2 湿化器 液体每日更换1次 弃掉陈旧液 更换蒸馏水 3 终末消毒 拆卸呼吸机管道 湿化装置 呼吸机接口及出入气阀门连接部 一并放入消毒液中浸泡消毒 呼吸机管理 螺纹管护理 位置 体位变换 搬动病人 管内积水 呼吸机管理 洗消机更换支架可以洗消软硬镜 呼吸管路紧凑 节省空间 提供足够的心理支持注意保持室内环境 温度 光线都要恰到好处 室温控制在22 25 让患者分辨日间与夜间 抢救病人时拉上隔帘 多了解和关心患者 若患者不能讲话护士提供纸笔 让患者写出需要 增进沟通 减患者的心理负担 护理措施 医护人员注意说话的语调 表情 进行吸痰 注射 护理操作时做到稳 准 轻 尽量避免操作不慎造成声响过大给病人带来不良刺激 定时消毒 防止交叉感染 检查或操作时就注意保暖 护理措施 经口气管插管患者口腔护理困难 原因是导管和牙垫均在口腔内 影响口腔清洗 加之胶布固定 给口腔护理带来困难 应定时除去胶布或更换胶布 并在胶布取出后由助手固定导管和牙垫 用纱球清洗后再用注射器冲洗口腔 导管给予吸引 昏迷病人禁忌漱口 每日清晨口腔护理前采用分泌物标本 进行涂片和细菌培养检查 指导临床护理及用药 口腔护理 应用机械通气只是一个开始最终目标把呼吸机除去 让患者自行呼吸 1 生理准备 呼吸功能 呼吸频率 25 min 潮气量 5ml kg 血气报告正常 确保心血管功能正常 包括BP P T 心律 外周组织灌注 尿灌注 血色素及酸碱平衡 确保患者清醒 肌肉有力及咳嗽反射 营养 高蛋白及高卡路里食物有助于增进呼吸能力 而适量的鳞及镁也有助于增加呼吸肌肉的能力 但要限制糖类 因其能分解二氧化碳 对离机过程有不良影响 呼吸机撤机 2 心理准备 患者要有足够的心理准备 才可成功 离机 护士在 离机 过程中应常鼓励患者多作自发性呼吸 以锻炼及增强本身的呼吸肌力和自信 每次减少呼吸机辅助前 应告诉患者多作自发性呼吸 护士也应向患者保证 倘若患者在里 离机 过程中出现呼吸困难 一定会在加强呼吸机辅助 以确保患者有足够的供氧及通气 呼吸机撤机 考核指标1 Fi0290 PaO2 60mmHg2 PaO2 FiO2150 300mmHg3 D A a O2 300 350mmHg4 Qs Qt 15 5 VD VT 0 55 O 6 呼吸机撤机 程序 解释 器材准备 患者取坐位 充分湿化 扣背 引流 吸引气管内分泌物及口 鼻腔分泌物 放空气囊再充分吸引气管内分泌物待心率平稳后 撤离呼吸机 嘱患者深呼吸 呼气时将导管和充气套囊一并拔出 给予