《腹外伤的处理》PPT课件

腹部外伤病人的护理 abdominalinjury 概述 不论平时和战时均多见 多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤 如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤 可因大出血而导致死亡 空腔脏器受损伤破裂时 可因发生严重的腹腔感染而威胁生命 因此 早期确诊 及时处理和合理的护理 是降低腹部损伤死亡的关健 分类 1 根据有无腹壁及腹膜的破损分 开放性腹部损伤 穿透 非穿透 闭合性腹部损伤2 根据损伤的深度可分为 腹壁损伤腹内脏器损伤 实质 空腔 不论开放或闭合伤 关键在有无腹内脏器损伤 病因 一 开放性主要为锐器所致 二 闭合性主要为钝器所致 注意受伤时间 地点 暴力强度 速度 着力部位 作用方向 受伤时空腔脏器是否充盈等 注意有无合并伤 如骨盆骨折等 临床表现 处决于受伤原因 程度及损伤脏器情况 一 单纯腹壁损伤其表现同创伤总论 局部肿胀 疼痛 压痛 二 开放性腹部损伤可见伤口 出血 渗液 渗尿 渗粪水 甚至有内脏脱出 临床表现 三 实质脏器损伤 如肝 脾 胰 肾等或大血管 引起血性腹膜炎 主要表现为 腹腔内出血征和全身失血征 即 病人面色苍白 脉搏加快 细弱 脉压变小 严重者血压下降 休克 腹痛呈持续性 一般不剧烈 腹膜刺激征也不严重 出血量多时可有移动性浊音 肝 脾包膜下破裂表现为腹部包块 肾损伤表现为血尿 常见实质性脏器损伤 1 脾破裂 占40 多见于左上腹钝器伤 尤其是并有门V高压 血吸虫病时更易损伤 中央型 脾实质深部 分类被膜下 脾实质周边 真性 实质与被膜 表现 腹腔内出血和出血性休克 常见实质性脏器损伤 2 肝破裂 占15 20 多见于右上腹受伤 分型与脾破裂相似 真性肝破裂 实质与被膜 分类包膜下血肿 实质裂伤包膜完整 中央型破裂 脾实质深部裂伤 表现 腹腔内出血和出血性休克 但因有胆汁溢出腹膜炎更明显 常见实质性脏器损伤 3 胰腺损伤 占1 2 多为上腹挤压伤 方向盘 腹膜后不易发现 胰瘘侵蚀强 死亡率高 表现 上腹痛向后肩部放射 典型腹膜炎 穿刺液和血清淀粉酶高 CT有助诊断 临床表现 四 空腔脏器破裂 如胃肠道 胆道 膀胱等破裂 先化学性 后细菌性腹膜炎主要表现为 腹膜炎和全身感染征 由于空腔脏器内容物漏出引起刺激 出现恶心 呕吐 剧烈的腹痛 查体 腹肌紧张 胃穿孔呈板状腹 压痛及反跳痛 先于损伤局部随后扩散到全腹 最后出现肠麻痹等 空腔脏器内气体游离出腹腔 可致肝浊音界缩小或消失 常见空腔脏器损伤 1 十二指肠损伤 占3 7 胆汁 胰液溢出 引起严重的腹膜炎 表现 基本同胰腺损伤 严重腹膜炎 线可有膈下游离气体 常见空腔脏器损伤 2 小肠破裂 占20 35 表现 腹膜炎征3 结肠破裂 占5 表现 腹膜炎出现较晚 但严重 辅助检查 一 实验室检查1 血尿常规 血常规Hb下降 RBC下降或WBC升高等 尿中有无红C 2 血 尿淀粉酶检查 如 表示胰或十二指肠损伤 辅助检查 二 影像学检查1 X线膈下游离气体 腹内积气 积液 气液平面或脏器大小 形态改变等 2 B超 对实质脏器损伤确诊率达90 可发现血肿 脏器破裂等 3 CT检查 常用于B超不能明确诊断时采用 辅助检查 三 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 是诊断准确率较高的手段 阳性率可达90 1 诊断性腹腔穿刺 见图 2 诊断性腹腔灌洗术 见图 四 腹腔镜检查 五 剖腹探查术 上述检查还不能确诊 在充分准备的条件下行剖腹探查 腹腔穿刺及腹腔灌洗术 00 1000ml无菌生理盐水 辅助检查 根据抽出液来确定是何种脏器损伤 抽出不凝固血液 实质脏器损伤 肝 脾 肾 抽出为胆汁 胆囊 胆管破裂 包括肝内胆管 食物残渣 胃 十二指肠破裂 化验为酸性 肠内容物 多为小肠破裂 化验为碱性 尿液 膀胱破裂 混浊液 胰淀粉酶增高 胰腺或十二指肠损伤 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现 往往需经灌洗才被发现 处理原则 一 现场救治 1 顺序 呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送 2 禁用止痛药3 开放伤内脏脱出切忌还纳 应加以保护 4 疑内脏伤者应详细检查和观察 在积极抗休克的同时 争取早手术探查 处理原则 一 非手术治疗1 严密观察 生命体征 腹部情况 其他 2 半坐卧位 3 禁食 禁饮 4 胃肠减压 5 补液 输血 水电酸碱平衡 营养支持 抗休克 5 防治感染 6 尽快做好术前准备 思想 讨论 签字 备皮等 处理原则 二 手术治疗1 手术适应症 腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大 肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者 全身病情恶化 脉快 体温升高者 膈下游离气体者 红细胞计数进行性下降者 经治疗血压不稳 休克反而加重者 腹穿获气体 不凝固血液 胆汁或胃内容物者 胃肠道出血不易控制者 处理原则 2 手术要点 根据损伤脏器就近选择切口 根据腹内液性质 判断损伤的脏器 按顺序探查 寻找损伤之脏器 对损伤之脏器进行相应处理 肝脾破裂 行肝脾切除或修补 胰损伤 行胰修补或部分切除 处理原则 十二指肠破裂 行修补 破裂口空肠吻合 闭合断端 胃空肠吻合 小肠穿孔 肠修补 肠切除肠吻合 结肠穿孔 结肠造瘘 污染轻者肠修补或肠切除肠吻合 关腹前 应仔细清理腹腔 根据情况放引流 肝脾破裂切除修补术 第四节护理 护理评估 一 健康史 二 身体状况1 局部 腹痛 恶心呕吐 腹膜刺激征 肝浊音界缩小 肠呜音减弱等 2 全身 出血征 感染征 3 辅助检查 血象 X线 B超 三 心理社会支持状况 护理诊断 问题 护理目标 一 体液不足维持有效循环 纠正休克 二 疼痛减轻疼痛 三 焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗 四 潜在并发症及时发现和处理并发症 损伤 疼痛 休克 护理措施 一 急救 先重后轻 先抢救生命 1 顺序 呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送 2 禁用止痛药3 开放伤内脏脱出切忌还纳 应加以保护 二 严密观察病情观察全身情况 隔15 30分钟四测1次 神志 瞳孔 面色 局部体征 腹痛 腹胀 腹膜刺激征 移动性浊音 注意有无合并伤 胸腹联合伤等 观察期禁用止痛剂 护理措施 三 治疗护理措施1 半坐卧位 2 禁食 禁饮 3 胃肠减压 4 防治感染 5 补液 输血 水电酸碱平衡 营养支持 抗休克 6 尽快做好术前准备 备皮等 7 手术治疗 护理措施 8 术后护理 定时监测生命体征 腹部情况 伤口情况 酌情给止痛剂 BP平稳后取半坐卧位 病情好转时 鼓励下床活动 禁食 持续胃肠减压 肛门排气后拔除胃管 开始流汁进食 护理措施 补液 抗休克 维持水电解质及酸碱平衡 给营养支持 妥善固定各种引流管 保持通畅 观察记录引流液性状 颜色和量 有效抗菌素 防治感染 鼓励深呼吸 协助翻身 拍背咳痰及雾化吸入 防止肺部并发症 护理措施 9 健康教育 宣传劳动保护 安全生产 遵守交通规则 避免意外损伤 腹部损伤后及时确诊 以免贻误病情 保持大便通畅 防止暴饮暴食 出院后如有腹痛 腹胀不适 应及时就诊 考虑腹腔脓肿可能 护理措施 常见腹腔脓肿发生的部位 肝下脓肿 升结肠外侧沟脓肿 膈下脓肿 右髂窝脓肿 左髂窝脓肿 肠间脓肿 盆腔脓肿 评价 一 水电解质及酸碱是否平衡 生命体征是否稳定 二 疼痛是否缓解 三 焦虑 恐惧是否减轻 情绪是否稳定 四 有无并发症发生 是否得到有效处理 谢谢 小结 腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤 脏器损伤分空腔和实质脏器损伤 实质脏器的损伤或大血管损伤时表现 为腹腔内出血征和全身失血征 出血量多者 可有移动性浊音 空腔脏器受损伤破裂时 出现腹膜炎和全身感染征 胃肠破裂时X线可见隔下游离气体 腹穿或灌洗一般可明确诊断 有困难时 可行剖腹探查 腹部损伤 特别是伴内脏损伤 时 应禁食 胃肠减压 抗休克 抗感染和严密观察