血液系统疾病

血液科系统疾病的重症医学问题ManagingcriticallyIllhematologypatients Timetothinkdifferently 张钰刘启发南方医院血液科 血液系统疾病的重症医学问题 criticallyillhematology 器官功能障碍的直接支持治疗 与ICU专科医师的沟通 病种分布造血干细胞移植患者恶性血液病非恶性血液病 病因分布重症感染脏器浸润出血 血栓肾替代循环抗体 重症医学中的血液学问题 与血液专科医师的沟通 血液科转ICU分析 检索近10年转科病例共61例 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU数量分析 近三年持续增长 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU病种分布及原发病状态 恶性血液病占91 8 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU病因分析 各种感染所占比例为82 移植后患者占1 3 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU主要危重支持措施 机械通气占85 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU转归分析 除APL 在院生存不到30 卜声镝大夫统计数据 血液科转ICU转归分析 原发病状态是否影响转归 典型病例分享 救治成功病例 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎 周 男 34岁 因发热半月 发现血小板减少1周于2016 5 9入院血常规 WBC24 40G L Neu2 32G L Hb133g L Plt33G L 诊断 急性淋巴细胞白血病 com B P16基因缺失阳性 BCR ABL融合基因阳性 复杂核型 2016年5月9给予地塞米松预治疗 5月13日开始予VDLP诱导 5 17加用达沙替尼 化疗结束后第6天 2016年6月16日 患者发热 腹泻 当日血常规提示WBC4 94 10 9 L NEU 62 4 Hb79g L PLT91 10 9 L CRP49 8mgL PCT1 89ng ml 给予美罗培南 万古霉素 伏立康唑抗感染治疗 患者病情无好转 症状加重 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎 2016年6月22日患者出现胸闷 气促 伴干咳 监测指尖血氧下降为90 查体双肺可闻及湿罗音及哮鸣音 胸片检查提示两肺纹理增粗 增多 模糊 见散在分布斑片点状密度增高影 边缘模糊 病灶以双下肺明显 考虑为双肺炎症 诊断肺部感染并心功能不全 予高流量给氧 解痉平喘 利尿 强心等治疗 改为替加环素 头孢哌酮舒巴坦 卡泊芬净抗真菌治疗 患者症状无改善 持续低氧血症 高流量给氧 20L min 情况下SPO2波动在93 95 之间 血气分析提示I型呼吸衰竭 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎 于2016年6月24日转重症医学科 监测血气分析提示pO257mmHg 氧合指数72mmHg 予经口气管插管连接呼吸机辅助通气 继续替加环素 头孢哌酮舒巴坦 卡泊芬净抗感染 加强对症支持等治疗 氧合无改善 2016年6月29日复查胸片肺部病灶较前无改善2016年6月27日查血巨细胞病毒定量FQ HCMV1 73E 5IU mLB2016年7月1日带呼吸机外出行胸部CT提示 双肺多斑片状密度增高影 边缘模糊 病变以双下肺为著 部分实变 以右肺下叶为著 双侧少量胸腔积液 双侧胸膜增厚 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎 2016 7 1行纤支镜并肺泡灌洗液查CMVDNA阳性 同时血CMV仍阳性 诊断巨细胞病毒性肺炎 在原抗感染方案上加用更昔洛韦抗病毒 人免疫球蛋白等治疗 患者氧合情况逐渐好转 于2016年7月8日停用呼吸机 拔除气管插管并转回血液科 转回后继续予更昔洛韦抗病毒治疗 2016年7月13日复查胸部CT示 双肺弥漫性炎症 部分实变 范围较前明显缩小 双侧胸腔积液已吸收 双侧胸膜增厚 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎 2016年7月14日再次给予达沙替尼靶向治疗原发病 2016年7月11日复查骨穿示CR FCM查MRD阴性 定量PCR查BCR ABL融合基因定量阴性 2016年7月12日 7月15日两次复查HCMVDNA转阴 2016年7月22日改为更昔洛韦口服并给予出院 2016年10月11日复查胸部CT双肺散在少许斑片状 条索状密度增高影 较前明显吸收 密度减度 此后多次监测骨髓提示患者持续分子生物学缓解 并按照计划完成ALL治疗 2017 4行自体造血干细胞移植 移植后达沙替尼维持治疗 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎 2017 9 5因下肢酸痛再次住院治疗中发现CMV血症 腹泻 血便 9 18发热 胸闷 气促进行性进展气管插管机械通气 因经济原因未能转ICU 肺部影像改善 1周后死亡死因 重症肺炎 CMV EBV 鲍曼 铜绿 CMV EBV再激活 达沙替尼可能 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE1ph ALL并ARF CMV肺炎经验教训 典型病例分享 CASE2APL高危组并ARF 分化综合症 男 61岁 因反复皮肤瘀斑3月 于2017 5 4下午急诊入院 2017 05 01外院就诊 查血常规示 WBC48 19 10 9 L HGB76g L PLT26 10 9 L 纤维蛋白原1 04g L 为行进一步治疗就诊于我院急诊科 查骨髓涂片示AML M3 遂急诊收治我科 入院后急查 血常规 WBC74 46 10 9 L NEU66 19 10 9 L HGB79g L PLT33 10 9 L 凝血 PT13 2秒 APTT25 4秒 FDP72 3 g mL 3P FISH查PML RARa融合基因阳性经MICM检查诊断为急性早幼粒细胞白血病 高危组 郭绪涛大夫整理 d12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ATRA30mg IDA10mg ATO10mg Dex10mg 舒 伏 呼吸困难 咯血痰 持续低氧血症 II型呼吸衰竭 心功能不全 转ICU气管插管并持续呼吸机辅助通气 Hu 20mg 频发室早QT延长 美平 米卡 美平 替考 米 替考 多西环素 舒 米 脱机转回血液科 继续抗感染 阿奇 伏立p o 反复多次痰培养出泛耐鲍曼不动杆菌 5mg BM CR 61岁 男性 WBC74 46G L 纤溶亢进 诱导治疗 分化综合症 重症肺炎 典型病例分享 CASE2APL高危组并ARF 分化综合症 郭绪涛大夫整理 典型病例分享 CASE2APL高危组并ARF 分化综合症 5月4日胸片示双肺大致正常 5月7日胸片两肺纹理增粗 增多 模糊 见散在分布斑片斑点状密度增高影 边缘模糊 病灶以两下肺明显 5月8日胸片两肺纹理增粗 增多 模糊 见散在分布斑片斑点状密度增高影 边缘模糊 两肺病灶较前范围增大 密度增高 双肺病灶呈以肺门为中心对称性分布 5月24日胸片示肺部病灶较前明显吸收好转 郭绪涛大夫整理 疑似APL紧急诊疗流程 救治成功关键 即刻口服ATRA 即刻外周血涂片诊断 急诊完成相关评估尽早确定诊断尽早开始预防分化综合症 确定APL后诊疗流程 救治成功保障 中国急性早幼粒细胞白血病指南2014版 分化综合症早期预防与积极支持治疗 分化综合症早期预防 积极支持治疗 与WBC持续增长有关 表现为发热 气促 低氧血症 胸膜或心包周围渗出10 20mg地塞米松 日至少1周 指南推荐2周密切关注容量负荷和肺功能状态严密监测神经系统及胸部体征必要时停用ATRA或亚砷酸或者减量不推荐白细胞分离 充分水化 尽早化疗 出现呼吸衰竭尽早转ICU呼吸支持输注单采血小板以维持PLT 30 109 L输注纤维蛋白原维持Fg 1500mg L PT和APTT值接近正常每日监测FDP 必要时可抗纤溶治疗 非指南推荐 如有器官大出血 可应用重组人凝血因子 中国急性早幼粒细胞白血病指南2014版 Changesinadmissionpolicies 转ICU越多 生存率越高MoreICUadmissions increasedsurvival GrrrOH af liatedcenters IntensiveCareMed2014 40 1106 14 TemporaltrendsinsurvivalofsepticshockinpatientswithcancermanagedinGrrrOH af liatedcenters Hospitalmortalityin1004patientswithARDSmanagedinGrrrOH af liatedcentersaccordingtoperiodofintensivecareunitadmission GrrrOH GroupedeRechercheRespiratoireenR animationOnco H matologique 不同时期在院生存率 不同年代在院死亡率 DelayedadmissiontotheICUisassociatedwithlowersurvival 转ICU越早 生存越好 HospitalmortalityinpatientswithdelayedICUadmission Lenglin paredpatientswithacutemyeloidleukemiaadmittedtotheICUwithorwithoutorgandysfunctionandfoundadifferenceof1dayintimetoICUadmission Sparedmortalityin199patientsadmittedtotheICU0 5hvs 4 7haftertheonsetofshock AparedtimefromhospitaltoICUadmissionin1011unselectedpatientswithhematologicalmalignancies Mokartetal andDeMparedtimefromhospitaltoICUadmissioninpatientswithacuterespiratoryfailureorsepticshockfrompneumonia respectively 血液恶性疾病急性呼吸衰竭 ARF 早期无创通气vs吸氧 哪个改善预后 可能需要尽早插管 lymphoid n 162 42 6 ormyeloid n 141 37 1 diseases ARFetiologies pulmonaryinfections n 161 43 malignantiniltration n 65 17 orcardiacpulmonaryedema n 40 10 Mechanicalventilationwasultimatelyneededin94 24 7 patients within3 2 5 daysofICUadmission Hospitalmortalitywas32 123deaths AtICUadmission 142patientsreceivedfirst linenoninvasiveventilation NIV whereas238receivedoxygenonly Fifty fivepatientsineachgroup NIVoroxygenonly werematchedaccordingthepropensityscore NIVwasnotassociatedwithdecreasedhospitalmortality OR1 5 0 62 3 65 Conclusions Inhematologypatientswithacuterespiratoryfailure initialtreatmentwithNIVdidnotimprovesurvivalcomparedtooxygenonly Lemialeetal Ann IntensiveCare 2015 5 28 ICU免疫功能低下患者合并ARF NIVvsOT JAMARCT结果 不降低28天死亡率 JAMA 2015Oct27 314 16 1711 9 doi 10 1001 jama 2015 12402 ProbabilityofSurvivalatDay28Probabilityofsurvivalandsubgroupanalysesoftheriskofday 28mortalityKaplan Meierestimatesoftheprobabilityofday 28mortalityinimmunocompromisedpatientswithacuterespiratoryfailurereceivingeitherearlynoninvasiveventilationoroxygenonly Statisticaltestusedthelog ranktest FlowofParticipantsThroughStudyaThereasonsfortheexclusionwerenotavailableinallcenters ConclusionsAmongimmunocompromisedpatientsadmittedtotheICUwithhypoxemicacuterespiratoryfailure earlynoninvasiveventilationcomparedwithoxygentherapyalonedidnotreduce28 daymortality However studypowerwaslimited HematologypatientsadmittedtotheICUrespiratoryfailure Noninvasivemechanicalventilation NIMV orMV 解决诱发ARF的病因是关键 TheEMEHUstudywasperformedin34ICUsinSpain AllthehematologypatientsadmittedtooneoftheparticipatingICUsfromJune2007toSeptember2008 450patients 300requiredventilatorysupport 67 AdiagnosisofcongestiveheartfailureandtheinitialuseofNIMVsignificantlyimprovedsurvivalAPACHEIIscore allogeneictransplantation andNIMVfailureincreasedtheriskofdeath TheriskfactorsassociatedwithNIMVsuccesswereage congestiveheartfailure andbacteremia PatientswithNIMVfailureexperiencedamoresevererespiratoryimpairmentthandidthoseelectivelyintubated CriticalCare201216 R133 ConclusionsNIMVimprovestheoutcomeofhematologypatientswithrespiratoryinsufficiency butNIMVfailuremayhavetheoppositeeffect AcarefulselectionofpatientswithrapidlyreversiblecausesofrespiratoryfailuremayincreaseNIMVsuccess 恶性血液病急性呼吸衰竭 ARF 病原不明增加住院死亡率 Contejeanetal Ann IntensiveCare 2016 6 102 Multivariableanalysis factorsassociatedwithhospitalmortalityinvasivepulmonaryaspergillosis OR7 57 95 CI3 06 21 62 p7 OR3 32 95 CI2 15 5 15 p 0 005 anundeterminedARFetiology OR2 92 95 CI1 71 5 07 p 0 005 Conclusions InpatientswithhematologicalmalignanciesandARF upto13 remainwithundeterminedARFetiologydespitecomprehensivediagnosticworkup UndeterminedARFetiologyisindependentlyassociatedwithhospitalmortality Studiestoguidesecond linediagnosticstrategiesarewarranted ICU恶性血液病急性呼吸衰竭 ARF 多因素分析 MV UD SOFA 7 IPA影响在院生存 Contejeanetal Ann IntensiveCare 2016 6 102 Survivalofpatientswithhematologicalmalignancyadmittedtotheintensivecareunit prognosticfactorsandoutcomecomparedtounselectedmedicalintensivecareunitadmissions aparallelgroupstudy 147例配对研究 恶性血液病与非血液系统疾病比较 5个非专科ICU多因素分析影响转归的独立预后因素恶性血液病年龄机械通气APACHEII评分恶性血液病患者有更差转归在院生存率 27 vs 56 p 0 0016个月生存及1年生存分别为 21 18 培养证实的感染 年龄 机械通气及正性肌力药物不影响转归血液疾病本身因素如诊断 粒缺 缓解状态 是否SCT 疾病严重程度 诊断到转科时间不影响最终转归 LeukLymphoma 2012Feb 53 2 282 8 ICU收治什么病人 不收治什么病人 何时转出 重症医学科建设与管理指南 试行 卫办医政发 2009 23号 Tenpatientsubgroupsunlikelytobene tfromICUmanagement AzoulayE etal ManagingcriticallyIllhematologypatients Timetothinkdifferently BloodRev 2015 第十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 需要其他专科进一步诊断治疗 病情转入慢性状态 病人不能从继续加强监护治疗中获益 重症医学科建设与管理指南 试行 卫办医政发 2009 23号 TheABCDEmanagementrulesforcriticallyillcancerpatientsandNewstrategiesofICUadmission IntensiveCareMed 2017 43 1366 1382 ImportantquestionsregardingtheICUmanagementofcritically