糖皮质激素在疼痛科的应用

糖皮质激素在疼痛科的应用 一 糖皮质激素临床应用现状 1949年Hench等首次报道糖皮质激素 GCS 显著缓解类风湿性关节炎的症状滥用 不合理选择病例 不合理安排用药剂量和给药时间造成的严重并发症怯用 不敢应用 或给药的剂量 时间不足合理应用 全面考虑药理 药代 不良反应 制剂 指征 禁忌症等诸方面因素 二 合理应用糖皮质激素 熟悉相关药理知识准确选择适应症慎重控制禁忌症正确选择药物 剂量及给药途径应用注意事项 一 熟悉相关的药理知识 熟悉GCS相关药理知识是合理应用GCS的基础 1 肾上腺皮质的结构与分泌2 GCS的药理作用3 GCS的构效关系4 GCS分泌的调节5 GCS的不良反应 1 肾上腺皮质的结构及分泌 束状带 GCS 氢化考的松 球状带 盐皮质激素 醛固酮 网状带 性激素 2 GCS的药理作用 调节三大营养物质代谢的生理作用参与人体应激和防御反应 与疼痛临床关系密切 2 GCS的药理作用 1 抗炎止痛作用 2 抗免疫作用 3 对机体物质代谢的影响 4 增强机体应激机能 5 抗内毒素作用 2 GCS的药理作用 6 抗休克作用 7 对中枢神经系统的作用 8 对血液及造血系统的影响 9 退热作用 2 GCS的不良反应 1 长期大量应用可引起 1 类肾上腺皮质功能亢进综合征 医源性Cushing综合征 2 诱发或加重感染3 消化系统并发症4 心血管系统并发症5 蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症 2 GCS的不良反应 1 长期大量应用可引起 6 眼部并发症7 长期全身或硬膜外应用GCS可导致难治的硬膜外脂质沉着8 其他不良反应 2 GCS的不良反应 2 停药反应 1 医源性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象 2 反跳现象 突然停药或减量过快 原有症状可迅速出现或加重3 成瘾反应 减量太快或突然停药可引起 二 正确选择适应症明确病因病理 准确选择适应症最大限度发挥GCS的治疗作用最大限度避免不良反应的关键 1 软组织或骨关节等无菌性炎症引起的疼痛 肌筋膜综合征腰3横突综合征臀上皮神经炎脊神经后支卡压综合征小关节紊乱综合征脊神经根炎颈2横突综合征枕神经炎 落枕颈椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝关节炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等 2 肌肉韧带劳损 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症 GCS局部注射可取得良好效果 3 炎症或创伤后遗症状 恢复期肉芽组织 纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积 造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍 GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩 防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生 4 复杂性区域疼痛综合征 CRPS 复杂性区域疼痛综合征 ComplexRegionalPainSyndrome 原称反射交感性营养不良 ReflexSympatheticDystrophy RSD CRPS的治疗非常棘手 GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚 早期应用GCS 可以明显地减轻炎症反应 及时减量维持 缓慢停药 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药 并强调早期应用 5 癌痛 骨转移痛脊髓压迫症神经丛病变淋巴性水肿引起的疼痛肝肿大引起的疼痛部分原发性肿瘤引起的疼痛 6 风湿病引起的疼痛 类风湿性关节炎强直性性脊柱炎结节性动脉周围炎多发性肌炎皮肌炎风湿性肌痛 7 非疼痛性病症 下述病症本无疼痛 但可作为合并症出现在疼痛病人中 过敏性疾病休克严重急性感染血液病急性肾上腺皮质功能减退症 三 禁忌症 GCS对人体存在有利与不利的作用 适应症与禁忌症并存时 应全面分析 慎重决定 GCS应用禁忌症 有严重的精神病和癫痫病史者活动性溃疡病 近期胃肠手术史抗菌药物不能控制的感染 如水痘 麻疹 霉菌感染等肾上腺皮质功能亢进症骨质疏松症 GCS应用禁忌症 中度以上的糖尿病严重的高血压妊娠初期与产褥期骨折与创伤修复期角膜溃疡 四 正确选择药物制剂 用量及给药途径 选择正确的制剂用量和途径事半功倍 糖皮质激素的应用途径 全身应用 1 口服 2 肌肉注射及静脉注射局部应用 3 敏感点注射 4 关节腔注射 5 硬膜外腔注射 得宝松药理特点 得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂 抗炎作用强 起效迅速 作用持久 单次用量少 对水盐代谢和HPA轴影响小 副作用小 依从性好 常用消炎镇痛液配方 常规容量 单元 2 利多卡因100mg5ml复方倍他米松7mg1ml维生素B6200mg4ml维生素B121mg2ml生理盐水至20ml 常用消炎镇痛液配方 小容量2 利多卡因40mg2ml复方倍他米松7mg1ml生理盐水至5ml 常用注射部位 颅神经 三叉神经 舌咽神经脊神经 根 干及周围神经关节腔激痛点硬膜外隙介入治疗 神经根炎的治疗方法 硬膜外腔激素注射 Epiduralsteoridinjection ESI 硬膜外注射皮质类固醇 使药物直接作用于病变神经根部位抑制前列腺素等炎性物质的生成抑制受损感觉神经异常放电改善损伤神经根的血流量作用于神经膜 阻断脂质过氧化稳定细胞膜Ca2 通道 促进Ca2 外移 减轻Ca2 超载后所引发的一系列有害反应 ESI适应症 主要适应症是神经根病变引起的疼痛 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids Anesthesiology1999 91 1937 41 AbramSE Epiduralsteroidinjectionsforthetreatmentoflumbosacralradiculopathy JBackMusculoskeletalRehabil1997 8 135 49 RowlingsonJC Epiduralsteroids Dotheyhaveaplaceinpainmanagement AmPainSocJ1994 3 20 7 ESI的指征 神经根炎引起的根性痛 Radiculopathy 轴性痛 Axialpain 腰椎管狭窄 Lumbarstenosis 脊柱术后 神经病理性疼痛带状疱疹神经损伤Severeneuropathicpainassociatedwithcancer ESI制剂的选择 可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点可迅速从椎管清除在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂皮质类固醇混悬液制剂不易溶解 病变部位停留时间长 延长镇痛作用时间 安全有效 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids Anesthesiology1999 91 1937 41 ESI注射剂量和用药方案 ESI理想的药物剂量尚未确定临床最常用的ESI用药方案糖皮质激素 例如 得宝松 局麻药糖皮质激素 例如 得宝松 局麻药 VitB12单纯糖皮质激素 例如 得宝松 RobertCluff etal TheTechnicalAspectsofEpiduralSteroidInjections ANationalSurvey AnesthAnalg2002 95 403 8 ESI操作步骤 试探量 先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能5分钟内若无运动神经阻滞 方可注入皮质类固醇制剂10 15分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处影像学定位 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids Anesthesiology1999 91 1937 41 ESI的疗程 治疗前就患者的疼痛程度进行评估 包括以下指标 能坐多长时间行走的距离弯腰的程度引起疼痛时抬腿高度等等 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids Anesthesiology1999 91 1937 41 ESI的疗程和容量 Thetimeprotocolforepiduraldeliverywassuggestedin19992周一次如果症状缓解无效考虑其他治疗方法完全缓解停止治疗 密切2 4周随访Treatmentoflumbosacralradiculopathywithepiduralsteroids Anesthesiology1999 91 1937 42 10ml的糖皮质激素 局麻药6ml造影剂可以从骶部扩散到L1Extraduralcorticosteroidinfiltration afollow upstudyof50cases AnnPhysMed1967 9 22 8 ESI成功率 成功率高的病变有急性神经根痛椎间盘突出神经根新发病变加重的慢性背痛 RozenbergS DubourgG KhalifaP etal Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica RevRhumEnglEd1999 66 79 85 KoesB ScholtenR MensJ BouterLM Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow backpainandsciatica asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials Pain1995 63 279 88 影响ESI成功的因素 ESI成功率低的患者有背部手术史者症状长期存在者椎管狭窄 特别是以神经性跛行为主要症状者 RozenbergS DubourgG KhalifaP etal Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica RevRhumEnglEd1999 66 79 85 KoesB ScholtenR MensJ BouterLM Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow backpainandsciatica asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials Pain1995 63 279 88 影响ESI成功的因素 轴性痛的预后较根性痛差Clinicalclassificationasapredictoroftherapeuticoutcomeaftercervicalepiduralsteroidinjection Spine1993 18 730 6穿刺异位骶管穿刺的异位高达25 Epiduralinjectionsfordiagnosisandtreatmentoflowbackpain Spine1980 5 78 86盲穿硬膜外腔的准确率为60 Correctplacementofepiduralsteroidinjections fluoroscopicguidanceandcontrastadministration AmJNeuroradiol1991 12 1003 7 ESI安全性 ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织 局部作用大药物的全身不良作用发生率较低 全身作用小随着施行硬膜外注射次数与频率的增加 风险会显著增加 ESI安全性神经系统后遗症 鞘内注射甲基强的松龙后的蛛网膜炎已归因于聚乙二醇介质对神经传导的影响仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现 而且是可逆的迄今尚无ESI引起蛛网膜炎的报道 AbramSE O ConnorTC Complicationsassociatedwithepiduralsteroidinjections RegAnesth1996 21 149 62 BenzonHT GissenAJ StrichartzGR AvramMJ CovinoBG Theeffectofpolyethyleneglycolonmammaliannerveimpulses AnesthAnalg1987 66 553 9 ESI安全性其它 ESI后常出现原有症状一过性加重 但通常持续48小时或更短的时间 很少长期存在硬膜外血肿极为罕见 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids Anesthesiology1999 91 1937 41 ESI应用的共识 ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守治疗全身或局部感染 凝血功能不良时避免使用糖尿病患者感染的风险增加症状持续时间长 有背部手术史 存在药物滥用问题或重度吸烟史者 ESI成功率降低 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids Anesthesiology1999 91 1937 41 ESI应用的共识 避免蛛网膜下腔注射 先注射试验量的局麻药 有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮质类固醇剂量 尽量减少穿刺次数 以患者对治疗的反应为依据决定是否再次注射提倡循证医学 Evidence BasedMedicine 指导新技术或对技术进行改良 StephenE etal TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithE