早产儿低血压

早产儿低血压 瑞安市妇幼保健院 目录 CONTENT 01 早产儿低血压的定义 02 早产儿低血压的病因 03 早产儿低血压的治疗 第一章 早产儿低血压的定义 血压的定义 血压组成 收缩压 舒张压 定义 是当心脏收缩时 从心室射入的血液对血管壁产生的侧压力 此时内壁的压力称为收缩压 影响因素 心肌的收缩力大小和心脏搏出血量的多少 定义 心脏舒张末期 血液暂时停止射入动脉 而已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用 继续流动 对血管壁仍有压力 影响因素 取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响 MAP 收缩压 2X舒张压 3 或平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 3 极低出生体重儿连续2次监测平均动脉压均低于相同出生体重及日龄新生儿平均动脉压的第10百分位 即定义为低血压 1 任何胎龄新生儿生后第1天平均动脉压低于30mmHg即为低血压 2 平均动脉压低于胎龄则定义为低血压 哪项是早产儿低血压 6 但统一以30mmHg为标准是片面的 早产儿MAP达到何值时脑血管自身调节功能丧失目前还不清楚 在极低出生体重儿这个值可能为28 30mmHg 在1999年Nuntnarumit等提出 是基于在MAP为30mmHg时脑血流转变为压力依赖型 维持血压在脑自身调节范围内是预防继发性脑损伤的关键 1 任何胎龄新生儿生后第1天平均动脉压低于30mmHg即为低血压 参考文献 NuntnarumitP YangW Bada EllzeyHS BloodPressureMeasurementsintheNewborn J ClinicsinPerinatology 1999 26 4 981 996 7 结果显示小于胎龄的MAP同早产儿较低的脑局部氧合及较低的神经发育结局评分 纠正胎龄至18 24个月发育结局进行评分无相关性 这种定义可能会导致部分早产儿过度治疗 而治疗本身也可能是不良预后的潜在因素 虽然该评估方式无循证依据 但在临床已较广泛应用 2 平均动脉压低于胎龄则定义为低血压 参考文献 AlderliestenT LemmersPMA VanHaastertIC etal HypotensioninPretermNeonates LowBloodPressureAloneDoesNotAffectNeurodevelopmentalOutcome J TheJournalofPediatrics 2014 164 5 986 991 8 参考的血压值本事可信度不高 均为早产儿 同时监测方法不统一 以这种标准定义的血压值 全身和器官血流灌注可能是正常的 也可能不正常 因此有一部分患儿在组织灌注正常时也会接受治疗 由A M C Watkins在1989年提出的 研究低血压与颅内出血的关系 3 极低出生体重儿连续2次监测平均动脉压均低于相同出生体重及日龄新生儿平均动脉压的第10百分位 参考文献 WatkinsAMC WestCR CookeRWI Bloodpressureandcerebralhaemorrhageandischaemiainverylowbirthweightinfants J EarlyHumanDevelopment 1989 19 2 103 110 缺少对早产儿正常血压范围的共识 测量血压的方法不统一 三 一 低血压的定义 临床医生定义低血压的指标 收缩压 舒张压或平均动脉压 不统一 四 既往研究多为回顾性研究 二 早产儿低血压的诊断标准不统一可能与以下原因有关 低血压的定义 缺少对早产儿正常血压范围的共识 以往所报道的早产儿正常血压参考值均来自患儿 不能作为正常早产儿血压的参考范围 返回 低血压的定义 既往研究多为回顾性研究 时间跨度大 样本量小 血压测量次数少 数据准确性差 虽然研究纳入对象包括适于胎龄儿和小于胎龄儿 但血压正常值范围仍可能存在差异 返回 12 临床医生定义低血压的指标 收缩压 舒张压或平均动脉压 不统一 早产儿胎龄跨度大 且因疾病因素影响处于低灌注状态 出现低血压时很难与器官系统发育不成熟的临床表现相鉴别 从而导致早产儿低血压诊断标准难以制定 低血压的定义 Vesoulis等选取62例胎龄 28周 近期预后较好的早产儿 行多元线性回归分析 显示极早产儿出生时平均动脉压为33mmHg 对平均动脉压值与生后日龄用最小二乘法线性拟合得出以下公式 生后25 70h内平均动脉压 mmHg 0 041X 29 X为出生后时间 h 通过上述研究得出早产儿血压随日龄的增加而升高 且收缩压较舒张压升高更快的结论 提示临床医生应根据胎龄 日龄及临床疾病情况等全面评估早产儿血压 从而明确患儿是否存在低血压 以及是否需要进行干预 胎龄及日龄与早产儿血压的关系 参考文献 esouljszA E1TNM waUendorfM eta1 Empiricalestimationofthenormativebloodpressureininfants 28weeksgestationusingamassivedataapproach J JPerjnatol 2016 1 另一项研究选取了28 36周 一般情况良好 通气时间 24小时的147位早产儿 监测第1 2 3 4 7 14 21和28天的血压 得出早产儿血压与胎龄与日龄有关 同时14天后早产儿血压基本和足月儿相似 参考文献 KentAL MeskellS FalkMC etal Normativebloodpressuredatainnon ventilatedprematureneonatesfrom28 36 J PediatricNephrology 2009 24 1 141 146 低血压的定义 早产儿血压正常值无统一标准 早产儿生后第l天的血压范围随胎龄变化呈非规律性改变 生后1周内血压随日龄增加逐步上升 但因早产儿个体差异大 目前主要应用 1 和 2 作为早产儿低血压的临床诊断标准 小结 第二章 早产儿低血压的病因 低血压的病因 低血容量性 病史为关键 失血 失液等 血糖血电解质监测注意新生儿糖尿病或CAH 心源性 常为快速性心律失常或心肌病变或流出道梗阻性心脏病 PDA依赖心脏病 心电图和心超是重要的检查手段 窒息性 有严重窒息缺氧病史 导致严重心肌损害 心肌收缩功能下降 心电图 心超及心肌酶谱 早产儿生后早期由于体循环阻力升高 心肌及外周血管平滑肌发育不成熟 容易发生暂时性肾上腺皮质功能不全 感染 动脉导管未闭等 常出现低血压 休克等心血管功能障碍表现 感染性 感染病史及临床表现 第三章 早产儿低血压的治疗 1 扩容2 常用血管活性药物 既往研究并未表明早产儿低血容量与血压之间的关系 但多数新生儿重症监护病房仍首选生理盐水扩容治疗 近年有研究显示 约85 以上受访医生选择扩容作为低血压的首选治疗方法 其中93 选择晶体液 82 以10ml kg作为起始剂量 应用血管活性药物治疗前 扩容总剂量通常在10 30ml kg 仅有13 选择扩容总剂量超过30ml kg 3 1扩容 参考文献 KooiEM VerhagenEA eta1 Volumeexpansiondoesnotaltercerebraltissueoxvgenextractioninpreterminfantswithclinicalsignsofpoorperfusion J Neonatology 2013 对于早产患儿 尤其是病情危重患儿 血流动力学常不稳定 需要扩容或者液体支持治疗升高平均动脉压 维持血压稳定 保证重要脏器的血流灌注 但该研究还显示 早产儿液体摄入量过多易发生动脉导管未闭 支气管肺发育不良等并发症 发展趋势 研究进展 3 1扩容 参考文献 Siller MatulaJM PlasenzottiR SpielA etal SevereBronchopulmonaryDysplasiaisAssociatedwithHigherFluidIntakeinVeryLow Birth WeightInfants ARetrospectiveStudy J AmericanJournalofPerinatology 2015 32 02 155 162 血管活性药物 肾上腺素能受体 AR AR 1 AR 外周小动脉收缩 2 AR 心脏正性变力和负性变时效应 AR 1 AR 增加心率和心肌收缩力 并加快房室结传导 2 AR 血管扩张和支气管 子宫及胃肠道平滑肌的松弛 DA DA1 AR 肾脏 冠脉 脑和肠系膜血管扩张 DA2 AR 抑制催乳素释放 可引起呕吐 抑制肠蠕动 肾上腺素 米力农 多巴酚丁胺 多巴胺 研究显示 极早产儿低血压治疗的一线方案仍以扩容和多巴胺治疗为主 二线常选用多巴酚丁胺联合多巴胺 约40 患儿上述治疗无效后选用三线方案 即应用肾上腺素及去甲肾上腺素 仅10 选用氢化可的松治疗 血管活性药物 参考文献 StranakZ SemberovaJ BarringtonK etal Internationalsurveyondiagnosisandmanagementofhypotensioninextremelypretermbabies J EuropeanJournalofPediatrics 2014 173 6 793 8 血管活性药物 尽管多巴胺和多巴酚丁胺是最常使用的药物 其使用率已开始下降 尤其是多巴酚丁胺 但多巴胺在极低出生体重儿的使用相对恒定 而氢化可的松和肾上腺素的使用在增加 参考文献 RiosDR MoffettBS KaiserJR TrendsinPharmacotherapyforNeonatalHypotension J TheJournalofPediatrics 2014 165 4 697 701 e1 多巴胺 小剂量 0 2 2ug kg min 兴奋多巴胺能受体 增加心肌收缩力及肾血流量 大剂量 10ug kg min a1 受体激动效应占主要地位 致体循环和内脏血管床动 静脉收缩 SVR增高 静脉容积减少 血压升高 肾动脉收缩后尿量减少 大剂量使用可致肺动脉高压 是治疗早产儿低血压的一线用药 多巴胺对早产儿体内不同受体的兴奋作用呈剂量依赖性 多巴胺 国内有研究显示早产儿低血压时给予大起始剂量多巴胺 5ug kg min 可快速 有效的提高血压 但可能会加重颅脑缺氧后再灌注损伤 而小起始剂量 2ug kg min 可有效 稳步提高血压 更有助于改善颅脑状况多巴胺的有效正性肌力随着时间的推移更容易减弱 故多巴胺耐药是很常见的 低剂量的多巴胺一开始可能有显著效果 但随时间推移 就需要增加多巴胺剂量 当多巴胺剂量等于或超过10ug kg min 时需加用其他药物多巴胺使用数天后就会影响脑垂体产生内分泌效应 抑制催乳素 生长激素 甲状腺激素的分泌 这些对早产儿早期神经系统发育都有不利影响 参考文献 沈仙 邹芸苏 赵莉 etal 不同起始剂量多巴胺治疗早产儿低血压的疗效 J 中华实用儿科临床杂志 2013 28 8 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺特别适用于治疗由于心肌功能不全或低心排出量引起的新生儿低血压 同多巴胺相比 在早产儿出生后循环过渡期使用多巴酚丁胺更合适一些 之后选择多巴胺更合适 当低血压是由心功能损害 如窒息 引起的选择多巴酚丁胺更合适 但当低血压时已经存在外周血管扩张 如败血症 则应用多巴胺效果更好剂量 5 20ug kg min 1 2 受体 较大程度提高心输出量而心率不良反应相对少 首选正性肌力药 心源性休克首选 呈量效关系 大于15ug kg min可导致心律失常 心率加快 低剂量 1为主 增加心肌收缩力 高剂量 2为主 降低外周血管阻力 米力农 米力农是磷酸二酯酶 抑制剂 可以增加细胞内的环磷酸腺苷 它同时有正性肌力作用 特别是改善心肌的舒张功能 和外周血管舒张作用 强心同时不增加心肌耗氧 感染性休克谨慎使用 需预防心律失常及低血压的发生 可建议不使用负荷量 血容量充足下使用该药物 用法 负荷量 25 75ug kg 常用50ug kg 5 10min缓慢静注 以后每0 25 0 75ug kg min维持 每日小于1 13mg kg 一项多中心研究显示在过去的13年里 从北美的322个NICUs出院从1997年到2010年米力农的使用在不断增加 从0增加到4 1000 参考文献 Samiee ZafarghandyS RamanSR VandAJN etal Safetyofmilrinoneuseinneonatalintensivecareunits J EarlyHumanDevelopment 2015 91 1 31 35 肾上腺素 肾上腺素是一种强有力的内源性儿茶酚胺 药用肾上腺素主要为人工合成制品 对 肾上腺素能受体都有强的激动作用 肾上腺素的生物效应同样具有剂量依赖性用法 低剂量0 1 0 3ug kg min 兴奋 受体为主 增加心输出量 高剂量0 3 1 0ug kg min 兴奋 受体为主 收缩外周血管 可致Lac推积 肾上腺素 Valverde等应用多巴胺 2 5 10 0ug kg min 和肾上腺素 0 125 0 5ug kg min 治疗极低出生体重儿或胎龄 32周低血压患儿 结果显示生后96h内2种药物升压作用差异无统计学意义 两组患儿治疗失败率 动脉导管未闭 支气管肺发育不良 坏死性小肠结肠炎等并发症发生率 以及需高频通气比例差异亦无统计学意义 参考文献 Valverde E DopamineVersusEpinephrineforCardiovascularSupportinLowBirthWeightInfants AnalysisofSystemicEffectsandNeonatalClinicalOutcom