（医学课件）减肥及代谢手术

减重及代谢手术Bariatric MetabolicSurgery 1 手术成功减肥 马拉多纳告诉你 2005年 阿根廷足球明星 迭戈 阿曼多 马拉多纳在哥伦比亚成功接受了胃旁路减肥手术体重从术前的120余公斤减至70余公斤 2 代谢术后 成功减肥的明星们 美国偶像裁判RandyJackson2003年因2型糖尿病 肥胖接受胃旁路手术 成功减肥110磅 ABC电视台THEVIEW主播 名律师StarJones接受胃旁路手术 成功减肥160磅 著名的WilsonPhillips组合成员之一的CarnieWilson1999年接受胃旁路手术后 健康减肥150磅 3 4 5 为什么要大力发展减重和糖尿病手术 服务更多病患 肥胖患者 6500万 糖尿病患者 1亿 学术热点 亮点 国内外各大会议 外科 内科 必有专题绝对高产术式 美国爱惜龙的最大产出手术 20万例 年 中国 每年全国有2万例患者可以接受B M手术实际手术量仅2000余例 6 背景介绍 古代 曾以肥为美 盛唐时期以肥为美杨贵妃 环肥燕瘦 当今 肥胖是一种病 早在1948年 世界卫生组织 WHO 即将其列入疾病分类名单肥胖是一种病 是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病 7 BMI 为你的体重 把脉 BMI 体重指数 体重 身高2 kg m2 中国成人超重和肥胖症预防控制指南2003 8 2013全国10省 区 市 城乡居民体育健身活动及体质状况抽样调查结果 9 你 是否生活在重灾区呢 9 痛风骨关节病变腰椎间盘病变 胃食管反流食管炎 Barrite脂肪肝 胰腺炎 抑郁症 哮喘睡眠呼吸暂停综合征 2型糖尿病代谢综合征 高血压高脂血症冠心病 心梗 心内科 心理科 腹壁疝肝癌 胆囊癌胆囊炎 胆结石结 直肠癌 呼吸科 消化科 妇产科 脑血管疾病中风 骨科 内分泌科 普外科肿瘤科 月经紊乱 不育多囊卵巢综合征乳腺癌 子宫内膜癌 IASO 糖尿病和肥胖症 2004 肥胖 百病之源 神经内科 前列腺增生张力性尿失禁 泌尿科 目前无药物或生活方式改变可有效减低BMI指数 10 2013年JAMA发表中国糖尿病状况 中国成年人近12 患有糖尿病 超过1亿在进行治疗的糖尿病患者中 只有39 7 的血糖得到比较好的控制 每天都有约16000人成为糖尿病患者 有约3000人死于由糖尿病引起的各种并发症 11 糖尿病人群 1 3病患认为有可能考虑手术治疗减重 可以有效减重仍然是患者的主要驱动力 病患教育及医患沟通可以极大地提高病患对外科手术治疗的接受度 FromEthiconGlobalMarketResearchonChinaPatients N 300 12 传统内科治疗策略 缺陷 近期 患者生活质量严重下降 远期 由于血糖的控制不佳导致以心脑血管为主的各种并发症 胰岛细胞移植 目前尚无一种药物能满意控制糖尿病及其并发症的进展 糖尿病治疗现状不容乐观 13 里程碑 减重手术登上糖尿病治疗舞台 起源 减重手术在全球发展迅速 始于上世纪50年代中期 60年陆续应用过10余种术式 目前主要有 胃旁路手术 袖状胃切除术 可调节胃束带术1998年 全球减重手术总计约4万例 目前仅美国每年20余万例2013年Cleveland十大医疗创新之首 14 HenryBuchwald DanetteM Oien ObesSurg2009 19 12 1605 11 微创趋势 传统的开放手术腹腔镜手术 意外 发现引起学术界的高度关注 Pories等在肥胖症的外科治疗中 意外 发现 经Roux en Y胃旁路术 GBP 治疗后 298例糖尿病患者中91 的高血糖得到逆转353例高血压患者中86 的血压恢复到正常水平 AnnSurg 1995 222 3 339 50 15 第一个提出手术可能成为非病态性肥胖T2DM的治疗手段 15 临床证据逐步积累 安全性 有效性充分证实 16 1年内 外科手术相比内科强化治疗能够显著控制T2DM患者血糖 STAMPEDE Mingrone 5年内 手术能够显著解决或改善2型糖尿病和其他肥胖合并症 如心血管疾病 STAMPEDE Buchwald KleinandBolen 3年内 手术能够显著减少2型糖尿病和其他合并症的药物使用 STAMPEDE AHRQ SegalandKlein 15年结果 手术能够显著预防肥胖人群2型糖尿病的发生率 SOS 15年结果 手术相比传统干预治疗能显著减少心血管死亡风险 心肌梗塞或中风 Sjostrom 减重手术术后并发症及死亡率与成熟普外科手术 胆囊手术 子宫切除术 相似 CMS 减重手术对于肥胖2型糖尿病患者是被认可的 合理的治疗选择 ADA AHA IDF AACE theEndocrineSociety 外科手术登上糖尿病治疗舞台 2009 2009ADA EASD指南肯定了代谢手术的疗效 2010 2011 2013 17 2010ADA指南 中国指南专辟代谢手术章节 2011IDF正式声明安全 有效 经济 中国手术治疗糖尿病专家共识 美国代谢手术指南更新 减重手术更名为代谢手术 糖尿病外科治疗标准化临床路径 17 18 减重 代谢手术介绍 手术适应症 19 尚具有一定的胰岛素分泌功能c 空腹C肽水平 正常值下限的1 2以上年龄16 65岁T2DM病程 15年根据患者的体重指数 BMI 结合临床情况予以考虑 减重与糖尿病手术机制及热点话题 20 肥胖 微胖 糖尿病治疗为目的 胰岛素抵抗 GLP 1增加 细胞代偿性代谢 饥饿激素Ghrelin Bypass手术 肥胖基因 生活方式 BMI 27 5 35Type2糖尿病患者 BMI 35ClassII肥胖症患者 糖尿病机制 细胞功能改善 减少饥饿激素 Sleeve手术 以减重为目的 脂肪细胞 减重引起脂肪细胞减少 减重引起脂肪细胞减少 热点话题 缓解 缓解 热点话题 21 手术主要类型 可调节胃束带手术AdjustableGastricBanding 袖状胃切除术SleeveGastrectomy 胃旁路手术Roux en YGastricBypass 限制型手术RestrictedSurgery 混合型手术MixSurgery 1 2 腹腔镜胃旁路手术 LaparoscopicRoux en YGastricBypass 22 原理 限制摄入 减少吸收减重效果明显 是当前欧美减重的标准术式 通常减轻超重体重的65 70 2型糖尿病完全缓解率83 有效率95 对于伴有2型糖尿病 高血压 高血脂 睡眠呼吸暂停综合症的肥胖症患者是首选术式 23 患者体位 头高足低仰卧位 术者 位于患者两腿之间或右侧 24 Ghrelin主要由胃底的X A样细胞分泌 它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素 具有促进摄食 减少脂肪利用 增加体重和减少能量消耗的作用 胃旁路术后 Ghrelin水平下降被认为是肥胖患者降低食欲 体重下降的一个重要因素 Ghrelin 减重手术缓解2型糖尿病的机制 体重减轻 脂联素增加外周组织的胰岛素敏感性瘦素肥胖相关的胰岛素抵抗降低 25 近段肠道旷置 前肠学说 前肠 十二指肠和空肠上段 的K细胞 分泌胰岛素抵抗因子 GIP 胰岛素抵抗与GIP的过多分泌有关 旷置后 抵抗因子的分泌减少 缓解T2DM 远端肠道刺激 后肠学说 胃旁路手术后 未充分消化的食物提前到达末段回肠 刺激L细胞分泌GLP 1 胰岛血糖素样肽 1 和多肽YY PYY 抑制胰高血糖素分泌 增加胰岛素基因表达 促进 细胞增生并抑制其凋亡 达到调节糖代谢的作用 26 术后并发症 临床效果 治疗2型糖尿病的有效率可达85 90 完全缓解率78 安全 有效 治疗效果可望长期保持 患者高血压 高血脂等代谢症状明显改善 27 袖状胃切除术SleeveGastrectomy 28 29 限制型手术 限制摄入术后胃肠道基本结构和功能无改变手术相对简单 不会产生营养物质缺乏术后不需改变饮食类型术后2年内减少约60 多余体重对2型糖尿病的完全缓解率为50 60 作为BMI 60极重度肥胖病人的阶段性手术 30 LSG手术原理 从而达到减轻重量的目的缩小了胃的容积 使食物进入和在胃内消化吸收减少 切除胃底导致Ghrelin水平的下降 食欲下降 食物摄入减少 限制食物摄入 减轻体重 减重手术的特点 Bypass Sleeve Bypass手术小胃囊位置高 角度刁钻缝合线多且长 对手术缝合安全性要求高肥胖病人腹壁脂肪厚 游离度低 手术操作空间有限肥胖病人胃壁厚 胃体大 对成钉的要求非常高接近胃食管交界处胃底最后一枪要非常谨慎 对成钉和器械的稳定性要求高 31 减重与糖尿病手术三种重要发展模式 多学科合作 32 发展模式一 33 外科医生 内科医生 病患 1 病人前往内科就诊 2 内科医生将符合条件病人转诊至外科手术治疗 3 外科医生手术治疗 4 病人回到内科医生进行术后管理及随访 外科医生没有病源的主动权 阻碍了外科发展的积极性 糖尿病外科 减重与糖尿病手术的发展模式二 34 外科医生 内科医生 病患 1 病人前往糖尿病外科就诊 2 外科医生手术治疗 3 病人在外科进行术后管理及随访 按需进行合作会诊等 内科医生 减重与糖尿病手术的发展模式三 35 外科医生 内科医生 1 病人前往MDT门诊就诊 2 内科医生将符合条件收入病房 进行术前管理 3 外科医生手术治疗 4 病人回到内科医生进行术后管理及随访 减重与糖尿病门诊MDT每周三下午 病患 建立MDT绿色通道 医院管理层 减重与糖尿病的发展规模 36 10 30例 50 80例 150 200例 300例 500例 建立MDT绿色通道外科医生学习LRYGB技能与目前现有中心交流学习严格筛选病人 确定减重与糖尿病长期发展策略专人兼职负责病人随访管理一组外科医生兼职进行减重与代谢手术大规模病患教育 增加病人来源 两组外科医生开展进行减重与代谢手术专人全职负责进行病人随访管理有频率地开展病患教育活动确定医院在糖尿病外科发展的地位及全国范围影响力 二组医生全职开展减重与糖尿病手术 同时其他医生具有准入资格成为国际COE认证中心 一组外科医生全职职进行减重与代谢手术专人全职负责病人随访管理确定病患教育及媒体宣传策略确定临床研究发展方向 多学科合作的重要性 外科 严格把握适应证 合理 规范手术 处理并发症内分泌科 术前宣教及保守治疗 术前检查及血糖调整 术后随访 科研项目营养科 术后病人的营养补充 胃旁路术后病人有营养缺乏的可能 其他可能相关科室 病案管理 最好能有专职的人员管理病人心理科 术前术后的心理疏导及确保对治疗依从性 2型糖尿病病人很多后会有一定的心理问题理疗科 部分肥胖病人需要运动的指导整形科 对减重后外形有要求的病人 37 多学科合作的意义 一 患者的规范管理 保证手术治疗的长期安全性和有效性 38 二 增加病源 例如内分泌科 2型糖尿病90 以上都在内分泌就诊病态性肥胖20 在内分泌就诊 多学科合作形式 一 组建多科专家联合门诊特点 可避免患者重复挂号 统一治疗意见 诊疗连续性二 实行多科会诊讨论对于住院或手术患者 通过多科会诊讨论 制定出最合理的诊疗流程和治疗方案三 开展多科随访和宣教对术后患者进行长期随诊 定期复查和宣教工作四 进行多