房颤脑卒中术后的抗凝治疗护理PPT课件

房颤脑卒中术后的抗凝治疗护理 1 房颤 21世纪心血管流行病 2 房颤的发生率 全球范围内房颤总患病率约为1 发病率高 60岁以上发病率3 10 女性多于男性房颤导致急性脑卒中 AIS 的年发生率为0 55 20 0 发生率的总体趋势随年龄增大而增高 80岁AIS发生率高达20 3 房颤住院率显著增长 1993 2007澳大利亚住院患者数据库 4 房颤发病率随年龄增加而增长 5 6 7 房颤时的典型心电图表现 通常以V1导联最明显 房颤波的频率为350 600次 分 心室律间隔绝对不规则 QRS波一般不增宽 8 房颤的危害性 1血栓栓塞性疾病 NVAF患者脑梗塞率达5 且与年龄相关 瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高2心功能下降 由于失去心房辅助泵的功能3心律失常心肌病 长期的快速心室反应所致4合并预激综合征时可发生室颤 快速心房激动通过房室旁路下传心室导致室颤 9 10 房颤与脑卒中的关系 房颤动患者临床上最常见的并发症是血栓栓塞 其中缺血性脑卒中 AIS 后果最严重 所占比例最大 房颤合并瓣膜性心脏病 AIS的风险高出正常人17倍 房颤合并非瓣膜性心脏病 AIS的风险高出正常人6倍 在高龄老年80 90岁人群中 房颤导致AIS比率高达24 房颤相关的AIS有着更高的死亡率和致残率 11 无症状房颤增加卒中风险Assert研究 NEJM2012 36 120 12 房颤患者的左心房血液呈液淤滞状态 容易形成血栓 而如果心房处的血栓脱落 就可以引起脑动脉栓塞 从而并发脑卒中 13 缺血性脑卒中与机械取栓 14 Merci系统 Penumbra系统 Trevo系统 Solitaire系统 机械取栓的方法 15 Solitaire系统 Solitaire属于激光雕刻 自膨式 可回收 可解脱镍钛支架 具有可塑性好 操控性好 径向支撑力高 输送能力强等特点 不解脱时用于颅内外血管的取栓 解脱时用于血管狭窄部位的重塑 16 Solitaire系统 2014 2015年ESCAPE EXTEND IA SWIFTPRIME及MRCLEAN4项国际大样本多中心随机对照研究均显示 与药物溶栓相比 Solitaire支架取栓治疗时间窗长 前循环为6 8h 血管再通率高 85 91 能显著改善颅内外大血管闭塞所致AIS患者的临床预后 降低病死率 2015年国际卒中大会着重肯定了Solitaire支架取栓在AIS治疗中的作用 并将其写入AIS治疗指南 17 机械取栓的优势 1 延长治疗时间窗药物溶栓主要指重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 的时间窗为3 4 5h 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 推荐机械取栓用于治疗AIS 其中前循环大血管闭塞推荐治疗时间为发病6h内 后循环则可延长至24h 18 机械取栓的优势 2 提高血管再通率AIS静脉溶栓的再通率为46 2 经动脉接触溶栓的再通率为66 Solitaire支架取栓的再通率为85 91 国人AIS常伴局部血管狭窄 利用Solitaire支架取栓可解脱支架重塑血管 19 机械取栓的优势 3 降低脑出血转化的发生率 尿激酶溶栓可达到32 rt PA溶栓可达到28 Solitaire支架取栓的颅内出血发生率为6 10 大部分是由于操作粗暴所致 少部分是因缺血时间过长或过度再灌注损伤所致 20 机械取栓的优势 4 缩短治疗操作时间静脉溶栓和经动脉接触溶栓均要限速给药 一般持续注药时间 1h 且最终获得血管再通的时间不确定Solitaire支架装置操作简单 血管通过性好 到位后能实现闭塞血管即刻开通 一般从穿刺到开通约30 45min 21 房颤脑卒中术后还需要抗凝治疗吗 22 伴AF的缺血性卒中 TIA患者 推荐长期口服抗凝剂治疗 级推荐 A级证据 缺血性卒中 TIA患者合并房颤筛查中国专家共识简介 凝血药物是治疗和预防血栓栓塞性疾病的重要药物 23 人体内凝血的生理学机制 24 凝血级联的主要步骤 25 内源性途径 a Ca2 Va PL Ca2 PL a Ca2 PL 外源性途径 组织损伤 26 常用抗凝药 低分子肝素 利伐沙班 华法林 27 低分子肝素 机制是通过抗凝血酶 活性 抗凝血酶 通过抑制活化凝血因子的活性 发挥抗凝血作用易致出血 发生下肢深静脉血栓时的常用药 28 华法林 维生素 拮抗剂体内的凝血因子发挥活性前需要在肝脏进行羧基化后 维生素 是羧基化的重要因素 华法林通过抑制维生素 阻断维生素 活化再生 从而发挥抗凝的作用发生出血机率明显小于低分子肝素 29 利伐沙班 其作用机制是通过直接抑制凝血因子 从而起到抗凝血作用 出血机率最低 但对于肝脏或其他组织的毒性仍不确定 价格昂贵 30 抗凝剂可选择 1华法林 级推荐 A级证据 2新型口服抗凝剂 NOAC0s 达比加群 利伐沙班或阿哌沙班 级推荐 B级证据 缺血性卒中 TIA患者合并房颤筛查中国专家共识简介 31 伴AF的缺血性卒中 TIA患者口服华法林过程中 应定期监测INR并调整其剂量 INR靶目标值为2 0 3 0 级推荐 A级证据 缺血性卒中 TIA患者合并房颤筛查中国专家共识简介 32 33 INR靶目标值为2 0 3 0 34 对口服抗凝剂有禁忌 不依从或无条件使用者 推荐使用抗血小板治疗 级推荐 A级证据 氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林 但增加大出血风险 有一定的净效益 级推荐 B级证据 缺血性卒中 TIA患者合并房颤筛查中国专家共识简介 35 HAS BLED评分 推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS BLED评分等工具评估出血危险 级推荐 B级证据 缺血性卒中 TIA患者合并房颤筛查中国专家共识简介 36 HAS BLED评分量表 0 1为低危 2为中危 3为高危 HAS BLED低危患者年出血发生率为1 0 中危患者为1 8 高危患者 3 7 37 抗凝过程中的要点 静脉穿刺时 每次采血部位都需要标记 避免同一侧 同一部位短时间内多次穿刺 延长拔针按压时间 持续血压监测时1h 2h放松1次 防止长期捆绑致皮肤坏死或皮下瘀斑 38 抗凝过程中的要点 定期测量INR值 口服华法林患者每日或隔日监测INR 直到INR达到治疗目标并维持至少2d 此后 根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次 39 向患者讲解华法林的饮食禁忌 服药期间保持饮食结构相对稳定 苜蓿 菠菜 生菜 白菜 豆油 猪肝 卷心菜 番茄等富含维生素K 会