宫颈疾病规范化治疗流程PPT课件

宫颈疾病规范化治疗流程 北京大学第一医院赵健 HPV流行病学现状 今年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上 德国人哈拉尔德 楚尔 豪森获诺贝尔奖 人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确 使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确 唯一可以早期预防和治疗 唯一可以彻底根除的癌症 三阶梯的筛查 细胞学 初筛阴道镜 助诊组织学 确诊 金标准 我们的任务 HPV HPV病毒学的基础知识 1 小环状双链DNA病毒2 直径50 55nm3 癌基因E6E7 HPV16 L1 主要衣壳蛋白 是疫苗的主要成分 L2 次要衣壳蛋白 是市售抗体的主要识别位点 E4 结合并破坏细胞角蛋白网 形成挖空细胞的外观 E2 负性调节E6和E7 维持凋亡和细胞周期的调控 通常在病毒发生整合 病毒整合时会破坏E2基因的结构 时失活 HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控 X HPV病毒学的基础知识 目前世界上已发现的110余种HPV 大约35种型别涉及生殖道感染 约20种与肿瘤有关 根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2种 性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍 相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出 与此相反 处女通常是检测不到HPV感染直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式母婴传播母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中 HPV病毒学的基础知识 HPV感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫 针对衣壳蛋白L的IgG和IgA中和抗体在病毒感染的早期较为重要 针对早期蛋白的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要 HPV病毒学的基础知识 HPV病毒学的基础知识 宫颈癌的预防性疫苗 在经历长达十多年的临床研究后 终获美国FDA批准上市 它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质 低危型HPV6 11型和高危型HPV16 18型 HPV病毒学的基础知识 目前上市的四价和二价HPV预防性疫苗对已感染此种HPV亚型的女性毫无保护作用 而且也不能防止已接种者感染其它HPV亚型 不过中国食品药品管理局对两家公司提出的注册申请 目前仍在审批之中 但是 中国女性需要适合自己的宫颈癌疫苗 23890 筛查人数 细胞学 HPV 21409 细胞学 HPV 488 细胞学 HPV 370 细胞学 HPV 523 阴道镜检查533 无病例发现 发现3例 发现59例 发现114例 HPV分型检测应用 1 筛查 北大医院1000例 HPV阳性率75 3 HR HPV71 3 LR HPV10 6 M HPV6 8 宫颈炎组 63 6 354 557 CIN 81 6 124 152 CIN 95 1 136 143 CIN 93 2 125 134 宫颈癌100 14 14 国家十五科研攻关项目 HPV分型检测应用 1 筛查 1 欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目 目前正在进行大规模评估 2 美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查 两种检查均阴性 每3年复查1次 若HPV阳性 每1年复查1次 3 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法 发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查 HPV分型检测应用 1 筛查 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 30妇女 细胞学未见上皮内病变和恶性细胞 HPV16 18建议阴道镜 2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww AJOG ORG Plummeretal10058例宫颈癌 8550宫颈鳞癌 1508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌HPV16感染与宫颈癌的相关具有普遍意义宫颈鳞癌 HPV16占46 63 HPV18占10 14 宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌 HPV18占37 41 HPV16占26 36 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 CIN2 3HR HPV 94 0 常见亚型 HPV16 33 58 31和52型LogisticRegression分析 HPV16 33和31与CIN2 3相关 是主要致病型 国家十五科研攻关项目 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 HPV分型检测应用 3 ASCUS分层 ASC病例的管理 2006ASCCP 大于20岁人群6个月后重复细胞学检查高危型HPV检测 可以用残留的液基做 阴道镜检查 40 60 2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww AJOG ORG ShlayJetal 195例细胞涂片为ASCUS后平均64 12 430 天行阴道镜检查和HPV检测 阴道镜异常再行活检结果 高危HPV总阳性率31 3 CINI36 4 CINII III93 3 ObstetGynecol 2000 96 410 HPV分型检测应用 3 ASCUS分层 HPV分型检测应用 3 ASCUS分层 316例ASCUS患者中 CIN 级以上的阳性检出率为18 99 60 316 宫颈细胞学诊断为ASCUS中 HR HPV阳性率为68 99 218 316 ASCUS组中HR HPV阳性患者CIN 级以上宫颈病变的检出率高于HPV阴性者 差异有统计学意义 P 0 001 HoufflinDebangeVetalLEEP治疗205例CIN2或3的患者术前 HPV阳性94 1 术后 HPV阳性34 6 提示 治疗后HPV仍为阳性 复发的可能性大GynecolOncol2003 90 3 287 92 HPV分型检测应用 4 残留的预测 LEEP治疗500例CIN2或3的患者术前 HPV阳性94 0 术后 随访3月HPV阳性16 6 提示 治疗后HPV仍为阳性 监测力度要加大 随访时间6月 12月 HPV分型检测应用 4 残留的预测 北京市正常人群 23 9 HR HPV 19 5 LR HPV 4 4 Mixed HPV 2 0 分布前10位的亚型 16 58 52 68 CP8304 31 33 59 18and11 国家十五科技攻关项目 HPV分型检测应用 5 指导疫苗的使用 三阶梯的筛查 HPV 初筛阴道镜 助诊组织学 确诊 金标准 我们的任务 细胞学 诊断内容和标准描述病原体未见上皮内病变细胞和恶性细胞其它非瘤变发现 反应性改变 炎症放疗IUD 表皮细胞萎缩 子宫切除后的腺细胞 一 鳞状上皮细胞不正常 非典型鳞状细胞 Atypicalsquamouscells ASC 非典型鳞状细胞 意义不明 Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance ASC US 非典型鳞状细胞 不除外上皮内高度病变 Atypicalsquamouscells cannotexcludeHSIL ASC H 鳞状上皮内病变 SquamousIntraepithelialLesion SIL 鳞状上皮内低度病变 Low gradesquamousIntraepithelialLesion LSIL 鳞状上皮内高度病变 High gradesquamousIntraepithelialLesion HSIL 鳞状细胞癌 Squamouscellcarcinoma SCC 诊断内容和标准描述 三阶梯的筛查 HPV 细胞学 初筛 助诊组织学 确诊 金标准 我们的任务 阴道镜 三阶梯的筛查 HPV 细胞学 初筛阴道镜 助诊 确诊 金标准 我们的任务 组织病理 病理学诊断 病理学诊断 典型病例 病例 HPVDNA分型和细胞学诊断 HPV18 病例 阴道镜诊断 病例 阴道镜诊断 病例 病理学诊断 病例 HPVDNA分型和细胞学诊断 HPV16 病例 阴道镜诊断 病例 阴道镜诊断 病例 病理学诊断 HPV 病例 HPVDNA分型和细胞学诊断 病例 阴道镜诊断 病例 阴道镜诊断 下生殖道HPV感染的干预治疗 HPV的感染是非系统性感染 只局限于最初的感染的部位 感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线 主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞 如单核细胞 巨噬细胞和NK细胞 增强生殖道局部免疫力 可加速对HPV的清除用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的 初筛查结果对症处理 1 细胞学 高危型HPV 观察 定期随访 治疗 有接触性出血 分泌过多影响生活质量的慢性宫颈炎患者 表现为宫颈糜烂 宫颈黏膜增生可以行药物 或 和物理治疗 2 细胞学 高危型HPV16 18 33 31建议阴道镜 如CIN者按照CIN做相应处理如无CIN者观察 可以药物治疗 以提高宫颈局部免疫功能为主 初筛查结果对症处理 3 细胞学 其他高危型HPV 观察 定期随访 治疗 以提高宫颈局部免疫功能为主 例如 干扰素类的药物尤靖安 免疫调节的药物纳可佳等等 初筛查结果对症处理 初筛查结果对症处理 病理结果 挖空改变和湿疣物理治疗 激光 微波 冷冻再加药物治疗 例如 干扰素类的药物尤靖安 免疫调节的药物纳可佳等等 初筛查结果对症处理 随访 阴道镜检查 常规细胞学筛查 2次 ASC US HPV 重复宫颈细胞学检查6 12个月 高危型HPVDNA检测12个月 HPV 细胞学结果为ASC US ASC H LSIL 活检为CIN1 CIN1处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 CIN1持续2年 继续随访或治疗治疗的前提 阴道镜检查满意治疗方法 消融切除阴道镜检查不满意 不能行消融治疗治疗的选择 医生应根据经验 资源 疗效 患者个体情况等考虑 CIN1处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 诊断性锥切 阴道镜检查不满意颈内膜有CIN病变病人已经治疗过子宫切除 不能作为最初的 主要的治疗方法 CIN1处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 细胞学结果为HSIL AGC NOS 活检为CIN1诊断性锥切或随访随访前提 阴道镜检查满意 颈内膜 方法 阴道镜 宫颈细胞学 每6个月 随访1年2次宫颈细胞学 常规细胞学筛查随访中重复出现细胞学HSIL AGC NOS 诊断性锥切复习细胞学 组织学 阴道镜图像 按照更改的结果处理 CIN1处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 细胞学结果为HSIL AGC NOS 活检为CIN1 阴道镜检查不满意 诊断性锥切 特殊情况除外 CIN1处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 13 20岁 一年体检一次 随访2年 如果细胞学 ASC US 建议阴道镜如果细胞学 HSIL 建议阴道镜活检不主张检测HPV 妊娠期 随访而不治疗 CIN1处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 阴道镜检查满意 组织学诊断CIN2 3消融 切除治疗 特殊情况除外 阴道镜检查不满意 组织学诊断CIN2 3不能行消融治疗 推荐诊断性锥切CIN2 3 不能仅连续行细胞学和阴道镜随访 特殊情况除外 子宫切除 不能作为最初的治疗复发性CIN2 3 推荐诊断性锥切 CIN2 3处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 1高危型HPVDNA检测 6 12月2细胞学 每6月3细胞学 阴道镜 每6月高危型HPVDNA 或细胞学 ASC US 阴道镜检查 颈内膜检查HPVDNA 或2次细胞学 常规细胞学筛查 持续筛查20年不能仅根据HPV 行再次治疗和子宫切除 CIN2 3处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 切除标本 颈管活检 4 6个月的细胞学处理 重复性诊断性切除 不能进行诊断性切除 可以考虑全子宫切除 CIN2 3处理流程ASCCP2006年CIN处理指南 几种例外情况 13 20岁少女CIN2 满意的阴道镜 两年内可行6个月的细胞学 阴道镜随访 观察过程中 病变持续或加重 阴道镜活检 持续2年可以诊断性切除 13 20岁少女的CIN3或CIN2 不满意的阴道镜