面瘫病病历模板.doc

.入 院 记 录姓 名XXX出 生 地四川省XX县性 别女/男地 址XX镇XX村X组年 龄XX岁婚 姻 状 况已婚职 业XX入 院 时 间201X-XX-XX XX：XX民 族XX记 录 时 间201X-XX-XX XX:XX陈 述 者患者本人发 病 节 气XX主 诉：突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。现病史：缘于X天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。个人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。有/否认疫水、疫源接触史。有/否认毒物及放射性物质沾染史。否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx支/天 xx年。有饮酒史xx-xx两（克、ml）/天 xx年。有/否认冶游史。月经、婚育史：月经1248，绝经后阴道无异常流血。xx岁结婚，爱人健康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡,原因）。家族史：家族中无类似疾病，否认精神及遗传病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病）望、闻、切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，烦躁） ，面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、 郑声） ；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ，异常气味（无；有 ）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。体 格 检 查T 36.9 P 80次/min R 19次/min BP 124/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作，步入病房。皮肤：色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结：颊下、颌下、颈部、锁骨上、 腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。口腔：唇不发绀，无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm。听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm。触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动。叩：心浊音界如附表：右(cm)肋间左(cm)2.5 3343.55.58.5锁骨中线距前正中线8.5cm。听：心率80/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，35次/min，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：肛门无外痔和瘘，指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常，脊柱及四肢：脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无凹陷性水肿。神经系统：皮肤划纹征(-)，生理反射存在，未引出病理反射。专 科 情 况神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（分级病情程度病情特点I级正常面神经支配区域内所有功能正常级轻度功能障碍总体：可见轻度功能障碍或联带运动；脸部静止时双侧对称；脸部运动时：前额运动功能良好；用很小的力量即可闭合眼；口角左右轻度不对称级 中度功能障碍总体：双侧面部可见明显区别，但无严重外形损伤；可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双侧对称；脸部运动时：前额轻到中度运动；用力可完全闭合眼；口角有轻度下垂级中重度功能障碍有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；脸部静止时双侧对称；脸部运动时： 前额无运动；眼完全不能闭合； 口角双侧完全不对称V级重度损害总体：面神经支配区仅有轻微可见的运动；脸部静止时双侧不对称；脸部运动时：前额无运动；眼完全不能闭合； 口角轻度运动级完全麻痹面神经支配区域无明显运动），味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。辅 助 检 查头颅CT /MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。初步诊断：中医：面瘫病 风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医：面神经炎签名：住院医师xxx 手签：201X-XX-XX XX:XX 病 程 记 录患者XXX，男/女，XX岁，农民/其他/职工。因“突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天”于201X月XX月XX日XX：XX门诊以“面神经炎”收入院。其病例特点如下：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、入院时情况：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病，应另段叙述。3、望闻切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，烦躁） ，面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、 郑声） ；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ，异常气味（无；有 ）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。4、查体：T 36.9 P 80次/min R 19次/min BP 124/80mmHg T 36.9， P 80次/min，R 19次/min，BP 124/80mmHg。发育正常，营养良好，体形中等，精神尚可，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹壁静脉无显露，无手术斑痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，排泄物未见。专科情况：神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I级）,味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。5、头颅CT /MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。初步诊断：中医：面瘫病 风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医：面神经炎中医辨病辩证依据：1）患者有面部受凉史，因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络、肌肉失于濡养，迟缓不收，故而出现口角歪斜，眼睑闭合不全。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范畴；证属风寒袭络证，治宜祛风散寒，温经通络，本病病位在面，病性属实。2）患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，缘患者平素饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，手太阳及足阳明经筋功能失调。舌质红，苔黄腻，脉浮数。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范畴；证属风热袭络证，治宜疏风清热，活血通络，本病病位在面，病性属实。3）患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，缘于患者平常饮食不慎，过食肥腻或素体肥胖，痰浊内生，并不慎感染风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角歪斜，眼睑闭合不全。舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范畴；证属风痰阻络证，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面部，病性属实。、患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，患者素体虚弱或年老体弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，易致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故而发病。舌质淡紫，苔薄白，或舌边有齿痕，脉细涩或细弱。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范畴；证属气虚血瘀证，治宜益气活血，通络止痉。类证鉴别：本病与面痛相鉴别：后者以面部疼痛为主症，无口角歪斜，两者可鉴别。西医诊断依据：面神经炎：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、可能诱因：如受凉受风或感冒发热等。3、主要症状体征。4、神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I级）,味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。5、辅助检查：头颅CT /MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。鉴别诊断：1. 格林-巴利综合征：面瘫多为双侧，少数起兵初期也可表现为单侧，随病情逐渐发展为单侧，应有其他典型表现如对称性四肢迟缓性瘫痪。2. 后颅窝肿瘤：侵犯颞骨的占位性病变如表皮样瘤、皮样囊肿鼻咽癌侵犯颅底等均可引起面神经损害，应有隐匿起病，进行性加重的病程特点。3. 脑血管疾病：可有致面神经损害引起面瘫，并有其他中枢神经受损体征如交叉性瘫痪。4. 其他：急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或肿瘤可侵犯面神经，应有相应原发病病史。诊疗计划：1.康复科护理常规，三级护理，清淡饮食，住院中医辨证论治。2. 完善相关检查如血常规、大小便常规、肝肾功、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅CT或MRI等。3. 1）风寒袭络证 治法：祛风散寒，温经通络。拟以麻黄附子细辛汤加减，方药如下：炙麻黄g 熟附子先煎g 细辛g 荆芥g 防风g白芷g 藁本g 桂枝g 甘草g 僵蚕g全蝎g上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。2)风热袭络证 治法：疏风清热，活血通络。拟以大秦艽汤加减，方药如下：秦艽 当归 蝉蜕 赤白芍 金银花连翘 防风 板蓝根 地龙 生地石膏 僵蚕 全蝎上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。 3）风痰阻络证 治法：祛风化痰，通络止痉。拟以牵正散加减，方药如下：白附子 白芥子 僵蚕 全蝎 防风 白芷 天麻 胆南星陈皮 蜈蚣上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。4）气虚血瘀证 治法：益气活血，通络止痉。拟以补阳还五汤加减，方药如下：黄芪 党参 鸡血藤 当归川芎 赤芍 桃仁 红花地龙 全蝎 僵蚕 蜈蚣上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。4.针刺疗法：1）风寒袭络证 治则：祛风散寒，温经通络。处方如下： 百会 风府 风池 太阳 阳白 翳风 地仓 颊车列缺 合谷 太冲针刺手法：针刺0.81寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟，周日休息。随证加减：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。2）风热袭络证 治法：疏风清热，活血通络。处方如下： 百会 风府 风池 太阳 阳白 翳风 地仓 颊车曲池 外关 合谷 太冲针刺手法：针刺0.81寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷、太冲泻法，留针30分钟，周日休息。3）风痰阻络证 治法：祛风化痰，通络止痉。处方如下： 百会 风府 风池 太阳 阳白 翳风 地仓 颊车迎香 下关 合谷 丰隆针刺手法：针刺0.81寸，平补平泻法，留针30分钟，周日休息。4）气虚血瘀证 治法：益气活血，通络止痉。处方如下： 百会 太阳 阳白 攒竹 鱼腰 四白 颧髎 下关迎香 水沟 地仓 颊车翳风 合谷 足三里 膈俞血海针刺手法：针刺0.81寸，百会、太阳、阳白、攒竹、鱼腰、四白、颧髎、下关、迎香、水沟、地仓、颊车、翳风、合谷平补平泻,风府、足三里、膈俞、血海补法，留针30分钟，周日休息。 5. .灸法日一次：借助艾灸的温和热力以及药物作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。采用温和灸，每次灸30分钟，灸至局部潮红。风热阻络证采用远端取穴。6.针刺运动疗法：在针刺前或针刺后，给予穴位按摩导引，辅助患者被动或主动的活动患侧表情肌，配合针刺，每日一次，周日休息。7.放血疗法：用梅花针叩刺阳白、太阳、下关等穴，叩至局部潮红，轻微出血，隔日一次，5次为1