重症血液净化技术

重症血液净化技术,空军总医院重症医学科 董永胜,目的要求,掌握血液净化技术的原理掌握连续性血液净化技术熟悉血液灌流、血浆吸附、血浆置换、双重血浆置换技术了解血液净化的发展历史了解人工肝技术,血液净化的概念,血液净化：利用净化装置通过体外循环的方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附。,血液净化发展历史,1912-1913年，美国Johns Hopkins医学院John Abel等用火棉胶制成管状透析器，首次命名为人工肾，水蛭素作为抗凝剂，对兔子进行2小时透析，开创了血液透析事业。1945年9月，荷兰学者Kolff利用转鼓式人工肾透析11.5小时成功救活一个急性肾衰的患者。1960年，Scribner等提出了连续性肾替代治疗9（CRRT）概念。1977年Kramer首次应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗重症肾衰，标志着新的血液净化技术的诞生。1984年，Geronemus提出连续动静脉血液透析（CAVHD），大大提高了对小分子物质清除率。,1986年，Ronco首次将连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）应用于MODS，使弥散对流相结合，使小分子及大分子物质清除率均增加。1998年，Tetta提出连续性血浆滤过吸附（CPFA），可以清除炎症介质、细胞因子、活化的补体和内毒素。,血液净化原理,弥散 动力来源于半透膜两侧浓度差，溶质从浓度高向浓度低的一侧移动，最终达到浓度相等，透析主要原理。 特点：速度取决于溶质分子的布朗运动，运动剧烈程度与分子质量呈负相关，更有利于小分子物质的清除。,对流 驱动力来源于半透膜两侧的压力差，液体从压力高一侧流向压力低的一侧，溶质随之穿过半透膜，压力差称为跨膜压，血液滤过的主要机制。 特点：影响溶质清除的因素有滤过膜面积、跨膜压、筛选系数及血流量等。中分子物质可经对流清除。,吸附 溶质分子可以通过正负电荷的相互作用或范德华力吸附于半透膜，部分中分子物质清除途径。 特点：清除率取决于溶质的化学特性及半透膜的表面积，炎症介质、内毒素、部分药物可通过半透膜滤过及吸附清除。,透析器/滤器、灌流器、血浆分离器,滤器 基本结构平板型和空心纤维型，三大滤过膜：纤维素膜、人工修饰纤维膜、合成膜。特点：高通量、高通透性及生物相容性好。要求：无毒，无致热源，生物相容性好； 孔径均匀，有确切的截留分子量；溶质通透性高，又能保留白蛋白；（超滤系数20ml/mmHg.h，尿素清除率100ml/L，2微球蛋白清除率 2.0ml/min高通量滤器）高分子材料制成，理化性能稳定，耐压强度高。,灌流器 含有很多活性炭或树脂等材料做成的吸附珠，表面有很多吸附孔，可以吸附各种分子量溶质。血浆分离器 膜孔径较一般滤器大，可以将血浆与血细胞分离开来。选择性血浆分离器的膜孔径介于血浆分离器及血滤器之间，用于双重血浆置换。,基本血液净化技术,血液透析 主要机制弥散，间歇进行，每周数次，每次3-4小时，对小分子物质，包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高。,基本血液净化技术,血液滤过 主要机制对流，清除水和溶质，同时用与血浆晶体成分相似的置换液对容量进行补充，以泵作为血液循环动力，精确调控液体出入量，维持重症患者生命体征的稳定。,基本血液净化技术,血浆置换 以血浆分离器分离出血浆，将还有毒物或致病因子的血浆丢弃，用于中毒抢救及免疫病治疗。,基本血液净化技术,血液灌流 主要机制吸附，血液从体内引出，经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的血液净化治疗方案，用于各种中毒抢救。,基本血液净化技术,血液滤过透析 主要机制对流的基础上增加了弥散，既能有效清除中分子物质，又能弥补血滤对小分子物质清除的不足。高通量的血液透析 主要机制为在弥散的基础上增加透析膜孔径和超滤量提高对溶质清除效率，风险包括致热源入血，大量白蛋白、可溶性维生素及微量元素的丢失。,基本血液净化技术,低效延时每日透析 透析基础上降低血流速度（100-200ml/min）和透析液流量（100-300ml/min）延长治疗时间8-24小时，具有较好的心血管耐受性和液体调节能力，适用老年人、心功能不全、少尿型肾功能不全及调节液体平衡者。,重症血液净化技术,连续性血液滤过（CVVH）连血性血液透析滤过（CVVHDF）连续性血液透析（CVVHD）高容量血液滤过（HVHF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）,连续性血液净化,概念：利用弥散、对流、吸附等原理，连血性的清除体内各种代谢产物、毒物、药物和致病性生物分子，调节体液电解质及酸碱平衡，保护和支持器官功能的治疗方法。,连续性血液净化适应症及治疗时机,肾适应症：AKI是连血性血液净化的首要适应症，对于AKI3期患者，肌酐增至基线3倍以上，或尿量0.3ml/（kg.h）时间达24小时，或无尿12小时以上，且对利尿剂反应欠佳。非肾适应症：严重感染或感染性休克、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS、急性心力衰竭容量过负荷、严重的电解质紊乱。,连续性血液净化模式选择,模式选择遵循以下原则：1.CVVH：常用模式，清除中分子物质或代谢产物。2.CVVHD：以清除小分子毒物或代谢产物为主。3.CVVHDF：兼顾中小分子物质或代谢产物。4.HVHF：增加炎症介质的清除，对感染休克患者有益。5.SCUF（缓慢持续超滤）：以清除水为主，适用于心衰及水负荷过重者。,血液净化参数设置,血流速：150-200ml/min。剂量：单纯肾替代20ml/（kg.h）重症患者合并AKI时 20ml/（kg.h） HVHF 45ml/（kg.h） 重症胰腺炎采用高治疗剂量。前后稀释比可按1:1-3设定。控制滤过分数25%以下。每小时净超滤率：0-500ml/h，根据液体平衡调整。,置换液的配置,自行配置置换液遵循原则：无菌，五致热源；电解质浓度保证在生理水平，纠正电解质紊乱目标个体化；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。置换液补充方式： 前稀释法，抗凝剂需要量少，溶质清除效率低。 后稀释法，溶质清除率高，管道内凝血的发生率高。注：钙镁与碳酸氢盐发生反应成沉淀，不放在一起。,血液净化的抗凝,抗凝方案： 1.全身抗凝 2.局部抗凝 3.不抗凝,全身抗凝,适应症：对于无出血风险重症患者，抗凝剂肝素和低分子肝素。肝素：首次负荷剂量1000-3000u静注，5-15u/（kg.h）持续泵入，每4-6h监测APTT或ACT，维持其正常值2倍左右。低分子肝素：首次静注15-25u/kg，维持量5-10u/（kg.h）,监测APTT，有条件者监测抗Xa因子活性，维持在0.25-0.35u/ml。,局部抗凝,适应症：有出血风险者，肝素/鱼精蛋白法和柠檬酸盐/钙剂法。肝素/鱼精蛋白法：滤器前输注肝素，滤器后以1mg鱼精蛋白比100-130U普通肝素比例输入鱼精蛋白，监测体内及体外凝血。柠檬酸盐/钙剂法：滤器前柠檬酸盐40-60mmol/h泵入，滤器后泵入钙剂，维持滤前0.9-1.2mmol/L，滤后钙0.2-0.4mmol/L。每2h监测一次，注意肝功能差患者。,不抗凝,预充液加入5000-20000iu肝素，延长预充时间，预充后用生理盐水冲洗管路。治疗过程中，以生理盐水冲管路，1次/h，100-200ml/次，超滤率中多负平衡100-200ml/h，注意无菌，防止外源性感染。减少血泵停止时间及次数。尽可能避免管路中进入空气。适当提高血流速度，但应避免抽吸现象。CVVH/HVHF时尽可能采用前稀释法。,血液灌流与血浆吸附,血液灌流：患者的血液从体内引出，经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的一种血液净化治疗方法。可与其他血液净化结合。血浆吸附：血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分和血浆分开，有形成分回输，血浆进入吸附器进行吸附清除特定物质，然后回输体内。分为分子筛及免疫吸附。,血液灌流与血浆吸附,治疗时机：毒物中毒剂量过大或已达致死量，病情严重伴脑功能障碍或昏迷者，伴有肝肾功能障碍者。治疗方式：血液灌流将毒物、药物及代谢产物吸附清除血浆灌流吸附用于清除尿毒症中分子毒素、药物中毒和毒物免疫吸附选择性或特异性的清除血液中治病物质配对血浆滤过吸附用于急性肾衰、败血症及MODS等重症患者抢救。,血液灌流与血浆吸附,抗凝：负荷量3000-6000U,维持量10-20U/（kg.h）。参数设置：血流速度100-150ml/min，血浆吸附模式下，血浆分离泵的速率一般设为血泵速率的20-30%。治疗时间：血液灌流2-3小时，血浆吸附6-8小时，免疫吸附8-12小时。结束治疗：空气回血法，结束时静点25-50mg鱼精蛋白。,血浆置换及双重血浆置换,血浆置换：通过血浆分离设备将血浆分离并滤出，弃去异常血浆，然后将血液有形成分及补充的置换液回输体内。主要用于大分子免疫复合物、抗体及与白蛋白结合药物或毒物清除。双重血浆置换：第一次滤过分子量小于球蛋白的血浆成分，第二次滤过分子量大于白蛋白的血浆。,血浆置换及双重血浆置换,血管通路：膜式血浆分离需要双腔深静脉导管，离心式血浆分离使用肘正中静脉。血滤机模式选择：血浆置换PE，双重血浆置换DFPP模式。抗凝：膜式血浆分离肝素抗凝，离心式血浆分离枸橼酸抗凝。参数设置：置换速度：1000-1500ml/h。血流速度：膜式血浆分离100-150ml/h，离心式血浆分离40-60ml/h。,血浆置换及双重血浆置换,治疗时间：单重血浆置换2h/次，置换2000-3000ml血浆。双重血浆置换3-5h/次。置换液：外源性血浆1500-2000ml，余下的以白蛋白或人工胶体代替，先输人工胶体后输血浆。并发症防治：常规静脉注射地塞米松5mg预防过敏，过敏严重可停血浆置换。,新型人工肝技术,分子吸附再循环系统（MARS）：基于白蛋白透析建立起来的专用于肝衰竭治疗的血液净化技术。全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、稳定血流动力学、降低颅内压、改善肾功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。成分血浆分离吸附与Prometheus系统：将HP与HD两个回路串接。效果优于MARS。血浆滤过透析：应用血浆成分分离器进行滤过透析，血浆对流弥散过程中，既有中小分子溶质的清除，也有白蛋白结合毒素的清除。作用待进一步确认。,重症患者的血液净化治疗,急性肾损伤非肾疾病 感染性休克/MODS液体过负荷急性重症胰腺炎严重的电解质及酸碱紊乱挤压综合征和横纹肌溶解中毒肝功能衰竭其他危重症。,急性肾损伤,肾脏替代治疗方式：血液透析、连续性肾替代、腹膜透析。血液透析模式：间歇性血液透析、持续低效透析。连续性肾替代：连续静静脉血液滤过、连续静静脉血液透析滤过、连续静静脉血液透析。,急性肾损伤,CRRT优越性：能连续、缓慢、等渗的清除水分及溶质，接近生理状态，容量波动小。血浆渗量缓慢下降，防止失衡综合征。维持水电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件。清除中、大分子及炎症介质，控制高分解代谢，从而改善严重感染及MODS预后。,急性肾损伤,选择合适的时机进行血液滤过，不仅有利于早期改善水、电解质、酸碱失衡及便于营养支持的给予，更重要有利于肾保护和预后的改善。当患者对利尿剂反应欠佳时及时考虑肾替代治疗。单纯AKI一般剂量20ml/（kg.h）；感染和多脏器功能障碍35ml/（kg.h）；超滤率大于35ml/（kg.h）无明显证据证明具有好的临床疗效。,非肾疾病,感染休克/MODS：为增加毒素及炎症介质清除，常采取较高剂量：高流量血液滤过（置换量大于72L/24h），短时高容量血液滤过、脉冲式高容量血液滤过之后常规CVVH。液体过负荷：清除体内过多的水，迅速降低心脏前负荷，改善肝肾等脏器灌注，使RASS系统得到抑制，降低心脏后负荷，有利于心功能恢复。,非肾疾病,急性重症胰腺炎：对有害促炎因子的清除，调节免疫功能紊乱，重建机体免疫稳态，调节水电解质及酸碱平衡，改善内脏供血。高流量模式由于低流量，早期优于晚期。多倾向于发病72小时内接受HF。HP和PE。严重的电解质及酸碱紊乱：血钠160mmo