心脏外科知识点汇总

PBL 教学 主动脉夹 层 案例 因 突发胸 背痛 腰部疼痛 1 天余 入院 患者于 2012 9 3 日突发 左侧胸痛 呈刀割样 疼痛一开始便达高峰 疼痛剧烈不能忍受 随 后出现肩 背部 腰部 疼痛 伴大汗淋漓 血 压 200 100mmHg 心电 图 心肌酶无变化 既 往无疼痛病史 诊断 主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层 也称主动脉夹层动脉也称主动脉夹层动脉 瘤 瘤 指主动脉腔内的血液通指主动脉腔内的血液通 过内膜的破口进入主动过内膜的破口进入主动 脉壁囊样变性的中层而脉壁囊样变性的中层而 形成夹层血肿 随血流形成夹层血肿 随血流 压力的驱动 逐渐在主压力的驱动 逐渐在主 动脉中层内扩展 是主动脉中层内扩展 是主 动脉中层的解离过程动脉中层的解离过程 分型分型 临床常用分型临床常用分型 Debakey 分型 型 夹层起始于升主 动脉 并延伸至降主动 脉 可累及大部分或 整个主动脉 型 夹层紧累及升主 动脉 型 夹层起自降主动 脉 并向远端扩展 罕 有逆 行累及主动脉弓 临床常用分型临床常用分型 Stanford 分型 A 型 累及升主动脉者 为 A 型 相当于 Debakey 型 B 型 不累及升主动脉 者为 B 型 相当于 Debakey 型 主动脉夹层病因 其他 炎症 动脉脉粥样硬化 先天性心血管疾病 主动脉中层囊性变性 高血压 主动脉夹层临床表现 一 疼痛 突然发生 程度剧烈 呈撕裂样或刀割样 有 濒死感 疼痛可由起始 部位移向其他部位 疼 痛常伴有血管迷走性表 现 大汗 恐惧 恶心 呕吐 同时可有晕厥 主动脉夹层临床表现 二 休克样表现 表现为面色苍白 四 肢皮肤湿冷 出汗 脉 搏快而细弱 呼吸急促 但休克表现常与血压变 化不平行 血压轻度下 降 有的甚至上升 三 其他系统表现 1 心血管系统 累及 主动脉瓣引起主动脉瓣 关闭不全 波及冠状动 脉时可引起急性心梗 多发生在右冠脉 夹层 破入心包腔时 很快发 生心包积血 引起心包 填塞症状 周围动脉阻 塞征象 动脉搏动消失 或强弱不等 四肢血压 不对称 2 呼吸系统 破入胸 腔引起胸腔积血 多见 于左侧 其他系统表现 3 消化系统 累及腹 主动脉及其大分支可有 类急腹症表现 夹层压 迫食管 纵隔或迷走神 经可出现吞咽困难 4 神经系统 夹层累 及供应脑 脊髓的动脉 或因休克引起血液供应 不足时 可出现一系列 神经系统症状 如 神 志不请 定向力障碍 对侧偏瘫 同侧失明 声音嘶哑 尿储留等 5 泌尿系统 夹层累 及肾动脉时可出现腰痛 或肋脊角处疼痛 肾区 可有包块 实验室检查 1 化验室检查 白细 胞增多 血尿 蛋白尿 及管型 肾功能受损时 血尿素氮 肌酐升高 急性心梗时 心肌酶谱 升高 2 心电图 无特征性 改变 夹层累及冠脉发 生急性心梗 心包积血 有相应的典型改变 3 胸部 X 片改变 上 纵隔影增宽 主动脉增 宽并延长 主动脉外形 不规整 如合并有破裂 出血至心包腔 左胸腔 或纵隔 可出现相应的 X 线征象 实验室检查 4 超声心动图 M 型 超声可见主动脉根部扩 大 腔径大于 40mm 夹层分离处主动脉壁由 正常的单条回声变成两 条分离回声带 5 CT 及 MRI 6 主动脉造影 主动脉夹层治疗 一 治疗原则 主要是阻 止主动脉夹层血肿的进 展 其致命并发症 并 非是内膜撕裂本身 而 是撕裂所造成的后果 1 早期治疗 绝对卧 床休息 严密监护血压 心率 尿量 中心静脉 压等 目的为减轻疼痛 减低收缩压硝普钠 受体阻滞剂和钙拮 抗剂等 2 内科治疗 适应 1 远端撕裂 型 而无并发症 2 稳定 的孤立弓部撕裂 3 稳定的慢性剥离 2 周 以上 目的在于控制血 压 一般收缩压宜控制 在 130 140mmHg 以下 所选药物应兼有负性肌 力作用和降压作用 受体阻滞剂 钙拮 抗剂 ACEI 等 主动脉夹层治疗 二 3 外科治疗 适应 1 急性近端 撕裂 包括 和 型 2 急性 远端撕裂 型 伴有 以下并发症 重要脏器 进行性损害 夹层破裂 或濒于破裂 主动脉瓣 返流 逆向扩展累及升 主动脉 Marfan 综合症 内科保守治疗失败 方式 a 夹层累及近端主动 脉 可行升主动脉修补 手术 b 并发主动脉瓣 关闭不全者 可行 Bentall 术 c 如累及主动脉 弓分支血管时可行全弓 置换术 覆膜支架的原理覆膜支架的原理 用带膜支架封闭主 动脉夹层破口 阻断真 假腔之间的血流交通 降低假腔压力 防止夹 层延伸增大 手术步骤手术步骤 进猪尾导管对主动脉 进行分段造影 根据造影情况选择合 适的覆膜支架 置入覆膜支架并在病 变部位进行释放 用猪尾导管进行对照 性造影检查 股动脉吻合并缝皮包 扎 手术方式 1 Bentall 手术 适合于 Marfan 综合 征合并 Stanford A 型夹 层 并有主动脉瓣病变 者 包括主动脉瓣替换 升主动脉移植及左右冠 状动脉移植 2 wheat 手术 适合于高血压或动脉硬 化所致的 Stanford A 型 主动脉夹层 并有主动 脉瓣病变者 该方法与 Bentall 手术类似 为保 留主动脉窦的主动脉瓣 及升主动脉替换术 3 象鼻 技术 广泛的用于慢性胸主动 脉瘤和 I 型主动脉夹层 的治疗 近来逐渐拓展 到 型主动脉夹层的治 疗中 该方法将人造血 管插入降主动脉并将其 近端锚定于相对正常的 主动脉壁组织上 术前护理 1 控制收缩压在 100 120 H 心 率控制在 60 70 次 分 其目的是防止夹层 进一步撕裂或破裂 密切注意观察疼痛的 部位 性质 程度等 禁止用力排便 以防 止夹层继续撕裂 避免情绪紧张引起心 率 血压升高 并发症 近端主动脉置换术后 常见并发症 出血 低 心排和脑部并发症 远端主动脉置换术后 常见并发症 出血 心 肌梗死 脊髓损伤 肾 功能衰竭 胃肠道并发 症 术后护理 生命体征 的观察 控制心率 血压在理 想范围内 血压范围在 90 100 60 70mmHg 防止血压升高产生新 的破口 降压过度可能会引起一 过性脑缺血 术后护理 疼痛的观 察 术后仍要观察疼痛情 况 如疼痛仍持续存在 应惕出现新的破口 术后护理 四肢动脉 搏动的观察 监测四肢动脉搏动情 况 测量四肢血压 术后护理 并发症的 观察及护理 神志不清 多数病人出现躁动 意识不清 术后护理 并发症的 观察及护理 截瘫 胸主动脉支架植入术 后易发生截瘫 它可在置入不久即出 现 也可因术后夹层血 栓形成压迫脊髓动脉而 延迟出现 术后护理 并发症的 观察及护理 栓塞 在动脉瘤内有大量的 血栓 动脉壁又有很多 斑块 操作时可导致血 栓或斑块的脱落 栓塞最常见的部位是 下肢外周血管 术后护理 并发症的 观察及护理 肾功能衰竭 发生的主要机制是栓 塞 或者因支架放置位置 不当阻塞肾动脉引起肾 脏缺血 最终导致肾功 能衰竭 术后护理 并发症的 观察及护理 腹部体征的观察 对于行腹主动脉支 架患者 由于支架放置 的位置不当或因支架移 位可堵塞腹腔干 术后 应注意有无腹胀 腹痛 等情况 术后护理 并发症的 观察及护理 发热 大多数患者会出现发热 这与人造血管的异物反 应有关 发热也可因术中或术 后伤口感染引起 术后护理 并发症的 观察及护理 潜在并发造影剂肾病 CN CN 是指静脉 注射造影剂后发生的无 其它原因可解释的急性 肾功能减退 通常以 48 小时内血清肌酐比 造影前升高 44 3umol L 为诊断标志 术后护理 并发症的 观察及护理 覆膜支架血栓形成 术中抗凝不够 手术时间过长 股动脉切开后阻断时 间过长 覆膜支架因为血管过 度弯曲而扭曲 观察要点 术后密切注意患者有无 远端血管栓塞症状 主动脉夹层预后 早期外科治疗或内科 治疗成功后长期随访 晚期并发症多是复发 返流和局限性囊性动脉 瘤形成 未接受治疗的患者生 存率很低 90 以上在 1 年内死亡 出院后的健康宣教 控制血压 100 120 60 70mmHg 为最佳 重视疼痛 定期复查 三个月 半年复查 CT 主要内容主要内容 一 冠心病概述 二 冠状动脉的解剖 三 冠心病的分型 四 冠心病的治疗方 法 五 冠脉搭桥术的术 后监护 一一 概述概述 流行病学流行病学 冠心病是一个全球性的 健康问题 为当今人类 一大灾难性疾病 50 年代以来 冠心病成为 西方发达国家致死的首 因 国内冠心病发病率 也呈逐年增加趋势 多 发于 40 岁以上的人群 男性多于女性 美国每年 冠心病患者 约 600 万例 发生心脏事 件约 150 万例次 用于冠心病 开支为 500 亿美元 流行病学流行病学 国内 冠心病发病率 10 年增加 2 3 倍 急性心肌梗塞 10 年增加 2 倍以上 发病总趋势是北 方高于南方 冠心病致死率位 肿瘤 脑血管 意外后居第三位 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 高血压 高血脂 高血糖 高度肥 胖 遗传因素 精神因 素 饮食结构 胰岛素 抵抗 吸烟 活动量 小 冠脉解剖冠脉解剖 单击此处添加内容单击此处添加内容 冠脉解剖冠脉解剖 单击此处添加内容单击此处添加内容 心的血管心的血管 1 动脉 动脉 营养心的动脉为左 营养心的动脉为左 右冠状动脉 右冠状动脉 1 左冠状动脉 起自左冠状动脉 起自 主动脉根部左侧 从左主动脉根部左侧 从左 心耳与肺动脉干之间穿心耳与肺动脉干之间穿 出 分出 分 为两支 为两支 1 前室间支 沿前室前室间支 沿前室 间沟下降 布于室间隔间沟下降 布于室间隔 前前 2 3 左心室前壁及 左心室前壁及 右心室右心室 前壁的少部 前壁的少部 2 旋支 沿冠状沟旋支 沿冠状沟 左行 布于左心室侧壁 左行 布于左心室侧壁 后壁和左心房 后壁和左心房 2 右冠状动脉 起自右冠状动脉 起自 主动脉根部右侧 从右主动脉根部右侧 从右 心耳与肺动脉干之间心耳与肺动脉干之间 穿出 沿冠状沟向右穿出 沿冠状沟向右 下行 发出后室间支 下行 发出后室间支 沿后室间沟下降 右冠沿后室间沟下降 右冠 状动脉主状动脉主 要布于室间隔后要布于室间隔后 1 3 右心室 右心房及左 右心室 右心房及左 心室后壁的少部 心室后壁的少部 2 静脉 静脉 心的静脉主要有心心的静脉主要有心 大静脉 心中静脉和心大静脉 心中静脉和心 小静脉 它们先汇入冠小静脉 它们先汇入冠 状窦 再状窦 再 经冠状窦口入右心房 经冠状窦口入右心房 冠心病的分型冠心病的分型 1 无症状性心肌病无症状性心肌病 2 心绞痛心绞痛 3 心肌梗死心肌梗死 4 缺血性心肌病缺血性心肌病 5 猝死猝死 其中心绞痛和心肌梗死其中心绞痛和心肌梗死 最常见最常见 心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛是在冠状稳定性心绞痛是在冠状 动脉狭窄的基础上 由动脉狭窄的基础上 由 于心肌负荷的增加引起于心肌负荷的增加引起 心肌急剧的 暂时的缺心肌急剧的 暂时的缺 血与缺氧的临床综合征血与缺氧的临床综合征 心绞痛在发病时会发生心绞痛在发病时会发生 阵发性前胸压榨性疼痛 阵发性前胸压榨性疼痛 持续数分钟 休息或服持续数分钟 休息或服 用硝酸酯制剂 如硝酸用硝酸酯制剂 如硝酸 甘油 后缓解 产生疼甘油 后缓解 产生疼 痛的直接因素 是在缺痛的直接因素 是在缺 血缺氧的情况下 心肌血缺氧的情况下 心肌 内积聚过多的代谢产物 内积聚过多的代谢产物 刺激心脏内植物神经的刺激心脏内植物神经的 传入纤维末梢 经传入纤维末梢 经 1 5 胸交感神经节和胸交感神经节和 相应的脊髓段 传至大相应的脊髓段 传至大 脑 产生疼痛感觉脑 产生疼痛感觉 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死表现心肌梗死表现 心肌梗死多发生于清晨 心肌梗死多发生于清晨 疼痛部位和性质与心绞疼痛部位和性质与心绞 痛相同 程度较重 持痛相同 程度较重 持 续时间较长 可达数小续时间较长 可达数小 时或更长 疼痛剧烈时时或更长 疼痛剧烈时 常伴有面色苍白 大汗常伴有面色苍白 大汗 淋漓 恶心呕吐 低血淋漓 恶心呕吐 低血 压甚至休克及心律失常压甚至休克及心律失常 等症状等症状 辅助检查辅助检查 1 心电图检查心电图检查 心梗的定位诊断心梗的定位诊断 前间壁前间壁 V1 V3 局限前壁局限前壁 V3 V5 广泛前壁广泛前壁 V1 V5 下壁下壁 aVF 辅助检查辅助检查 2 实验室检查实验室检查 1 肌红蛋白 肌红蛋白 起起 病两小时内升高 病两小时内升高 16 24 小时内达到高峰 小时内达到高峰 24 48 小时恢复正常小时恢复正常 2 肌钙蛋白 肌钙蛋白 I cTnI 或 或 T cTnT 起病起病 3 4 小时升高 小时升高 I 在在 11 24 小时达到高小时达到高 峰 峰 7 到到 10 日降至正日降至正 常 常 T 在在 24 48 小时小时 达高峰 达高峰 10 到到 14 日日 降至正常 降至正常 以上蛋白含量是反应以上蛋白含量是反应 心肌梗死的敏感指标心肌梗死的敏感指标 3 肌酸激酶同工 肌酸激酶同工 酶酶 起病起病 4 小时内升小时内升 高 高 16 24 小时达高峰 小时达高峰 3 到到 4 天恢复正常 天恢复正常 其增高的程度能比较准其增高的程度能比较准 确的反应梗死的范围确的反应梗死的范围 辅助检查辅助检查 3 超声心动图 可根据 室壁运动异常判断心肌 缺血和梗死区域 评估 心脏整体和局部功能 乳头肌功能和室间隔 穿孔的发生等 4 冠脉造影术 5 血管内超声和冠状动 脉内多普勒血流描记 是一种高分辨率的检查 手段 冠心病的治疗冠心病的治疗 一 内科治疗 一 内科治疗 一 基础治疗一 基础治疗 1 急性期急性期 卧床休息 卧床休息 2 进行心电监护 进行心电监护 3 吸氧 吸氧 4 护理护理 5 建立静脉通道 保持建立静脉通道 保持 给药途径畅通 给药途径畅通 6 服用阿司匹林服用阿司匹林 7 解除疼痛 杜冷丁 解除疼痛 杜冷丁 吗啡 吗啡 二 再灌注心肌二 再灌注心肌 1 介入治疗 介入治疗 2 溶栓疗法 溶栓疗法 三 消除心律失常 三 消除心律失常 四 控制休克四 控制休克 冠状动脉造影术 CAG CAG 是利用特制的冠是利用特制的冠 状动脉造影导管注入造状动脉造影导管注入造 影剂对冠状动脉的解剖影剂对冠状动脉的解剖 形态进行的放射影像学形态进行的放射影像学 检查术 属于介入性心检查术 属于介入性心 脏病学的诊断技术 脏病学的诊断技术 冠状动脉造影术 CAG CAG 可达到的目的 1 确定冠脉有无病变 2 病变程度 狭窄程度 及狭窄长度 3 病变范围 单支 多 支或弥漫性 4 有无内科介入治疗 征 5 为外科搭桥术提供 冠脉病变详细情况 6 冠脉有无畸形及变 异 7 病变冠脉侧支循环 及交通情况 8 冠脉功能有无异常 药物试验 9 左心室壁运动及舒 缩功能 冠状动脉造影术 CAG CAG 术后 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 什么是冠状动脉搭桥什么是冠状动脉搭桥 术 冠心病的外科治疗术 冠心病的外科治疗 主要是应用冠状动脉旁主要是应用冠状动脉旁 路移植术 路移植术 coronary artery bypass grafting CABG 为缺血心肌重 为缺血心肌重 建血运通道 改善心肌建血运通道 改善心肌 的供血和供氧 自的供血和供氧 自 1967 年第一例手术至年第一例手术至 今今 40 多年的临床实践多年的临床实践 证明冠状动脉旁路移植证明冠状动脉旁路移植 术是治疗冠心病最有效术是治疗冠心病最有效 的方法 的方法 概念 是指利用病人 自身的血管 静脉或动 脉 称桥血管 以外科 缝合技术 将阻塞远端 通畅的冠状动脉连接到 升主动脉上 使大血管 血液流经桥血管灌注到 远端冠状动脉 让缺血 的心肌重新获得血供 改善了心脏功能 目的 重建病变冠状 动脉的血流 恢复心肌 供血 改善缺血症状 提高生活质量 手术适应证 心绞痛经内科治疗不心绞痛经内科治疗不 能缓解而影响工作和生能缓解而影响工作和生 活 经冠脉造影发现冠活 经冠脉造影发现冠 状动脉主干和主要分支状动脉主干和主要分支 明显狭窄 其狭窄的远明显狭窄 其狭窄的远 端血流通畅的病例端血流通畅的病例 冠脉搭桥适应症冠脉搭桥适应症 左主干病变管径狭窄左主干病变管径狭窄 超过超过 50 合并糖尿病的两支以合并糖尿病的两支以 上病变 并伴前降支近上病变 并伴前降支近 段狭窄段狭窄 三支或多支弥漫性病三支或多支弥漫性病 变伴左心功能减退变伴左心功能减退 单支如前降支或右冠单支如前降支或右冠 近段较长段血管狭窄近段较长段血管狭窄 介入治疗不成功或出介入治疗不成功或出 现急性并发症现急性并发症 狭窄远段血流通畅 狭窄远段血流通畅 拟行血管吻合处冠脉直拟行血管吻合处冠脉直 径大于径大于 1 5mm 心肌梗死导致室壁瘤心肌梗死导致室壁瘤 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌或乳头肌或 腱索断裂所致二尖瓣关腱索断裂所致二尖瓣关 闭不全闭不全 围术期心梗或术后再围术期心梗或术后再 狭窄狭窄 左室功能较好 射血左室功能较好 射血 分数 分数 EF 大于大于 30 冠心病急性心梗并心冠心病急性心梗并心 源性休克源性休克 手术基本方法手术基本方法 体外循环下冠状动脉旁体外循环下冠状动脉旁 路移植术 路移植术 CABG 常规体外循环下心脏停常规体外循环下心脏停 跳跳 冠心病合并瓣膜 冠心病合并瓣膜 病变病变 室壁瘤室壁瘤 升主动脉升主动脉 瘤瘤 室间隔穿孔 室间隔穿孔 冠心病急性心梗 冠心病急性心梗 心源性休克需冠脉搭桥 心源性休克需冠脉搭桥 非体外循环下冠状动脉非体外循环下冠状动脉 旁路移植术旁路移植术 OPCAB 非体外循环下心脏不停非体外循环下心脏不停 跳跳 血管桥分类 动脉桥 乳内动 脉 桡动脉 静脉桥 大隐静脉 小隐静脉血 管桥选择 一 动脉移植血管一 动脉移植血管 胸廓乳胸廓乳 内内动脉动脉 internal mammary artery IMA 采用乳采用乳 内内动脉作为移植血管桥动脉作为移植血管桥 的最大的优势是血管条的最大的优势是血管条 件好件好 简化手术 远期简化手术 远期 通畅率高 术后十年血通畅率高 术后十年血 管通畅率仍在管通畅率仍在 90 左 左 右 远远优于静脉血管右 远远优于静脉血管 桥 是首选的搭桥材料 桥 是首选的搭桥材料 动脉移植物还包括桡动脉移植物还包括桡 动脉 动脉 RA 胃网膜右 胃网膜右 动脉 动脉 GEA 腹壁下 腹壁下 动脉动脉 IEA 脾动脉 脾动脉 肩胛下动脉 以及肠系肩胛下动脉 以及肠系 膜下动脉 旋股外侧动膜下动脉 旋股外侧动 脉降支和尺动脉等 由脉降支和尺动脉等 由 于解剖的特点和在围手于解剖的特点和在围手 术期的处理不同 还存术期的处理不同 还存 在近期和远期不同的影在近期和远期不同的影 响因素 但长期通畅率响因素 但长期通畅率 介于乳内动脉和大隐静介于乳内动脉和大隐静 脉之间 脉之间 血管桥选择 二 静脉移植血管 二 静脉移植血管 大隐静脉大隐静脉 saphenousvein SV 大隐静脉作为移植物的大隐静脉作为移植物的 优点是取材容易 不受优点是取材容易 不受 长度限制 静脉内径较长度限制 静脉内径较 大 易于吻合 手术死大 易于吻合 手术死 亡率低 血流通畅 近亡率低 血流通畅 近 期手术效果好 一般首期手术效果好 一般首 选大隐静脉小腿部分 选大隐静脉小腿部分 然后是大腿部分 然后是大腿部分 大隐静脉条件不合适可大隐静脉条件不合适可 选用小隐静脉或上肢的选用小隐静脉或上肢的 贵要静脉贵要静脉 大隐静脉血管大隐静脉血管 搭桥术后冠脉造影搭桥术后冠脉造影 单击此处添加内容单击此处添加内容 围手术期处理 防止心肌缺血防止心肌缺血 防止再灌注损伤防止再灌注损伤 防止心肌梗死进行防止心肌梗死进行 术前护理 1 心理护理心理护理 冠心病患冠心病患 者由于术前心绞痛反复者由于术前心绞痛反复 发作 生活质量差 易发作 生活质量差 易 产生恐惧与疑虑 针对产生恐惧与疑虑 针对 本病患者的心理特点 本病患者的心理特点 做好细致的心理疏导 做好细致的心理疏导 稳定患者情绪 保证患稳定患者情绪 保证患 者充分休息 鼓励患者者充分休息 鼓励患者 增强信心 介绍以往手增强信心 介绍以往手 术成功的病例 说明手术成功的病例 说明手 术的目的和方法 解除术的目的和方法 解除 患者紧张 减少其恐惧患者紧张 减少其恐惧 感 增强对手术的信心 感 增强对手术的信心 使其能以良好的精神状使其能以良好的精神状 态积极配合手术及护理态积极配合手术及护理 工作 工作 术前护理 2 合并症的护理合并症的护理 术前预术前预 防 控制呼吸道感染 防 控制呼吸道感染 指导患者掌握腹式呼吸 指导患者掌握腹式呼吸 深呼吸和有效咳嗽的方深呼吸和有效咳嗽的方 法 练习憋气达法 练习憋气达 45 秒秒 以上 锻炼肺功能 嘱以上 锻炼肺功能 嘱 戒烟 酒 消除各种诱戒烟 酒 消除各种诱 发因素 合并糖尿病的发因素 合并糖尿病的 患者 术前用胰岛素正患者 术前用胰岛素正 规治疗 将空腹血糖控规治疗 将空腹血糖控 制在制在 4 4 6 7mmol l 餐后血餐后血 糖控制在糖控制在 6 7 8 3mmol l 为手术为手术 作准备作准备 术前护理 3 心功能监测心功能监测 患者入院后患者入院后 即作心功能监测 射血即作心功能监测 射血 分数 分数 EF 大于大于 30 为 为 手术条件 术前使用手术条件 术前使用 受体阻断剂 口服合心受体阻断剂 口服合心 爽片爽片 30 mg 3 次次 d 倍他乐克倍他乐克 12 5 25mg 2 次次 d 控制心率在控制心率在 60 次次 min 左右 血压维持左右 血压维持 130 85mmHg 以下 既以下 既 控制了血压又减慢心率 控制了血压又减慢心率 以减少心肌耗氧量 对以减少心肌耗氧量 对 于心功能于心功能 级者嘱级者嘱 其绝对卧床休息 稳定其绝对卧床休息 稳定 情绪 同时间断或持续情绪 同时间断或持续 低流量吸氧以保证心肌低流量吸氧以保证心肌 供养 供养 术前护理 4 血管的准备 在静脉输液在静脉输液 或采血时要保护血管 或采血时要保护血管 选用桡动脉做血管桥的选用桡动脉做血管桥的 患者 术前确保尺动脉患者 术前确保尺动脉 供血正常 供血正常 Allen 试验试验 以证明掌深弓和掌浅弓以证明掌深弓和掌浅弓 的尺 桡动脉间的侧枝的尺 桡动脉间的侧枝 循环情况 患者取坐位循环情况 患者取坐位 或直立位 将患肢高举或直立位 将患肢高举 超过头部 同时用指压超过头部 同时用指压 法阻断桡动脉 嘱患者法阻断桡动脉 嘱患者 进行握拳和松手交替动进行握拳和松手交替动 作若干次 然后让患肢作若干次 然后让患肢 下垂 低于心脏部位 下垂 低于心脏部位 将手放松 观察手指和将手放松 观察手指和 手掌的皮肤颜色改变 手掌的皮肤颜色改变 正常供血情况下 皮肤正常供血情况下 皮肤 无苍白 即使有也应在无苍白 即使有也应在 20s 内可转红润 内可转红润 了解 了解 患者双手优势侧 如拟患者双手优势侧 如拟 用单根桡动脉时 选择用单根桡动脉时 选择 非优势侧 非优势侧 术后监护术后监护 循环系统呼吸系统预循环系统呼吸系统预 防桥血管的痉挛抗凝治防桥血管的痉挛抗凝治 疗患肢护理疗患肢护理并发症的观并发症的观 察其他察其他 术后监护术后监护 循环系统 心率心率 控制心率控制心率 在在 60 70 次次 min 最好 最好 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 心律心律 及时发现各及时发现各 种心律失常种心律失常 血压血压 术后早期使术后早期使 用硝酸甘油用硝酸甘油 0 2 1 g kg min 以维持平均动脉压以维持平均动脉压 MAP 70 90mmHg 血压不宜过低 血压过血压不宜过低 血压过 低易引起冠状动供血不低易引起冠状动供血不 足 引起冠状动脉及桥足 引起冠状动脉及桥 血管的痉挛 血压过高 血管的痉挛 血压过高 可引起出血 吻合口破可引起出血 吻合口破 裂 裂 观察观察 ST 段变化段变化 严严 密心电监护密心电监护 心电图检心电图检 查早发现查早发现 围手术期心围手术期心 梗发生 冠状动脉血管梗发生 冠状动脉血管 痉挛以及血运重建不完痉挛以及血运重建不完 全等全等 心肌酶的测定心肌酶的测定 术后监护术后监护 呼吸系统 1 术后使用人工呼吸机术后使用人工呼吸机 辅助呼吸辅助呼吸 4 6 h 患者 患者 如血气分析正常各项指如血气分析正常各项指 标满意时可拔出气管插标满意时可拔出气管插 管保证气体交换 有利管保证气体交换 有利 于肺扩张 全动脉化冠于肺扩张 全动脉化冠 脉搭桥患者 应用容量脉搭桥患者 应用容量 控制方式辅助呼吸 维控制方式辅助呼吸 维 持动脉血持动脉血 pH 轻度偏碱 轻度偏碱 及时纠正酸中毒 有利及时纠正酸中毒 有利 于桥血管扩张 于桥血管扩张 2 注意患者有无脑缺氧注意患者有无脑缺氧 征象 保持氧饱和度征象 保持氧饱和度 96 99 了解肺膨胀 了解肺膨胀 情况 如发现患者呼吸情况 如发现患者呼吸 浅而快 鼻翼煽动肋间浅而快 鼻翼煽动肋间 隙凹陷 烦躁不安等呼隙凹陷 烦躁不安等呼 吸困难表现 及时通知吸困难表现 及时通知 医生 必要时床边拍胸医生 必要时床边拍胸 片 片 3 拔管后即给予口腔护拔管后即给予口腔护 理 面罩给氧 行超声理 面罩给氧 行超声 雾化吸入以稀释痰液 雾化吸入以稀释痰液 协助患者排痰协助患者排痰 防止 防止 肺部并发症 肺部并发症 保护胸部 刀口 使胸骨稳定很重 要 术后监护术后监护 预防桥血管的痉挛 全动脉化全动脉化 CABG 术术 后及时应用钙通道阻滞后及时应用钙通道阻滞 剂 合贝爽剂 合贝爽 1 g kg min 持续静 持续静 脉泵入治疗 脉泵入治疗 合贝爽 合贝爽 通过降压及减慢心率而通过降压及减慢心率而 有效减轻心肌耗氧 通有效减轻心肌耗氧 通 过扩张冠状动脉解除冠过扩张冠状动脉解除冠 脉痉挛 扩张桥血管 脉痉挛 扩张桥血管 增加冠脉血流 改善心增加冠脉血流 改善心 肌供氧肌供氧 另外合贝爽 另外合贝爽 可以降低心肌细胞内钙可以降低心肌细胞内钙 离子内流和脂质过氧化离子内流和脂质过氧化 从而保护心肌细胞和血从而保护心肌细胞和血 管内皮细胞 管内皮细胞 术后监护术后监护 抗凝治疗 在在 CABG 术后口服肠术后口服肠 溶阿司匹林防止血栓形溶阿司匹林防止血栓形 成 维持旁路血管通畅 成 维持旁路血管通畅 从术后第从术后第 1 天开始 天开始 服用拜阿斯匹林剂量为服用拜阿斯匹林剂量为 100mg 1 次次 d 或者 或者 遵医嘱应用低分子肝素 遵医嘱应用低分子肝素 术后监护术后监护 患肢护理 取血管患取血管患 肢肢加压包扎 检查血管 检查血管 处伤口有无渗血 弹力处伤口有无渗血 弹力 绷带包扎不可过紧 绷带包扎不可过紧 患 肢抬高 15 30度 观察患肢末梢的观察患肢末梢的温度 颜色和和动脉搏动 术后 术后 6 小时开始松解弹力绷开始松解弹力绷 带 术后次日即开始带 术后次日即开始活活 动动下肢 下肢 应用双下肢气应用双下肢气 压治疗 压治疗 以免发生下肢以免发生下肢 深静脉血栓形成或血栓深静脉血栓形成或血栓 性静脉炎 性静脉炎 并发症的观察并发症的观察 1 低心排综合征低心排综合征 2 出血出血 3 心律失常心律失常 4 围术期心肌梗死围术期心肌梗死 5 肾衰竭肾衰竭 术后监护术后监护 其他 密切监测肾密切监测肾 功能功能 肝功能肝功能 胃肠道胃肠道 血液检测血液检测 血血 气气 生化生化 血常规血常规 凝血机凝血机 制制 等等 体外循环术后容量与电 解质管理 心外监护室 崔朝妹 保持液体平衡的意义保持液体平衡的意义 术后液体与电解质失衡 会导致 心律失常 对药物反应发生变化 组织灌注不足 脏器功能受损 保持液体平衡的意义 稳定血流动力学 纠正内环境 促进脏器功能的修 复 体外循环概述 体外循环就 是应用人工管道将机体 大血管与心肺机连接 从大静脉 或右心 引出 静脉血在体外氧合 再 经血泵将氧合血注入动 脉系统 又称为心肺转 流 Cardiopulmonary bypass CPB 体外循环转流前 预先 要用一定量的液体将人 工肺 动脉微栓过滤器 及使它们相互连接的所 有管道 接头充盈 这 个过程叫预充 预充的 液体统称为预充液 所 需要的液体的量为预充 液量 预充液量取决于 患者的血容量 术前血 细胞比容 Hct 并受 体外循环使用物品的影 响 预充液包括 预充液包括 晶体液 人工胶体液 血 浆 清蛋白 成分血等 血液稀释 体外循环术后液 体的控制与体外循环术 中血液稀释有很大的关 系 下面我将血液稀释 的问题做一下说明 血液稀释 血液稀释 血液稀释 体外循环时 大量外源性液体进入血 管内 或某种原因使组 织间液转移进入血管内 使血容量升高 而 Hct 及血红蛋白 Hb 浓度 降低 这种现象称为血 液稀释 血液稀释 血液稀释的程度与 血容量 预充液总量及 预充液的成分有关 正常成人血容量约 为 60ml kg 小儿血容量 血容量 指数 IVBV 体重 kg 血液稀释 小儿体重与血容量指小儿体重与血容量指 数关系数关系 血液稀释 血液稀释程度分级血液稀释程度分级 轻度血液稀释 Hct 30 中度血液稀释 Hct 20 29 中重度血液稀释 Hct 15 19 重度血液稀释 Hct 10 14 极重度血液稀释 Hct 10 血液稀释 血液稀释对机体有很大血液稀释对机体有很大 的影响 的影响 血液凝固性 血液稀释使 血液中各种凝血因子 凝血因子 I 和血小板浓 度下降 血液的凝固性 降低 长时间转流可因 血液成分的破坏发生凝 血功能障碍 导致渗血 血液稀释 血流动力学 血液稀释后 血液黏液度降低 血管 外周阻力下降 血流速 度加快 回心血量增加 心脏 血液稀释后 心排血量和冠状动脉血 流增加 同时心肌作功 和耗氧增加 常温下 当 Hct 25 时 氧供 降低不足以满足心肌氧 耗 可导致心肌缺氧 血液稀释 脑 由于脑组织 对缺氧的耐受力差 血 液的稀释度要适当 以 免过度造成贫血性缺氧 肺 血液稀释后 部分液体可进入肺组织 大量应用晶体液进行的 血液稀释 血浆渗透压 降低 即小于 300mmol L 导致肺水 肿 血液稀释 正由于血液 的稀释会引起以上的组 织反应 所以体外循环 术后患者的液体要严格 控制 使血液稀释得到 缓解 术后液体的管理 术后液体的管理包括入术后液体的管理包括入 液的管理和出液的管理 液的管理和出液的管理 入液的管理 包括液体总量的管理 速度的管理以及液路的 管理 出液的管理 包括尿液以及引流液的 管理 入液的管理 液体总量的管理 液体总量的管理 为了预防心 力衰竭和肺水肿 体外 循环直视术后 需要严 格限制液体输入量 因 为采用稀释法体外循环 术后细胞外液增加 术 后早期的激素 内环境 产生水钠潴留倾向 若 系慢性充血性心衰患者 术前已有体液过多 一 般在手术后第 3 4 天 病情逐渐稳定 开始自 动利尿排出细胞外液 液体入量才能逐渐放宽 输液量 输液量输液量 原则上应严 格控制 总输液量应包 括药物输入和冲洗各种 管道的液体 但不包括 为纠正血容量不足而用 的胶体液量 综合判断分析 1 CVP 低 BP 低 心率快 尿少 表示血 容量不足 应补充血容 量 2 CVP 高 BP 正常 表示血容量过度负荷或 右心衰竭 应强心利尿 3 CVP 进行性升高 BP 降低 可能有心包 填塞或严重心功能不全 应强心 利尿 心包引 流 4 CVP 正常 BP 低 可能为血容量不足或左 心排出量低 用强心 升压药和试行小量快速 输血或输液 成人术后的液体管理 术后第一日晶体液按 1ml kg h 术后第二日总液量 2ml kg h 成人术后的液体管理 心衰 呼吸机应用者 液体酌减 补液总量 继续丢失 量 生理需要量 生理需要量一般不低 于 1500ml 以 5 GS 为主 不能脱机者术后 48h 肠鸣音恢复 给 予胃肠道营养及静脉营 养 肾衰少尿期补液原则 每日补液量 前一天 尿量 额外丧失量 不显 性失水 内生水 患者进食后 输液仅仅是为了维持药 物输入 入量应以口服 为主要途径 进食后每 天的进水量没有严格的 标准 简单易行的办法 就是让患者保持微渴状 态 在心功能改善后 才可以逐渐放宽进水量 衡量标准就是在进水增 加后 尿量也随之增加 而不出现液体总量过多 的表现 液体总量过多的表现 液体总量过多的表现液体总量过多的表现 眼睑浮肿 这要与术 前比较 胸闷 气短 咳嗽 咯白色泡沫样 痰 不能平卧 平卧后咳 嗽增多 胸闷 气短加 重 坐起后可缓解 中心静脉压 CVP 升高 大于 15cmH2O 但有些先心病患者术 后需要保持略高的 CVP 如 法四 因为 法四患者术前存在肺动 脉狭窄 术后可能会发 生肺动脉挛缩 肺循环 阻力较高 只有保持略 高的 CVP 才有利于右 心室的血液射入肺循环 系统 从而保证正常的 肺循环 进而保证正常 的血压 因此法四的患 者术后需要保持一定较 多的血容量 液体总量过多的表现 血压升高 在稳定血 压基础上升高 心率减慢 因为血容 量过多后 刺激主动脉 壁上的容量感受器 反 射性的引起迷走神经兴 奋 心率减慢 压力升 高 会刺激颈动脉窦 主动脉壁上的压力感受 器 反射性的引起心率 减慢 尿量增多 液体总量过多 会加重 心脏负担 主要增加心 脏前负荷 从而增加 心肌耗氧 使心脏得不 到 休息 因此需 要严格控制入液量 并 且利尿以减轻心脏负荷 但是术后也 不能太严格的控制入液 量 一旦入液不足 也 会导致血压下降 心脏 供血不足 心脏功能受 损 血容量不足的表现 可总结以下几点 血容量不足的表现 眼眶凹陷 皮肤皱折 干燥 头晕 疲乏 全身无 力 发热 为低热至中等 热 即 37 3 39 中心静脉压 CVP 降低 小于 6cmH2O 血压降低 在稳定血 压基础上降低 心率加快 因为血容 量不足后 刺激主动脉 壁上的容量感受器 反 射性的交感神经兴奋 心率加快 压力降低 会刺激颈动脉窦 主动 脉壁上的压力感受器 反射性的引起心率加快 尿量减少 尿比重升 高 大于 1 025 烦躁 末梢凉 前囟 凹陷 按压肝脏血压上 升 10 或以上 此时 应快速补充血容量 严 重血容量不足者可用快 速冲击法 快速输血或 血浆 5 10ml kg 冲击 液体成分 术后早期 48 小时内 成人和两岁以上儿童输 液成分一般仅限于 5 葡萄糖溶液 不给含钠 液 极化液 用普通胰 岛素 10U 和 10 氯化 钾 10ml 加入 10 葡萄 糖液 500ml 简化极化液 门冬 氨酸钾镁 20ml 加入 10 葡 萄糖液 500ml 改善缺血心肌的代谢 促进葡萄糖进入心肌 细胞内 减少中性脂肪 滴在缺血心肌中堆积 保护缺血损伤的心肌 改善窦房和房室传导 防止心律失常 婴幼儿术后液体管理 液体平衡的管理策略 早期限制水 钠摄入 应用利尿剂将储留液 体排出体外 注重动态评估 个体化管理 婴幼儿术后液体管理 术后液体需要量 ml kg h 婴幼儿术后液体管理 促进体内液体的排出 利尿剂的应用 手术 12 24H 常规应 用呋塞米等利尿剂 0 5 1mg kg 次 间隔 6 8 小时静脉推注 对于 血流动力学不稳定的患 者 0 1 0 4mg kg h 持续 泵入避免血容量的波动 腹膜透析 婴幼儿术后液体管理 腹膜透析腹膜透析 进行性的少尿 尿量 3h 经强心利 尿治疗无效 持续高血钾 5 5mmol l 持续代谢性酸中毒 液体超负荷且血流动 力学不稳定 婴幼儿术后液体管理 个体化的液体管理个体化的液体管理 术后早期 每小时评 估液体出入量 保持适 宜的液体负平衡 液体输入的速度根据 cvp 血压 心率及不 同术后生理而定 因出血等原因导致血 容量不足时按 10ml kg 次 心功能差者 5ml kg 次 的液量静脉扩容 婴幼儿术后液体管理 血制品的应用目的血制品的应用目的 纠正低血容量 纠正血液成分的缺乏 或凝血异常 维持正常血浆胶体渗 透压 提高机体免疫力 婴幼儿术后液体管理 血制品的种类及适应症血制品的种类及适应症 红细胞 血浆 白蛋白 冷沉淀 血小板 静脉丙种球蛋白 红细胞红细胞 每单位总量约 150ml 左右 术后血细胞压积 30 儿童 或 35 小 婴儿 每输 10ml kg 红细胞 可提高血细胞压积 3 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 血容量不足而血细胞 压积 35 时的扩容剂 补充血浆蛋白的持续 丢失 补充稳定的因子 等 扩容按 5 10ml kg 补充血浆蛋白可按累计 丧失量补充 白蛋白白蛋白 纠正低蛋白血症 补充血容量 按 1g kg 静脉滴注 稀释浓度至 10 冷沉淀冷沉淀 每单位冷沉淀由 200ml 新鲜冰冻血浆制 备 总量为 15 20ml 内含因子 80 100 单 位 纤维蛋白原 250 300mg 融化的冷沉淀尽快输 注 室温存放不得超过 6h 获得性 DIC 大量 输血等引起 或先天性 因子 缺乏 纤维蛋白 原缺乏者 静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白 严重感染者可提高机 体免疫力 按 400 600mg kg d 静脉输注 血浆代用品血浆代用品 亿汶或万汶 基本 成分为羟乙基淀粉等大 分子物质 对维持血浆 胶体渗透压有一定作用 扩容量为 5 10ml kg 有明确的心 肺肝功能不全时应慎用 毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗 漏综合症是指各种原因 引起毛 细血管内皮损 伤 血管通透性增加 引起 毛细血管水肿 大量血浆白蛋白渗漏到 组 织间隙 引起组织 间胶体渗透压增高从而 引起浆膜腔渗液 全身 水肿 低血容量休 克 低蛋白血症为主要表现 的临床综合症 常见原因常见原因 体外循环术后的血液 稀释 全身炎症反应 低心排血量 抗利尿激素分泌增加 呼吸机的正压通气 病理生理过程 临床分期临床分期临床分期临床分期 渗漏期 表现为全身 毛细血管通透性增加 有效 血容量不足 组 织灌注不足 临床表现 为进行性 水肿 多浆 膜腔积液 低蛋白血症 如治疗不及 时易发展 为 MODS 恢复期 毛细血管通 透性逐渐恢复正常 大 分 子物质回流 组织 间液回流 血容量增加 临 床上表现为水肿消 退 BP CVP 回升 如治疗 不当易出现急 性左心衰 急性肺水肿 治疗原则 原发病治疗 液体治疗 提高胶体渗透压 改善毛细血管通透性 改善氧供 抗炎症介质 液体治疗 液体治疗是 CLS 治 疗的关键 应根据不同阶段病理 生理特点选择恰当的 液体种类 不同液体各有优点 如何使用存在争议 CLS 渗漏期渗漏期 晶体液更容易渗漏 一般不作首选 天然胶 体 血浆 全血 红细 胞 白蛋白 等 在 CLS 渗漏期白蛋白也能 渗透到组织 间隙 导 致更多水分渗透到组织 间隙 可 能增加死亡 率 右旋糖酐 明胶体内 半衰期短 扩容效果 较差 中分子羟乙基淀 粉可选用 效果较好 CLS 恢复期 恢复期恢复期 毛细血管通透性逐渐 恢复 大分子 物质回 流人血管内 血容量增 加 如果补 液过量 很 容易发生急性肺水肿等 并发症 此期应在严 密监测下进行液体治疗 一般 需要限制补液甚 至应用利尿药物 羟乙基淀粉治疗机理 生物物理作用 堵塞毛 细血管渗漏 生物化学作用 抑制 炎症反应 电解质的监测与处理电解质的监测与处理 心脏手术后 由于低温 体外循环 手术创伤等 易造成电 解质紊乱如钾 钠 钙 镁 氯等变化 尤其血 钾变化最为显著 对病 人心脏的影响也最大 钾 钾是细胞内液的主要 阳离子 也是术后电解 质紊乱中变化最大的离 子 血钾浓度正常值 3 5 5 5mmol l 低血钾使心脏兴奋性 自律性增高 易形成异 位节律 高血钾会致传导变慢 或消失 兴奋性受抑制 而致心脏停搏 低钾血症 钾离子向细胞内转移 进食不足或未补充含 钾盐的液体或钾盐补充 不足 应用排钾利尿药 呋 塞米 胃肠道丢失 非利尿性经肾脏丢失 低钾血症 临床表现临床表现 心电图表现为 T 波平 坦 ST 段压低 出现 U 波 心律失常 表现为早 搏和心动过速 血清钾测定值 20mmol 小儿以 0 2 0 5mmol kg h 的速度补 充 低钾血症 补钾注意事项补钾注意事项 绝对禁止静脉推注氯 化钾 单位时间内输入含钾 液不可过快过多 以免 导致高钾血症 高浓度含钾液应从深 静脉输入 走专一管道