医疗护理文件记录

医疗与护理文件记录,医疗与护理文件记录,学习目标 识记1、准确叙述医疗与护理文件的记录的意义2、医疗与护理文件的记录原则及管理要求。3、准确叙述医嘱处理的注意事项。4、准确陈述病区交班报告书写顺序及要求。,医疗与护理文件记录,理解1、描述并解释下列概念长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期医嘱、临时医嘱2、正确区分医嘱的种类应用1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区交班报告。3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。,课程内容,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二节 医疗与护理文件的书写,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件的记录要求四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序,一、常用医疗和护理文件的内容,病历护理记录单医嘱本护士交班报告护理病例,二、医疗护理文件记录的意义,信息患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据,三、医疗护理文件的记录要求,及时准确完整简明扼要清晰,四、医疗护理文件的保管要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区,四、医疗护理文件的保管要求,医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。,住院.出院后病案排列顺序,体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单病案首页住院证门诊病案,病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单,第二节 医疗与护理文件的书写,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告六、护理病历,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面,一、体温单,眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。,医疗与护理文件的书写要求,及时,医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明,准确,记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。,神志清楚，双侧童孔,=,瞳 邓莉莹,完整,填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。,简要,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。,例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。,一、体温单,用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 。,一、体温单,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,一、体温单,4042之间填写用红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制,一、体温单,物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实),一、体温单,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上,一、体温单,脉搏曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。,三测单的绘制,内容结构,用途,眉栏,、绘制区,底栏,以中南医院为例,填写眉栏项目,中南医院,张三,心内科,5床,2010-12-29,687536,2010-12-29,30,31,2011-01-01,2,3,2,3,4,5,6,7,1,住院住到哪天就写到哪天为止,如果是出现转月填写月-日,每一页第一天必须有年月日,手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写14天。,手术,2,3,手术,2,三测单绘制,4,1,1,40以上体温栏内容填写,除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。,一律用红墨水笔纵向顶格填写,填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。,入院八时二十分,分娩二十时十三分,转外科九时二十分,出院十五时三十分,手术,举例：某病人在早上8：20入院,三测单绘制,体温的绘制,体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”,1,相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线,高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。,三测单绘制,体温的绘制,体温不升者，用蓝墨水笔在35以下顶格用表示,三测单绘制,脉搏的绘制, 每小格为2次/min, 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连, 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ”, 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用红色直线填满,5格10次/min,三测单绘制,呼吸的绘制,记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。,18,18,18,20,22,如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录,A,A,A,三测单绘制,大、小便的记录,大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内,小便用“次数”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。,6,0,大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示,灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,7,1，1/E,三测单绘制,体重、BP、出入量等的记录,用蓝笔记录体重、BP、出入量,用红笔记录药物过敏,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,三测单绘制,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,三测单绘制,一、体温单,呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“”将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O”呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,一、体温单,底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量,一、体温单,体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,分级护理,医院常用的外文缩写及中文意译,医嘱单的处理方法,概念,根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据,内容,种类,处理,包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。,长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱,护士签名,马兰,李丽,刘凤,青霉素80万imq6h,9:00,2011-05-03,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,9:00,2011-05-02,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,11-06,流质,病重,二级护理,马兰,李丽,刘凤,内科常规护理,9:00,2011-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,9:00,2011-05-02,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,马兰,李丽,刘凤,内科常规护理,9:00,2011-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等),转抄后在医嘱单上签全名,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,张平,胡丽,X线胸片,9:00,2011-05-02,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,阿托品0.5mgimst,胡丽,青霉素皮试（）,9:00,2011-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,张平,9:00,二、医嘱单,医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,二、医嘱单,医嘱的种类备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。,二、医嘱单,临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,二、医嘱单,停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,二、医嘱单,重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,二、医嘱单,注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,二、医嘱单,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者,三、出入液量记录单,记录内容和要求每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,三、出入液量记录单,记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结不需继续记录出入液量后，记录单无须保存,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,四、特别护理记录单,记录内容-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,特别护理记录单,姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020,四、特别护理记录单,记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。交班内容出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等,五、病室（交班）报告,交班内容危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,五、病室（交班）报告,交班内容产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,五、病室（交班）报告,书写顺序填写栏目所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。,五、病室（交班）报告,书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹