腹膜透析的一体化2014-副本

腹膜透析在终末期肾脏病一体化治疗中的作用,西苑医院肾内科 王洪霞,据统计，中国大约有100多万名尿毒症患者，并以每年12万人的速度递增，面对这支庞大的队伍，我们该如何做。,终末期肾病的一体化治疗,什么是慢性肾脏病的一体化治疗？,终末期肾脏病治疗的一体化,一体化治疗的核心包括以下方面:1、及时、早期诊断ESRD,同时进行有关疾病知识的教育和指导;2、,保护残余肾功能,延缓病情发展; 3、适时开始肾脏替代治疗(RRT)4、预防和治疗尿毒症其并发症。5、尽可能使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复劳动能力的目的。 早期诊断、适时替代治疗,慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗的模式图,何时开始肾脏替代治疗,慢性肾衰患者透析前理想临床与生化指标,GFR 10 ml/ (min1.73m2 ) 血钙2.32.5 mmol/L残余肾每周尿素清除容积比(KT/ V urea) 2.0血磷 60 35 g/L血压 22 mmol/L运动神经传导速度(MNCV) 40血钾200mol/L 肾功能的准确测定Ccr30ml/min的处理 每三月进行肾功能评估 以SGA或NPNA评估患者营养状态透析开始 GFR6ml/min, 应透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良, 应透析 GFR12ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良, 加强随访,透析初始月的残肾功能 对患者生存率的影响,RRF 2年生存率 2ml/min 81% 2ml/min 100%* P0.05,适时透析的优点,患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态充分的透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低避免机体严重的 代谢紊乱心理状态较健康,替代方式选择的影响因素,1、患者自身条件, 包括原发病、身体状况、血管条件、工作情况和生活习惯、经济条件等。 2、结合当地医疗技术条件, 选择最符合患者情况的肾替代治疗方式。3、根据患者病情变化改变肾替代治疗方法。,肾替代治疗的方法,13,血液透析,肾移植,血液净化疗法,腹膜透析,肾脏替代治疗的方法,血液透析- 原理利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边，进行物质交换。具有短时高效的特点,能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。,14,哦,15,血液透析,血液透析：一周3次，一次4小时，可以维持患者的基本生理 功能。 高通量透析：加大了对中分子物质的清除, 透析效果大大提高 。并有助于改善脂代谢紊乱及患者的营养状况以及 预防血液透析的远期并发症的发生,可提高患者 的生存率。血液透析滤过：血液透析滤过对小、中分子物质的清除均比 血液透析好。血流对力学影响小。 每天透析、夜间透析： 可明显减少降压药和促红细胞生成素 的用量;显著改善患者的营养状况,血磷、甲状旁腺 素水平受到良好控制,患者的生活质量显著提高。,血液透析的不足,即使是最有效的血液透析治疗也只能相当于10%20%正常双肾对小分子溶质的清除效率, 而对大中分子量溶质的清除并不理想;透析中存在血压的不稳定,对RRF保护较差; 透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高;血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等.,肾替代治疗的方法,腹膜透析-原理 利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素,纠正水、电解质代谢酸碱平衡紊乱。,18,19,腹膜透析的缺点 腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析。 1、 容易并发腹膜炎； 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。,20,肾移植 肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能, “治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择。,21,22,肾移植的缺点 供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。,23,腹膜透析VS血液透析的优势,对残余肾功能的保护优于血液透析透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析,有利于心血管系统功能的稳定生活质量较高贫血的改善优于血液透析腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低血液被污染的机会少23年内的生存率高于或相同于血液透析,保护残肾功能，改善患者预后,- 25 -,腹膜透析VS血液透析的优势,保护残肾功能的益处有哪些？,减少死亡率,对总溶质清除有利(1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),便于容量控制,相对自由的饮食和摄水,内分泌功能 生成EPO Ca+, phosphorus and vitamin D 平衡,改善2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善营养状态,改善生活质量,增加总Na的清除,Davies, S., 2000,(J AmSoc Nephrol 2001；12: 2158-62, PDI 2002: 371-79),Jansen et al. KI 2002;62:1046-1053,Konings et al. NDT 2003;18:797-803,Maeda et al. Nephron 1990;56:118-125,Tattersall et al. NDT 1993; 8: 535-538,Termorshuizen et al. AJKD 2003;41:1293-1302,- 26 -,残余肾功能增加可降低腹透病人的死亡风险,3.Rocco M et al, Kidney Int 2000, 58: 446-457;4. az-Buxo JA, Lowrie EG et al. Am J Kidney Dis 1999, 33: 523-534 ;5. Termorshuizen F et al, Am J kidney Dis 2003, 41: 1293-1302; 6. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 1307-1320; 7. Wang AY et al, Nephrol Dial TraNSplant 2005, 20:396-403; 8. Bargman JM et al, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2158-62,在多个随机对照和观察性研究中均显示残肾Ccr的增加可降低病人死亡的风险,- 27 -,目前仅证明使用高通量透析器和超纯水时，血透的残肾功能减退速率与腹透相似（McKane et al. KI. 2002; 61: 256-265),透析方式对残余肾功能的影响,- 28 -,腹透比血透更有利于RRF保护的可能机制,Lysaght等认为血透过程中渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血1Moist等报道血透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响2,1. Lysaght et al. ASAIO Transactions 1991;37: 598-6042.Moist et al. JASN 2000;11:556-564,- 29 -,移植肾功能延迟恢复的发生率似比HD低,- 30 -,腹膜透析VS血液透析的优势,与血透患者相比，腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低 来自西班牙单中心1988年1995年的回顾性研究,Perez-Fontan et al .Adv in PD 1996 ;Vol 12 ：101,- 31 -,K.W. Joo et al.Transplantation Proceedings 2007;39:3061-3064,移植肾存活率（PD vs HD）,这是一项回顾性研究，来自韩国单中心（1990年2006年） HD =359 PD =72。,研究显示在早期，移植前行PD 的患者组相比行HD的患者移植肾存活率似略高，二者总体无显著差异。,- 32 -,在肾移植后十年间，腹透患者和血透患者在移植物存活率、患者生存率的比较中具有显著性优势,来自美国USRDS 资料 N=92844 60% males; 70% white; 23% black,P0.05,P0.001,与HD相比，PD作为移植前的肾脏替代治疗模式与更好的移植物存活(P0.05）和病人存活（P0.001）具有相关性。,移植肾存活率,患者生存率,Goldfarb et al.AJKD 2005;46(3):537-549,- 33 -,细菌感染发生率降低 防止传播病毒,- 34 -,近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降,腹膜炎发生率的下降很大程度上与腹膜透析双联双袋系统的广泛使用有关10,11,1. Ota K et al. Kidney 16:341-374,腹透并发腹膜炎感染的新趋势,腹膜炎发生率下降,（%）,- 35 -,感染相关住院率（HD vs PD）,USRDS 2010 Annual Data Report,- 36 -,亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较,Johnson DW. Nephrol Dial TranSplant 2009. 24(5): 1598-603,中国 (上海),丙肝感染率(%),澳大利亚/新西兰,0,5,10,15,20,韩国,日本,泰国,香港,台湾,马来西亚,腹透,血透,N=201590(HD173788/PD27802）,- 37 -,Jose Mara Morales et al， NDT Plus (2010) 3 Suppl 2：ii41ii46,丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者,提示肾移植后4年里，HCV阳性患者的死亡率比阴性患者高68%.文章建议丙肝作为移植失败的独立风险因素并制定移植前丙肝预防措施。,这是一项来自西班牙34家移植中心的回顾性研究。N=4304 (其中587例有HCV抗体）,- 38 -,CAPD /CCPD 患者与HD 患者生存率的比较（19901994）,残余肾功能,血透,Creatinine Clearance (ml/min),20151050,透析时间,开始透析,腹膜透析 早期治疗,移植,腹透,Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447456Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759,腹透优先是指在可能的情况下，腹透应为首选。PD和HD作为两种治疗，应该优势互补，最终使终末期肾衰的病人拥有更加长期的生存率。,- 40 -,肌酐清除率,腹膜透析退出指征,溶质清除不足，持续存在的KT/V或Ccr不达标并有尿毒症症状腹膜功能衰竭、超滤失败难治性腹膜炎或隧道严重感染（暂时退出PD，暂时用HD过渡）真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎腹膜透析相关并发症（如胸腹漏、肠穿孔、严重疝气等可暂时退出腹透，并发症控制后方可重新进行腹透）腹透技术故障暂时不能正常透析者,陈香美等，腹膜透析标准操作规程 （SOP） ， 2010.11,- 41 -,血液透析退出指征,血管通路无法建立或失败透析引起的症状性低血压透析中出血倾向，尤其是脑出血,陈香美等，临床技术操作规范肾脏病学分册 ， 2009.08王海燕等，肾脏病学，2009年1月第3版,- 42 -,肾移植转腹透或血透？,这是一项来自加拿大国家移植数据中心（1995年2005年）的回顾性研究。,肾移植失功后，转PD和HD的患者生存率总体相当,1、Perl et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011 Jan.132、 Badve SV et al. Nephrol Dial Transplant 2006 21: 776-783,另一项研究来自澳大利亚新西兰透析移植数据库分析,提示移植失功后进行PD与直接进行PD治疗的患者无异。建议：PD对于移植失功的患者是一个值得推荐的有效治疗。（N=13947, p=0.382）,N= 2110 (HD 1721;PD389) P=0.11,- 43 -,2003年成都4个城区,肾移植组第1 年的费用高于另外两组( P 0. 001) ;在第2 年则明显低于另外两组( P = 0. 005) ,后两组间差异无统计学意义。移植组的睡眠质量、回返工作的比例均优于另外两组。在精神健康、生理职能和精力方面,移植组与CAPD 均优于血透组,在生理机能、一般健康状况、社会功能、情感职能上移植组优于CAPD 和血透组,后两组差异无统计学意义,因此肾移植组从第2 年开始体现其费用上的优势,而CAPD 和血透两组之间在医疗成本上差异无统计学意义。肾移植的治疗效果在整体上优于CAPD 和血液透析,CAPD的治疗效果略优于血透。,如何选择？,一般来说, 当患者发生不可逆尿毒症时, 可先选腹膜透析, 透析数年后残余肾功能完全丧失或发生腹膜透析相关并发症时改血液透析, 血液透析数年后行肾脏移植治疗, 当移植肾失去功能时可作第2 次肾脏移植或改透析治疗。有些患者一开始选择肾脏移植,当移植肾失去功能后改用腹膜透析或血液透析, 这样也可延长患者生命。,肾脏替代治疗选择的步骤,ESRD,病人经济情况允许,病人因素,年龄,瘫痪，无自理能力,合并症和其他病症,外周血管差,血流动力学不稳定,肾移植病房,年龄较轻65,年龄较大75,有腹部病变，肥 胖