第四节咳嗽咳痰

咳嗽与咳痰,马飞,第四节,呼吸系统组成,右肺上叶支气管,右肺中叶支气管,右肺下叶支气管,肺的内部结构,左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支,树枝状分支末端形成许多肺泡,肺泡外面包绕毛细血管,左肺上叶支气管,左肺下叶支气管,肺通气，肺的换气-外呼吸气体在血液中的运输-气体运输组织气体交换 内呼吸,呼吸的全过程,咳嗽 咳痰,机械刺激敏感,化学刺激敏感,定义1,咳嗽是呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出，以清除分泌物及异物的一系列反射,定义2,痰： 气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液,咳痰： 借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外,咳嗽咳痰的病因,1、呼吸道疾病 ,2、循环系统疾病,3、胃食管反流性咳嗽,4、神经精神因素,5、药物及理化因素,咳嗽咳痰的病因,1、呼吸道疾病： 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见原因。 如：咽炎 支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺结核 肺肿瘤 哮喘 肺间质疾病等。 机理： 炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。,咳嗽咳痰的病因,胸膜疾病 如：胸膜炎、气胸等 机理：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽,咳嗽咳痰的病因,2、心血管疾病： 如：左心衰 肺栓塞 机理：左心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽,咳嗽咳痰的病因,3、胃食管反流性咳嗽： 占慢性咳嗽的21%特点：慢性咳嗽，白点为主，伴有反酸，上腹部烧灼感，胸骨后疼痛、平卧是加重,咳嗽咳痰的病因,4、神经精神因素： 如：心理性咳嗽特点：日间咳嗽 专注某件事时及夜间消失 常伴有焦虑症状,咳嗽咳痰的病因,5、药物及理化因素： 如：血管紧张素转换酶抑制剂、寒冷空气等 一般停用ACE抑制药物后缓解可确诊,临床工作中注意,干性、湿性,发作性、长期性,嘶哑、高调、低调,痰量,1、咳嗽的性质,、干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少。 特点：短促、断续、音调高、可成单发、散发或阵发性 、湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。 特点：多为连续性的,咳嗽的分类,按性质分类： 干咳 湿咳按时间分类： 急性3周 亚急性 3-8周 慢性8周,2、咳痰的时间与规律,突发性咳嗽： 常由于： 吸入刺激性气体或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽： 可见于百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘长期慢性咳嗽： 常见于慢支、支气管扩张、肺脓肿、肺结核,3、咳嗽的音色,指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽声音嘶哑：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致鸡鸣样咳嗽：连续阵发性咳嗽伴有高调吸气回音。 见于：百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者,4、痰的性质和痰量,咳痰量急性呼吸道炎症时痰量较少支扩、 肺脓肿、支气管胸膜瘘，痰量增多痰量增多时静止后分层：上层是泡沫 中间是浆液或浆液脓性 下层是坏死物质,咳嗽与咳痰的临床分度,意义： 在于治疗原则的确定。 轻度咳嗽、咳痰不需要特殊处理。 重度咳嗽和有大量痰液的患者，需要进行医疗干预,咳嗽与咳痰的临床分度,1、咳嗽的临床分度 、轻度：偶尔咳嗽 、中度：白天咳嗽，不影响工作和学习 、重度：夜晚咳嗽，影响工作和睡眠,咳嗽与咳痰的临床分度,2、咳痰的临床分度 、正常：20ml/d 、少量： 2050ml/d 、中量：数十至上百毫升 、大量：数百至上千毫升,24,处理,轻度咳嗽有利排痰，不需用镇咳药。过度的咳嗽如影响睡眠，防治病变恶化，减少消耗可适量使用镇咳药。湿性咳嗽，使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药并用。单纯干咳，可积极使用镇咳药。,25,（一）咳嗽伴发热，咳脓性痰,应考虑呼吸道感染所致 应给予抗生素控制感染 同时加用镇咳 祛痰药物,26,（二）刺激性干咳,反复发作或长时间不能缓解 应积极寻找病因 排除肿瘤性疾病 对症处理应适当地给予镇咳药,27,（二）刺激性干咳,1 间质性疾病 激素治疗可能有效胃食管反流性咳嗽 应转上级医院确诊 可以试用雷尼替丁 多潘立酮治疗 如咳嗽明显减轻或消失 可帮助诊断药物不良反应 停药,28,咳嗽症状经治疗不能缓解者 疑有结核 肺部肿瘤引起 需进一步 检查者疑为心脏 血管原因引起咳嗽 需进一 步检查者 经初步处理立即转诊。病因不明需进一步确诊者咳嗽并发大量咯血 气胸 呼吸困难等严重症状者,转诊原则,谢谢！,咯 血hemoptysis,定 义,咯血： 下呼吸道出血经口腔排出,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,1、口腔与鼻咽部2、呕血,喉,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 支气管扩、肺部疾病 消化系统疾病 出血方式 咯出 呕出颜色 鲜红 暗红 混有物 痰液 食物残渣pH值 碱性 酸性黑便 常无 常有,主要病因,1、支气管疾病,2、肺部疾病,3、循环系统疾病,4、全身疾病,主要病因,1、支气管疾病常见病因：支气管扩张症、肺癌等发病机制：炎症、肿瘤、结核致支气管粘膜或毛细血管通透性增加,主要病因,1、支气管疾病：,支气管扩张症,正常肺CT,病因,支气管肺癌,正常胸片,主要病因,2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌等,肺结核,主要病因,2、肺部疾病：肺结核是我国引起咯血的最常见原因（浸润型、空洞型、干酪性肺炎）。 咯血机制：结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块。 病变累及小血管使管壁破溃，引起中等量出血 空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及生命。,主要病因,慢性纤维空洞型TB,浸润性TB,主要病因,肺炎,主要病因,肺脓肿,病因,3、循环系统疾病常见病因：二尖瓣狭窄、左心衰发病机制： 肺淤血肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管内膜下层静脉曲张破裂。,病因,3、循环系统疾病,痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；大量咯血：是由于左心房压力突然增高，导致支气管静脉破裂出血。粉红色泡沫痰：属急性肺水肿的特征，毛细血管破裂所致。,二尖瓣狭窄,病因,4、全身疾病（1）血液病（2）急性传染病（3）风湿病（4）肺出血肾炎综合症（5）气管支气管内膜移位症,临床判断咯血时应注意,1、年龄 青壮年：常见于肺结核、支气管扩张等 中老年人：多见于慢性支气管炎、肺癌等,临床判断咯血时应注意,2、咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml为大咯血。 见于 空洞型肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿痰中带血：见于支气管肺癌,临床判断咯血时应注意,3、颜色和性状鲜红色：多为动脉出血暗红色：多为静脉出血,临床判断咯血时应注意,3、患者身体情况 肺结核、长期肺脓肿病人比较衰竭、贫血、慢性病容4、流行病学特点 生食螃蟹、蝲蛄病史者应注意肺吸虫病,伴 随 症 状,咯血伴发热 提示呼吸道感染、急性传染病等咯血伴胸痛 提示肺炎、肺梗死、肺结核等咯血伴呛咳 提示支气管内膜结核、肺癌,伴 随 症 状,咯血伴脓痰 提示支气管扩张、肺脓肿等咯血伴皮肤黏膜出血 提示流行性出血热、血液病等咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等咯血伴黄疸 提示钩端螺旋体病、肺梗死等,作业,何谓咯血？咯血的常见病因 气管疾病、肺部疾病、心脏疾病、全身疾病、子宫内膜异位症临床判断咯血时应注意什么？ 年龄、咯血量、颜色和性状、患者身体情况、流行病学特点,谢谢！,呼吸困难 dyspnea,病案,男性，68岁，因“突发气短1天”入院。查体：急性病容，呼吸急促，端坐位，张口呼吸，口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音，心率152次/分，未闻及杂音,定义,呼吸困难：患者感到空气不足、呼吸费力，并有频率、深度、节律的变化。,主观感觉空气不足呼吸费力,客观表现呼吸频率、深度、节律的改变。,主要病因,1、呼吸系统疾病 ,2、循环系统疾病,3、中毒,4、血液病,5、神经精神因素,主要病因,喉与气管疾病气管受压异物,肺实质病变间质病变,1、呼吸系统疾病,气道阻塞：肺部疾病：胸膜、胸壁疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、外伤等；神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓，急性多发性神经根神经炎 ，重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等； 纵膈病变：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,主要病因,2、循环系统疾病：心功能不全3、中毒：代谢性酸中毒、急性高热、某些药物和化学物质4、血液病：重度贫血5、神经精神因素：重度颅脑疾病、脑供血不足、精神或心理因素,呼吸困难的临床分类,1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难 5.血液性呼吸困难,呼吸困难的临床分类,1.肺源性呼吸困难 常见于：、上呼吸道疾病：如气管内异物、喉癌 、支气管与肺疾病：感染性疾病、变态反应性疾病、阻塞性疾病、肺血管病变等 、胸膜疾病：如气胸、胸腔积液 、纵膈疾病：如纵隔肿瘤、纵膈炎 、胸廓运动及呼吸肌疾病：如胸廓畸形、重症肌无力 机制：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍,肺源性呼吸困难分类,临床分型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,肺源性呼吸困难分类,“三凹征”: 表现为锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷。常见疾病： 大中气道狭窄 喉、气管、大气管狭窄或阻塞机制： 呼吸肌极度费力，胸膜腔负压增加,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,吸气性呼吸困难： 特点：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”,肺源性呼吸困难分类,呼气性呼吸困难：特点： 呼气时间明显延长。机制： 主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小气道狭窄所致。常见疾病 慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。,肺源性呼吸困难分类,混合性呼吸困难：特点: 吸气期及呼气期均感呼吸费力。 机制： 肺、胸膜病变使呼吸面积减少，导致换气功能障碍常见疾病： 见于重症肺炎、重症肺结核、肺栓塞、大量胸腔积液等,呼吸困难的临床分类,2.心源性呼吸困难主要原因：心功能不全、肺淤血所致表现：呼吸频率加快，呼吸困难活动后加重常见于：充血性心力衰竭 心包积液,左心衰性呼吸困难,肺瘀血，气体弥散功能肺泡张力，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性，肺泡扩张、收缩力 ，肺活量肺循环压力，对呼吸中枢的反射性刺激。,发生机制,右心衰性呼吸困难,1、右心房、上腔静脉压刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢2、血氧含量减少乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物 刺激呼吸中枢3、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限,发生机制,发生机制及临床表现,3.中毒性呼吸困难原因：由于毒物刺激或抑制呼吸中枢主要表现：呼吸频率异常常见于： 、代谢性酸中毒性 、化学毒物中毒性 、药物中毒性 、毒血症,、代谢性酸中毒性呼吸困难,机制： 血中酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受器，或直接兴奋呼吸中枢。临床表现： 1、有引起代谢性酸中毒的基础疾病：尿毒症、糖尿病酮症 2、呼吸深长而规则，伴有鼾声（也称酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸）常见疾病： 慢性肾衰，糖尿病酮症酸中毒，肾小管性酸中毒等,、药物中毒性呼吸困难,常见药物： 吗啡类药物 巴比妥类药物机制： 呼吸中枢受抑制，呼吸困难。特点：1、有药物或化学物质中毒史。 2、呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律的异常。 如Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸),、化学毒物中毒性呼吸困难,常见疾病： CO中毒 亚硝酸盐中毒 苯胺类中毒 氰化物中毒,、化学毒物中毒性呼吸困难,机制：CO中毒，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白。（樱桃红色）亚硝酸盐或苯胺类中毒，血红蛋白转变成高铁血红蛋白，失去携氧能力。氰化物中毒，氰离子抑制血细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧,呼吸困难的临床分类,4.神经精神性呼吸困难为中枢性呼吸困难主要表现：呼吸节律异常、呼吸浅快、叹息样呼吸,呼吸困难的临床分类,5.血源性呼吸困难机制：红细胞携氧能力下降，血氧含量降低主要表现：呼吸频率异常。常见疾病： 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等,伴随症状,呼吸困难伴哮鸣音： 多提示支气管哮喘 伴严重吸气样呼吸困难 常提示喉水肿、气道异物。伴发热、咳嗽、咳痰： 常提示气管、肺感染性疾病伴剧烈胸痛： 常提示肺梗死、气胸伴大量泡沫样痰： 常提示急性左心衰、有机磷中毒；呼吸困难伴意识障碍： 提示脑颅脑病变,作业,呼吸困难的临床分类？肺原性呼吸困难有哪些类型？三凹征属于呼吸困难中的哪一类？什么是 “三凹征”？夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？,发 绀Cyanosis,皮肤颜色,血液的红色是由于红细胞内含有血红蛋白。Hb+O2HbO2，吸收短波光谱，呈鲜红色当血红蛋白放出了氧，成为还原血红蛋白。呈青紫色,定义,发绀： 血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色的现象。,发绀特点,1、部位特点： 皮肤较薄 色素较少 毛细血管较丰富2、常见部位： 口唇、指(趾)、甲床、鼻尖、面颊等,发绀的原因,还原血红蛋白正常值50g/L，当其 50g/L，会出现发绀。血液中还原血红蛋白量绝对增多所致 如：1、呼吸系统疾病：呼吸道阻塞 肺部疾病 胸膜疾病 2、循环系统疾病：异常通道 静脉淤血 动脉缺血 3、血液中含异常血红蛋白：高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,发绀的临床分型,1、还原血红红蛋白增多（真性发绀） （1）、中心性发绀 （2）、周围性发绀 （3）、混合性发绀2、含有异常血红蛋白 (1)、高铁血红蛋白血症 (2)、硫化血红蛋白血症,临床分类,（1）、中心性发绀： 病因：多由心、肺疾病引起。 临床特点：全身性； （ 除四肢及颜面外，也累及躯干和粘膜的皮肤；皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。） 分型：肺性发绀 心性发绀,临床分类,肺性发绀： 发生机制 ：是由于呼吸功能衰竭，引起通气和(或)换气功能障碍，肺的氧合作用不足，使体循环血中还原血红蛋白增多，出现紫绀 常见疾病：急性呼吸系统疾病：气管梗阻、哮喘 慢性呼吸系统疾病：肺结核 慢性支气管炎 肺血管疾病：肺动脉硬化 肺淤血,临床分类,心性发绀： 常见疾病：发绀型先天性心脏病：如Fallot四联症、大血管错位、先天性肺动脉狭窄等。 发生机制 ： 是由于心脏或大血管间存在异常通道，部分静脉血未经肺进行氧合作用，直接经异常通道分流混人体循环动脉血中，使体循环血中还原血红蛋白增多，如果分流量超过心输出量的1/3时即可引起紫绀。,Fallot四联症,临床分类,（2）周围性发绀： 特点：肢体和下垂部位 （皮肤发冷，若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退） 病因：、局部血流障碍：如血管闭塞性脉管炎、雷诺病、右室流出道狭窄、胸廓出口综合征（锁骨下动脉受压） 、局部静脉病变 、肢端发绀症,血管闭塞性脉管炎,临床分类,（2）周围性发绀：,雷诺病,临床分类,（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性性发绀同时存在 常见于心力衰竭等。 机制：全心功能不全，因肺瘀血，血液在肺内氧合不足；以及周围血流缓慢，血液循环障碍所致。慢性肺源性心脏病出现呼吸衰竭及右心衰竭时，亦表现为混合性紫绀。,2、含有异常血红蛋白 (1)高铁血红蛋白血症 (2) 硫化血红蛋白血症,临床分类,临床分类,(1)高铁血红蛋白