羊水过少-讲课.ppt

欢迎点评病历 周晶 2015年01月21日16 40孕妇林颖颖 女 19岁 汉族 已婚 无业 现居住于河北省沧州市 主因孕9 月 第一胎 孕检发现胎心偏快2小时入院 病例特点 1 育龄已婚女性 2 平素月经不规律 20 30天 末次月经2014年5月6日 预产期2015年2月13日 停经40 天自测尿妊娠试验 孕早期早孕反应不明显 孕早期未患感冒 风疹等疾病 无毒物 放射线等异常接触史 孕早期无腹痛及阴道出血史 无保胎史 孕5 月自觉胎动至今 孕8 月患感冒 当地医院给予感冒冲剂口服治疗 已治愈 孕晚期无头晕 头痛 视力模糊等症状 双下肢无水肿 孕期当地医院常规孕检 血压 血糖等未见异常 患者于入院2小时前孕检发现胎心偏快 无腹痛及阴道无流血 流液 为求进一步治疗入院 查体 入院生命体征平稳 颈软 无抵抗 心肺 腹膨隆如孕足月 宫底位于剑突下2横指 腹部未触及宫缩 软 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未及 脊柱无畸形 活动可 四肢肌张力可 活动自如 双下肢无水肿 产科检查 宫高25cm 腹围99cm 胎心145次 分 估计胎儿体重1900 2400g 内诊未查 彩超示 宫内孕单活胎头位 羊水量偏少 双顶径8 2m 羊水指数7 4cm 透声可 胎盘成熟度I级 初步诊断 1 宫内孕36 5周 G2P0 头位 2 羊水偏少 入院后完善相关检查 请刘满英主任医师查看病人 考虑 患者心率120次 分 胎心偏快不除外与患者心率较快有关 指示 给予吸氧 左侧卧位 补液 肌注地塞米松促进胎肺成熟对症治疗 2015年1月23日21 20孕妇林颖颖 主因宫内孕37周 胎儿宫内窘迫在腰麻下行子宫下段剖宫产术 于20 08以头位助娩一女性活婴 脐带水肿 长约25cm 新生儿外观无畸形 清理呼吸道 常规断脐交台下 Apgar评分1分钟 5分钟均10分 称重1950g 缩宫素20U宫体注射 胎盘 胎膜剥离完整 胎盘边缘可触及约2cmx3cm大小质硬组织 将胎盘送病理 术程顺利 术毕予对症治疗 回房血压114 67mmHg 新生儿于20 15转入沧州市妇幼医院 2015年1月25日血常规结果回报 WBC15 7X109 L HGB106g L 2015年1月26日胎盘病理结果回报 2015年1月27日术后第四天 无发热 生命体征平稳 腹部切口敷料干洁 切口无渗血及渗液 子宫复旧好 出血不多 宫底位于脐下两指 羊水量异常 羊水过少 本节学习内容的重点 羊水过多和羊水过少的产生原因及其对母儿的危害以及处理要点 妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素 均可导致羊水过多或羊水过少 羊水的来源 1 妊娠早期主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 2 妊娠中期以后 胎儿尿液成为羊水的主要来源 使羊水的渗透压逐渐降低 3 妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成 每日600 800ml液体从肺泡分泌至羊膜腔 4 羊膜 脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体 但量少 注 早期妊娠 第13周末之前 中期妊娠 第14 27周末 晚期妊娠 第28周及其后 脐带华通胶 脐血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织 羊水的吸收 1 约50 由胎膜完成 2 胎儿吞咽羊水 足月妊娠胎儿每日可吞咽羊水500 700ml 3 脐带每小时能吸收羊水40 50ml 4 20孕周前 胎儿角化前皮肤有吸收羊水的功能 但量很少 羊水量 妊娠期羊水量逐渐增加 妊娠38周约1000ml 此后羊水量逐渐减少 妊娠40周羊水量约800ml 过期妊娠羊水量明显减少 可减少至300ml以下 性状 成分 羊水为无色澄清液体 足月时羊水略浑浊 不透明 可见羊水内悬有小片状物 胎脂 胎儿脱落上皮细胞 毛发等 注 羊水粪染 I度 浅绿色 代表胎儿慢性缺氧 II度 深绿色或黄绿色 代表胎儿急性缺氧 III度 棕黄色 稠厚 代表胎儿缺氧严重 一 定义妊娠晚期羊水量少于300ml者 oligohydramnios 发生率为0 4 4 羊水过少严重影响胎儿预后 羊水量少于50ml 围产儿死亡率高达88 应高度重视 二 羊水过少的病因羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收 外漏增加有关 部分羊水过少原因不明 二 羊水过少的病因 胎儿畸形以胎儿泌尿系统畸形为主 如胎儿肾缺如 肾发育不全 输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿 导致羊水过少 胎盘功能减退过期妊娠 胎儿生长受限 妊娠期高血压疾病 胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退 胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配 为保障胎儿脑和心脏血供 肾血流量降低 胎儿尿生成减少导致羊水过少 二 羊水过少的病因 羊膜病变有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关 胎膜早破羊水外漏速度超过羊水生成速度 导致羊水过少 孕妇患病孕妇脱水 血容量不足时 孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高 使尿液形成减少 孕妇服用某些药物 如利尿剂 吲哚美辛 也能引起羊水过少 胎儿畸形 15 许多先天畸形特别是泌尿系统畸形与羊水过少有关 如先天性肾缺如 肾发育不良 多囊肾和尿道狭窄或闭锁等 上述畸形导致尿液生成减少或不能生成 所生成的尿液不能排出或排出减少 无尿或少尿 导致羊水生成下降 羊水吸收正常 最后出现羊水过少 胎盘功能不全 5 胎盘在母儿间进行物质交换的基本结构是胎盘的母儿屏障 胎盘母儿屏障由于水肿 血栓形成 纤维化 钙化等病理机制均可以导致胎盘母儿屏障功能障碍 胎儿与母体间物质交换下降 最后导致羊水生成下降 过期妊娠孕妇 胎盘总体积不变 但由于胎盘母儿屏障的上述变化 导致总的有效的胎盘的物质交换面积下降 最后出现羊水过少 药物作用 5 许多药物可引起羊水过少 常见的有非甾类解热镇痛药和血管紧张素转换酶抑制药两类 非甾类解热镇痛药中研究最多的是吲哚美辛 吲哚美辛可以导致子宫 胎盘循环下降 胎儿血容量和肾血容量下降 尿液生成下降 过期妊娠 25 过期妊娠时 胎盘功能减退 灌注量不足 胎儿脱水 导致羊水少 也有学者认为过期妊娠时 胎儿过度成熟 其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高 尿量少导致羊水过少 由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20 30 胎儿宫内发育迟缓 5 羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一 慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配 主要供应脑和心脏 而肾血流量下降 胎尿生成减少而致羊水过少 羊膜病变 5 电镜观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄 上皮细胞萎缩 微绒毛短粗 尖端肿胀 数目少 有鳞状上皮化生现象 细胞中粗面内织网及高尔基复合体也减少 上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少 认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关 三 羊水过少的临床表现及诊断 1 羊水过少的临床症状多不典型 2 检查见宫高腹围较同期妊娠小 合并胎儿生长受限更明显 有子宫紧裹胎儿感 3 孕妇于胎动时感腹痛 胎盘功能减退时常有胎动减少 子宫敏感 轻微刺激可引发宫缩 临产后阵痛明显 且宫缩多不协调 4 阴道检查时发现前羊膜囊不明显 胎膜紧贴胎儿先露部 5 人工破膜时羊水量极少 不同孕周宫高 腹围 腹围 通过测量平脐部环腰腹部的长度所得 怀孕中后期腹围正常值单位 cm孕月腹围下限腹围上限标准57689826809185782948788495899869892108910094注 是平躺着量的 宫高 从下腹耻骨联合处至子宫底间的长度 如果连续2周宫高没有变化 孕妈咪需立即去医院 妊娠周数 手测宫高尺测宫高12周末耻骨联合上2 3横指16周末脐耻之间20周末脐下一横指18 15 3 21 4 厘米24周末脐上一横指24 22 25 1 厘米28周末脐上三横指26 22 4 29 厘米32周末脐剑之间29 25 3 32 0 厘米36周末剑突下二横指32 29 8 34 5 厘米40周末剑脐之间或略高33厘米 四 羊水过少的诊断 B型超声检查妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度 AFV 2cm为羊水过少 1cm为严重羊水过少 羊水指数 AFI 8cm为羊水偏少 5cm诊断为羊水过少 B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限 以及胎儿肾缺如 肾发育不全 输尿管及尿道梗阻等畸形 B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法 四 羊水过少的诊断 直接测量羊水量破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少 本法缺点是不能早期诊断 胎心电子监护仪检查羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压 使胎儿储备力减低 NST呈无反应型 一旦子宫收缩脐带受压加重 出现胎心变异减速和晚期减速 预测胎儿宫内储备力 1 无应激试验 NST 无宫缩 无外界负荷刺激下 对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录 预测胎儿宫内储备力 2 缩宫素激惹试验 OCT 又称宫缩应激试验 其原理为诱发宫缩 并用胎儿监护仪记录胎心率变化 了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化 两种方法 静脉内滴注缩宫素 乳头刺激法 透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩 Manning评分法满分10分10 8分无急慢性缺氧8 6分可能有急 慢性缺氧6 4分有急 慢性缺氧4 2分有急性缺氧伴慢性缺氧0分有急慢性缺氧 Manning评分法 五 羊水过少对母儿影响 对胎儿影响羊水过少围产儿发病率及死亡率明显增高 轻度羊水过少死亡率增高13倍 重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍 死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形 1 发生在妊娠早期 胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形 甚至肢体短缺 2 发生在妊娠中 晚期 子宫外压力直接作用于胎儿 引起胎儿肌肉骨骼畸形 如斜颈 曲背 手足畸形等 3 发生在晚期 子宫敏感 易出现宫缩 容易发生早产 胎儿窘迫 新生儿窒息率及围产儿死亡率高 现已证实 妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育 羊水过少可能导致肺发育不全 可见羊水过少是胎儿危险的信号 五 羊水过少对母儿影响 对孕妇的影响手术产率和引产率增加 六 羊水过少的处理 根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案 羊水过少的处理 一 羊水过少合并胎儿畸形一经确诊胎儿畸形 应尽早终止妊娠 多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产 羊水过少的处理 1 羊水过少合并正常胎儿寻找与去除病因 2 左侧卧位 低流量吸氧30min2次 日 听胎心6次 日 测胎动3次 日 3 增加补液量 用10 葡萄糖液加能量合剂 维生素C3g ATP40mg 辅酶A100U 500ml 复方氨基酸500ml静滴 每日一次 共7天 改善胎盘血流量 必要时低分子肝素治疗 抗感染 4 饮水疗法 清晨两小时内 饮水1000ml 5 降低血粘度 改善胎盘血流 6 治疗一周作 B 超复查 最大羊水暗区及胎儿双顶径的改变情况 7 临产前常规作OCT或临产时CST检查 羊水过少的处理 二 羊水过少合并正常胎儿终止妊娠 妊娠已足月 应终止妊娠 1 合并胎盘功能不良 胎儿窘迫 估计短时间不能结束分娩 应行剖宫产术 能显著降低围产儿死亡率 2 胎儿贮备力尚好 宫颈成熟者 a 破膜时羊水少且胎粪严重污染 短期内不能阴道分娩 剖宫产 b 无明显宫内缺氧 人工破膜后密切观察产程进展 连续监测胎心变化 观察羊水性状 羊水I II度可催产素静点引产 同时胎心监护 如羊水III度或胎心监护晚期减速 则剖宫产 羊水过少的处理 三 增加羊水量期待治疗 妊娠未足月 胎肺不成熟 应行增加羊水量期待治疗 延长孕周 1 经腹羊膜腔灌注液体 解除脐带受压 能使胎心变异减速发生率 羊水胎粪污染率及剖宫产率降低 提高围产儿存活率 羊膜腔灌注的具体方法 常规消毒腹部皮肤 在B型超声指引下行羊膜腔穿刺 以每分钟10 15ml速度输入37 0 9 氯化钠注射液200 300ml 与此同时 应选用宫缩抑制剂预防流产和早产 关于羊水少的谈话记录1 根据患者目前的一般情况 查体 辅助检查 诊断羊水过少 2 孕晚期羊水少 提示胎儿肾血流不足 是胎儿宫内状况不良的表现 现胎心监护正常