心肌梗死的护理

1,心肌梗死的护理内科,概述,心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,男性多于女性，女性发病较晚。60%89%的病人伴有或在发病前有高血压，近半数病人以往有心绞痛。吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者较易患病。春、冬季发病较多。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病；部分病人发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。,概 述,病因和发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化+血栓形成 冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1.晨起6时12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高 2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,病理,一、冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞二、心肌病变冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏死12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。12周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。,动脉粥样硬化斑块内出血,急性心梗患者危险性评估,心肌梗塞患者死亡率随心梗面积的增大而增加，如患者伴有以下情况，则属于高危患者: 女性 高龄（70岁） 既往梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,临床表现,一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。,1疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WBC ，血沉加快；3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5低血压和休克：心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴 血压下降。,症状,二、,临床表现,三、体 征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。,实验室和其他检查,一、心电图特征性改变1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为：ST段弓背向上抬高心肌损伤区病理性Q波透壁坏死区T波倒置心肌缺血区2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。,心梗心电图机理,冠状动脉堵塞,缺血,损伤,梗塞,心梗心电图的典型表现：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；Q波的出现，提示组织坏死。,STEMI：动态性改变起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低 急性期；数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。,NSTEMI：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。T波改变在16个月内恢复。,急性前间壁心梗,急性下壁心梗,急性前壁、下壁心梗,急性广泛前壁心梗,二、放射性核素检查三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，CRP 2.血心肌坏死标记物,2.血心肌坏死标记物,2.血心肌坏死标记物,诊断和鉴别诊断,一、诊断二、鉴别诊断1.心绞痛 据疼痛的性质、持续时间，心电图改变及实验室检查可以鉴别。2. 急性心包炎 可以有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音。心电图ST段弓背向下抬高，无病理性Q波。,3. 急性肺动脉栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现：紫绀、颈静脉充盈、肝大等，心电图I导联S波加深，III导联Q波显著，右胸导联T波倒置4. 急腹症 仔细询问病史、体检、心电图及化验检查等可以鉴别。5. 主动脉夹层 胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。,急性心肌梗死并发症,1. 乳头肌功能失调或断裂：发生率达50，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠正。2. 心脏破裂：常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔，出现胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音，可引起心衰和休克。3. 栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。,4. 室壁瘤：主要见于左室，局部心缘膨出，室壁运动消失，形成矛盾运动；其内易形成血栓，易引起室性心律失常，同时影响心功能。5. 心肌梗死后综合征：在急性心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。,治疗,STEMI原则： 尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,治疗,一、再灌注心肌 介入治疗（PCI） 溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术, 介入治疗（PCI）1直接PTCA 适应证为： ST段抬高和新出现束支传导阻滞； ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者； 无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉 严重狭窄，血流TIMI 2级。 注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行 PCI；由有经验者施术。,冠心病介入治疗实例,PRE,POST,冠心病介入治疗实例, 溶栓疗法1适应证： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢 导0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病 时间12小时，年龄75岁。 STEMI年龄75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。,2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。,3溶栓药物的应用国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。,根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术： 介入治疗失败或溶栓无效时。,三、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。,预后,与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。 过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8PCI治疗4,早期常规处理,吸氧：开始1-3天应常规给氧。卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。保持大便通畅。硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。单独使用能减少35天死亡率23,与链激酶合用能降低死亡率42。,常用护理诊断,1疼痛 与心肌缺血坏死有关2活动无耐力 与氧的供需失调有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。4潜在并发症 心律失常。5潜在并发症 心力衰竭。,护理措施,1 疼痛(1)休息 疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问 近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 准确、迅速地配制并输注溶栓药物,用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标,2活动无耐力,(1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术,(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度 心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,3.有便秘的危险,(1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)心理疏导 (3)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露,4.潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等警惕室颤或心脏停搏的发生监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。,5.潜在并发症 心力衰竭,心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理,保健指导,1调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观 、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等2告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造 一个良好的身心休养环境 3建议出院后继续康复