指血调糖三步法

指血调糖三步法血糖的精细调整 美敦力夏丹胰岛素泵规范治疗教程,根据胰岛素泵规范治疗教程2011年版整理.,主要内容,胰岛素治疗手段不断提高,正常人的胰岛素分泌特点,生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌 生理性胰岛素分泌为脉冲式分泌，非进餐时间持续微量分泌， 进餐后胰岛素分泌迅速增加(两个时相） , 使血糖水平始终维持在一个 较为严密的范围内,胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素，是最符合生理模式的胰岛素输注模式，可以很方便地进行个体化血糖控制，契合不同个体的要求.,胰岛素泵-符合生理的胰岛素输注方式,5,作为一种胰岛素治疗方式胰岛素泵治疗有以下优势,更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量,卫生经济学优势明显,CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳,Behre u.a. Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126.,CSII治疗T1DM患者低血糖发生率显著低于MDI,Boland, EA et al. Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,每日两次注射胰岛素胰岛素泵：提高患者生活质量,卫生经济学优势明显,胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大灵活性是艰巨的挑战,胰岛素泵的使用者：吃饭时间自由，不做胰岛素的奴隶 周末睡个懒觉,某1型患者选择长期泵治疗前后的血糖图,10,患者先前治疗方案为两针预混胰岛素注射,患者选择长期戴泵治疗，戴泵半年后动态血糖图谱,主要内容,胰岛素泵的规范治疗,12,胰岛素泵剂量调整的第一步是计算初始胰岛素量，准确的初始胰岛素量，是影响血糖达标时间的关键。,胰岛素泵初始总量设定方法一(体重法),患者体重低于标准体重10%：T体重（Kg）0.4患者体重是标准体重： T体重（Kg）0.5患者体重超重10%： T体重（Kg）0.6患者体重超重20%以上： T体重（Kg）0.8青春期1型儿童患者： T体重（Kg）1.0 同时考虑胰岛素抵抗,根据体重计算： 一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者; 一日总量(T)体重kg（0.41.0）,胰岛素泵初始总量设定方法二(用泵前胰岛素用量参考法）,具体可根据患者血糖控制情况而定：,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,如何设置分段基础率？,基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个或多个时间段。 临床大多分为36个时间段。相对T2DM，一般T1DM采 用更多分段。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,基础率设置分段方法,目前常用的分段方法:,1段法（24小时输注量一样，多用2型初发患者）2段法（白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其余时间一段）3段法（根据具体情况，可增加分段）6段查表法（正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的节律性）,基础率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。,基础输注率的设置-一段法,两段,多段法三段,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应以0.1U/h的幅度变化（尤其对1型患者，甚至需要0.05U幅度调整）60患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率。,以下情况需要调整基础量,月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率（如患者感冒）围手术期：具体情况具体分析(不同类型手术控制目标不一样）合并其他用药：如强的松，需增加基础率,胰岛素泵剂量调整 的基本原则是： 基础、基础、大剂量,血糖精细调整原则 -先调基础率，再调大剂量,第一步：粗调基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：精调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,指血调糖三步法,27,指血调糖三步法,28,指血调糖三步法,29,指血调糖三步法-举例,-某男患，45岁，诊断2型糖尿病5年，无眼、肾并发症，无肝脏疾 病，无隐匿性感染。-入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。-入院后使用速效胰岛素用泵调整血糖。-确定泵控制目标：餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起体验吧,多段-六段法（系数法）,短效胰岛素：X是每小时平均基础率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00速效胰岛素 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,31,输入泵内，第一天的粗调完毕(应用六段法分段基础率）,第1天-初设基础率,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u不等，大剂量先不动。,第二天八个点血糖是什么样的呢？,第2天-粗调基础率,第三天的八个点血糖是什么样的呢？,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,第3天-粗调基础率,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八个点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。,第4天-精调基础率，粗调大剂量,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加,第5天-精调大剂量,血糖达标的同时，波动性也很小！,第六天的八点血糖是什么样的呢？,第6天-验收“精调血糖”结果,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,精细血糖调节-举例,如何调回多点注射,39,2,2,早餐前注射量（短效）： 用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和）中餐前注射量（短效）： 用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和）晚餐前注射量（短效）： 用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和）睡前注射量（中效）： 10pm-6am基础量总和 注：可适当调整增加或减少用量,