胰岛素的合理应用邵明玮

胰岛素的合理应用,邵明玮郑州大学第一附属医院内分泌科,胰岛素,近代医学史上最伟大的发现之一；人类第一次制造出一种东西能够治疗一种疾病；降糖药物中最闪耀的明星。,前胰岛素时代,糖尿病，沉默的杀手，消渴症；绝症，5年，束手无策；艾伦时代，饥饿疗法；休斯，伊丽莎白，海伦，1919年。,前胰岛素时代,1869年 德国 朗格汉斯 胰岛1889年 德国 科夫斯基和梅林 摘除胰脏1893年 拉基氏 郎氏小岛 内分泌1909年 比利时 梅尔 胰岛素,早期的胰岛素萃取,1907年 德国 储祖 胰脏萃取物 狗 8个1919年 美国 克莱 胰脏抽取物 血糖变化1921年 罗马尼亚 包斯可 狗及牛,关于班廷,1917年，多伦多大学，陆军军医；伦敦，西安大略，诊所，1，兼职；1920年，夜晚，灵感，放弃or成就；1921年，麦克莱德，贝斯特，柯利普；,荣誉之路,1922.01，14，汤普森，13；02，6；05，麦克莱德，华盛顿；礼来，医药工业和学界；08，伊丽莎白，74岁；1923.10，诺贝尔奖。,盖棺论定,班廷，1941年，50，飞机；麦克劳德，亚伯丁大学，59；贝斯特，一代掌门，胰岛素和抗凝药；柯利普，甲状旁腺激素，西安大略，卓越。,合成的胰岛素储存在细胞内，通过细胞排粒 作用，释放入血液细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动基础分泌量：约24U，进餐刺激：24U左右,正常人胰岛素的分泌,基础胰岛素分泌（24u）负荷后胰岛素分泌（24u）第一时相分泌第二时相分泌,正常胰岛素分泌,内源胰岛素先进入肝脏，50%-60%在肝脏代谢；门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍，静脉的3-4倍；半衰期: 内源5min，静脉注射外源胰岛素20min。C-P：5%在肝脏代谢； 半衰期11.1 min； 外周血浓度是胰岛素的5倍。,胰岛素的代谢,人胰岛素,人胰岛素人胰岛素与猪牛胰岛素氨基酸组成上的区别,药用胰岛素种类,猪胰岛素牛胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物,胰岛素按作用时间分类,速效胰岛素类似物： Aspart, Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素: Actrapid中等起效锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH长效胰岛素锌悬浊液: PZI基础胰岛素类似物 : Detemir,动物胰岛素,人胰岛素纯净，抗原性弱，价格降低，以采用人胰岛素为主。,抗原性引起的临床问题：胰岛素过敏胰岛素抵抗注射局部脂肪萎缩餐后较晚时低血糖,短效胰岛素,胰岛素类似物,速效胰岛素皮下注射后作用不够快，不能与餐后高血糖同步迟缓胰岛素在吸收过程中出现峰值，不能模拟生理性的基础分泌人及动物胰岛素制剂的临床应用不能完全符合生理性需要为解决上述问题，将胰岛素分子加以改造，以得出超速及超缓的胰岛素类似物,常规人胰岛素,速效和人胰岛素的解离差异,胰岛素类似物,峰值时间:80120分,峰值时间:4050分,毛细血管壁,皮下组织,门冬胰岛素（诺和锐）,赖脯胰岛素（优泌乐）,速效胰岛素的优点,较低的餐后1小时和2小时血糖，可获得更好的降低HbA1C的效果；较少发生低血糖；更灵活的生活方式；在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效。,中性鱼精蛋白胰岛素(NPH),属中效制剂；鱼精蛋白与胰岛素二者的量相匹配，鱼精蛋白无多余；二者呈相当的比份，加微量的锌使制剂稳定；NPH与RI混合应用时，由于无多余的鱼精蛋白，故RI不被吸附，以速效形式存在；目前有各种比例的预混胰岛素NPH/RI:70/30,80/20,60/40,长效胰岛素-甘精,长效胰岛素-地特,外源性胰岛素的代谢,胰岛素的适应症,1型糖尿病2型糖尿病口服药失效 (除外不配合, 自我关怀差或仅有失效历史)急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素补充治疗,方法：长效胰岛素睡前注射，起始剂量0.2u/kg/d；根据空腹血糖调整剂量，每3-5天调整1次；根据血糖水平调整1-4u直至空腹血糖达标。保留原有口服降糖药物，不停促泌剂；3个月后空腹理想但HbA1C不达标，调整方案。,预混胰岛素的应用,每日1次预混胰岛素：起始剂量0.2u/kg/d ，晚餐前注射；根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量；通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖达标。,预混胰岛素的应用,每日2次预混胰岛素：起始剂量一般为0.2-0.4u/kg/d ，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前；根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次；根据血糖水平每次调整的剂量为14u，直到血糖达标。,胰岛素强化治疗,餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量；每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直至血糖达标。,胰岛素强化治疗,每日3次预混胰岛素：血糖监测方案需每周至少3天，每天34点血糖监测；根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为