EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用和价值

EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用及价值,Content selection of 19th International symposium on endoscopic ultrasonography 浙江大学医学院附属第一医院 许国强,1. 及时明确诊断胰腺囊性肿瘤的意义,a) 根据文献报告胰腺囊性病变约90%是肿瘤性的b) 良性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率约达100%c) 恶性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率只有25-60%d) It is therefore important to catch them early.,胰腺囊性肿瘤的临床,2. 胰腺囊性肿瘤的发生率CT/MRI 扫描检查胰腺囊性病灶的发生率约为1-10%.3. 胰腺囊性病灶的分类 肿瘤性包括浆液性囊性肿瘤（SCN）、粘液性囊性肿瘤/癌（MCN）、导管内乳头状粘液瘤（IPMN）、实性假乳头状瘤（SPN）等，约占胰腺囊性病变的10-15。非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿（PCLs）4. 需要关注的病史信息 a) 胰腺囊性肿瘤伴有腹痛、体重减轻或黄疸者要考虑恶性可能. b) 有胆石症病史和过度饮酒者要考虑假性囊肿可能.,CT and MRI的应用价值,5. CT和MRI评估和检测胰腺囊性肿瘤的方法 a) 选择CT扫描需要同时做胰腺的平扫，动脉和静脉相扫描 (triple phase). b) 选择MR则需要同时进行 MRI 和MRCP 扫描以评估胰腺囊性病灶与胰管的关系6. CT or MRI那种选择更好如果要选择比较，钆增强的MRI 和 MRCP扫描在检查胰腺囊性病灶中的分隔、结节及其与胰管之间的关系等方面优于 CT.,7. CT or MRI 后是否所有病人都需要 EUS,a) 有 “high-risk”征象需要外科手术治疗的患者可以不做EUS检查，因为EUS不会改变治疗方案。 “high-risk” 包括 (a) 胰腺囊性病灶位于头部并伴有黄疸， (b)囊性病灶内含有实性成分，(c) 囊性病灶同时伴胰管扩张10mm。 b) 如果胰腺囊肿 3cm (b) 囊壁增厚/囊壁有增强表现 (c) 发现囊壁内结节或突起(d) 伴有主胰管扩张5mm(e) abrupt change in pancreatic duct caliber with distal pancreatic atrophy (f) 胰腺囊肿伴有淋巴结肿大等.,9. EUS检测胰腺囊性病灶的内容 (1),a) 检查chronic pancreatitis 的超声影像特征以判断炎性囊肿的可能性b) 检查胰腺囊性病灶与胰管的关系 (main and branch ducts)c) 精确描述和测量囊性病灶的位置和大小 ；若发现胰腺多发囊性病灶外科通常不考虑全胰切除，而部分切除的方案主要根据EUS探查囊性病灶的大小和形态特征,9. EUS 检测胰腺囊性病灶的内容 (2),e) 检查胰腺囊性病灶的形态学改变主要包括: 囊壁的厚度, 壁结节的形态、大小和数量, 囊性病灶是否有分隔、钙化 和囊性病灶是否有固体成分。应该指出, 钙化灶并不总是chronic pancreatitis。f) 检查胰管的形态学改变主要有: 胰管扩张和狭窄、扭曲等变化、胰管壁的厚度和光整度、胰管内是否有壁结节和乳头状突起； 精确测量和记录这些变化。,10. CE-EUS的应用及价值,a) 一种通过静脉注射微泡造影剂进行微小血管成像的新技术，具有经济、安全、简便和无辐射等优点。b) 能比较病灶区与正常组织微血管及微循环状态的改变，反映了病灶区微结构及细胞群代谢的异常。c) 由于正常组织和肿瘤对某些造影剂的吸收存在差异，造影剂注入后会在这些器官内呈现特定的分布特征，从而提高对恶性肿瘤的检出率。d) CE-EUS对囊性病灶的囊壁结构、囊内赘生物鉴别、囊内分隔、壁结节等良恶判断价值优于EUS；能够提高FNA的正确性；已成为FNA的有效补充技术。,胰腺粘液性囊腺瘤CE-EUS,11. EUS 与 CT/MRI比较的诊断优势,从影像方面比较, 增强CT 和MRI/MRCP 能够对胰腺囊性病灶进行精确定位, 显示病灶的形状大小、数量；能够了解囊性病灶与主胰管的关系 a) EUS的主要诊断优势是能够动态和反复地观察胰腺囊性病灶的恶性征象such as mural nodules and invasion. b) EUS也是能够引导对胰腺囊性病灶进行靶向取材活检的最佳方法和技术。,SCN的EUS表现,多位于胰腺体尾部分叶状、壁薄、微囊型呈特征性蜂窝样或海绵状不与胰管交通少数单房结构（寡囊型）囊壁和分隔存在血管结构,MCN的EUS表现,单发、圆型、边界清楚可有分隔囊壁多较厚、可见赘生物囊液粘稠呈颗粒状不与胰管相通实变、较大壁结节和胰管扩张提示恶变,MCN的EUS表现,钙化,壁厚,结节,MCC的EUS表现,囊壁增厚、实变、强化,IPMN的EUS表现,MD/BD/MT与胰管相交通MD型胰管弥漫性囊状扩张BD型多位于钩突部呈串珠状实变、主胰管充盈缺损和扩张提示恶变可伴胰腺萎缩,SPN的EUS表现,多发于胰腺体尾部边界清楚、囊实混合性边缘或中心有钙化不与胰管相通,PCLs的EUS表现,多继发于急、慢性胰腺炎多为单一、圆形、均匀、边界清楚囊壁厚薄不一伴炎性渗出和组织碎屑多无分隔、壁结节和钙化部分可与胰管相通,12. EUS-FNA在胰腺囊性病灶的指征,从理论上讲如果EUS- FNA检查能够影响病人的治疗和处理方案，则需要进行FNA: a) 当EUS检查时发现胰腺囊性病灶有 “worrisome features” 的表现，如有壁结节、胰管管径改变、管壁增厚、管内粘液和突起等等影像，表现不典型或良、恶性不能确定时需要进行EUS-FNA,以获得组织和细胞学的信息. b) 如果胰腺囊性病灶3cm ，根据EUS影像诊断有困难；外科手术治疗有顾虑或不适合，可考虑进行FNA. c) 如果囊性病灶2-3cm，但是没有任何 worrisome features, 也可选择EUS随访复查，不进行FNA。,13. 胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容(1),a) 细胞学检查: 穿刺获得的粘液中如果发现杯状细胞，病理学上可考虑粘液性肿瘤，诊断的the specificity is greater than 90%, 但是the sensitivity is only 50%，因为细胞获得率较低。如果穿刺物中发现高度异型的上皮细胞；或细胞有较高的核浆比例；或在坏死细胞中发现异常的染色质型，则提示囊性病灶有高度异型增生和肿瘤可能，可考虑外科手术治疗。.b) CEA: 根据文献报告若CEA 水平高于 192ng/ml 可考虑粘液性肿瘤可能，但其 the diagnostic accuracy is only 79%. 应该指出的是囊液中CEA 水平可以用来帮助鉴别粘液性和非粘液性病灶，不能用于良、恶性囊性病灶的鉴别。,13. 胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容(2),c) 淀粉酶: 囊液中有较高的淀粉酶含量 (usually 250U/L) 提示胰腺炎引起的假性囊肿和IPMN可能d) Viscosity: 穿刺物为较稠厚的粘液时，如果能够除外胃肠腔内粘液，可考虑粘液性肿瘤。 e) Molecular analysis：目前还没有明确的结论，不推荐作为常规检查项目。In a recent study by Dr. Al-Haddad from Indiana University on 48 patients, the accuracy of molecular analysis in diagnosing mucinous cysts was only 56.3%. K-ras and GNAS 作为molecular markers进行临床应用还有待继续观察。,14. 穿刺物检测的进展,晚近的通过对高危患者的临床研究发现对囊性穿刺物进行Mucin proteomic analysis对于诊断和发现囊腺癌的癌前病变具有意义。 穿刺物进行粘液蛋白的蛋白质组学的分析在低危患者的临床诊断价值目前尚不清楚。 The test is likely to cost $300.00 in the high volume setting.,15. IPMN如何与CP的胰管扩张鉴别,a) An uncinate pull-through maneuver is critical to establish this distinction. At the point where the pancreatic duct originates from the papilla, if its diameter is 5mm and is larger than the diameter of the CBD, then the diagnosis is more likely to be IPMN.b) 有否慢性胰腺炎的EUS改变，如结石、钙化等c) 是否有囊管内乳头状突起、壁结节等改变，必要时可IDUS和FNA检查,16. EUS 监测早癌和IPMN 癌变的作用,a) 近期的临床研究发现EUS检查用于发现和诊断 CT and/or MRI漏诊和显示不清的早期胰腺癌具有价值。b) Dr. Kitano 的回顾性临床研究报告167 名主胰管或分支胰管 IPMN患者, 通过EUS检查随访，结果发现3和5年腺癌的发生率分别为4 and 8.8% 。c) 比较US, CT or MRI检查和随访的结果，EUS随访和发现诊断IPMN癌变的比例分别为 100%（EUS）, 前三者分别为0%（US）, 43%（CT） and 43%（MRI）, 显著优于其他三种方法。,17.何时可停止监测随访检查,囊肿监测年后若无临床意义的特征性改变；或患者不再具有外科手术指征，可以停止随访监测。文献综述提示胰腺囊肿恶性转变的风险大约每年0.24%。对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患 者行手术切除后，应每年进行次残余胰腺的随访监测术后病理证实无侵袭性癌或不典型增生者，术后无需进一 步监测。 Introduction to American Gastroenterological Association Institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts (2015),The summary (1),a) A combination of clinical, imaging and laboratory investigations provide the best preoperative diagnosis of the cyst type. b) 胰腺囊性病灶2cm，若没有临床症状，可以选用 CT or MRI进行复查和随访，不一定要用EUS进行检查和随访。c) 胰腺囊性病灶，有明确提示恶性的高危征象和临床症状需要外科手术处理。d) CT/MRI检查有 “worrisome” 征象的胰腺囊性病灶患者需要 EUS检查和CE-EUS进行危险分层分析；如果EUS和CE-EUS检查仍不能明确诊断者应考虑进行FNA。,The summary (2),e) 如果进行EUS-FNA, 应该分别进行 cytology, CEA and amylase等项目的检测, 若细胞学检测明确发现有重度异型细胞，应考虑外科处理。f) 应该指出的是没有一种单一检测项目其敏感性和正确性能够完全作为正确无误的诊断方法；多种检测项目联合应用同时结合临床表现和影像形态学表现等能够对80%以上的胰腺囊肿患者作出正确的诊断。g) 如果胰腺囊肿患者通过EUS检查形态学上没有发现high risk stigmata ，也没有worrisome featur