埃博拉诊疗与处置

埃博拉出血热诊疗与处置,雷春亮 Telmail:2014年10月30日,WHO 25 October 2014,概 述,埃博拉出血热(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一种急性出血性传染病WHO近期命名为埃博拉病毒病（Ebola virus disease，EVD）人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%,病原学,五种亚型：扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV-对人不致病）对热有中度抵抗力，在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要1小时对紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感,埃博拉病毒(Ebolavirus),属丝状病毒科，单股负链RNA。长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种。长度平均1000nm，直径约100nm,基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。,流行病学,传染源1、感染埃博拉病毒的病人2、灵长类动物宿主动物1、狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果 蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠2、已知黑猩猩可以作为首发病例 的传染源，但多数暴发无法查出 病人从何处感染。,流行病学,传播途径1、接触传播为最主要的途径: 对埃博拉患者的家庭接触者的研究资料显示: 27个病人的173个接触的家庭成员中，仅有28例发展为埃博拉，传输效率16% 与感染的病人没有任何身体接触的78人，均没有受到感染 而那些感染了埃博拉的确有与病人的身体有着不同程度的接触，但风险最高的是与患者的血液接触,流行病学,传播途径2、医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要 因素(病人自急性期至死亡前血液中均可维持很 高的病毒含量 )。3、患者的精液发病后第39天、第61天、甚至第101 天的精液中均检测到病毒，故存在性传播的可 能性。4、有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播,高危人群,出现疫情时，感染风险较高的人员为：医务人员与病人有密切接触的家庭成员或其他人在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员在雨林地区接触了森林中死亡动物的人目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性,发病机制与病理改变,病毒进入机体后，首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（MPS）的细胞，病毒释放到淋巴或血液中激活MPS释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子，血管内皮细胞的通透性增加，释放组织因子，导致DIC 主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死,临床表现,潜伏期2-21天，一般为5-12天早期感染可不发病或呈轻型，病程约2周急性起病： 1、发热中毒症状 2、消化道症状 3、皮疹等表现,临床表现,极期(病后4-5天) 神志改变，如嗜睡、谵妄等不同程度的出血表现(第10日为高峰，50%以上)，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损 90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等,实验室检查,一般检查血常规：早期WBC、L ，随后出现N和核左移PBC尿常规：早期可有蛋白尿生化检查：AST和ALT ，且AST大于ALT凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长，纤维蛋白降解产物升高，导致DIC,实验室检查,血清学检查1.血清特异性IgM/IgG抗体病原学检查1.病毒抗原检测2.核酸检测（一般发病后一周内）3.病毒分离,实验室检测,病原学和血清学检测严格按照人间传染的病原微生物名录的要求开展病毒培养-BSL-4实验室动物感染实验-ABSL-4实验室未经培养的感染材料的操作-BSL-3实验室灭活材料的操作-BSL-2实验室无感染性材料的操作-BSL-1实验室中进行,诊断和鉴别诊断,流行病学史依据,1、发病前21天内有在埃博拉传播活跃 地区居住或旅行史；,无已知暴露,有暴露史,2、发病前21天内，在没有恰当个人防 护的情况下，接触过埃博拉患者的 血液、体液、分泌物、排泄物或尸 体等3、发病前21天内，在没有恰当个人防 护的情况下，接触或处理过来自疫 区的蝙蝠或非人类灵长类动物。,病例定义,1、留观病例,无已知暴露,+,+,留观病例2,有暴露史,体温38.6,体温37.3,留观病例2,留观病例1,疑似病例,（1）体温38.6，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；,有暴露史,+,（2）发热伴不明原因出血；,（3）不明原因猝死。,以下任一条：,确诊病例,（1）核酸检测阳性：病程不足72小时，若核酸检测 阴性，应在达72小时后再次检测；（2）病毒抗原检测阳性：（3）分离到病毒：（4）IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳 转或恢复期较急性期4倍及以上升高（5）组织中病原学检测阳性,鉴别诊断,马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热伤寒恶性疟疾其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等,疫情报告,留观、疑似和确诊病例应当在2小时之内网络直报，疾病名称选择“其他传染病”中的“埃博拉出血热”留观病例、疑似病例在作出进一步诊断后，应当及时进行订正对确诊病例还应当通过突发公共卫生事件信息系统进行报告首例病例由省卫计委组织省级临床专家组进行会诊做出诊断,治疗,尚无特异性治疗措施对症和支持治疗为主有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率试验性药物：三联单克隆抗体（ZMapp）BrincidofovirTKM-Ebola恢复期血清,医疗机构相关准备与处置流程,一、成立专责小组,1、领导小组 2、临床救治专家组 3、院感防控组 4、临床检测组 5、后勤保障组 6、宣传组 明确各小组任务与职责，加强分工与合作，保障相关工作协调有序开展。,二、制定收治预案及工作指引,编印埃博拉出血热防治工作手册内容包括：WHO、国家卫计委、国家CDC相关指南与指引结合单位撰写埃博拉出血热收治预案埃博拉出血热医院感染管理规定埃博拉出血热病人医疗废物处置流程埃博拉出血热标本送检、处理及其生物安全指南埃博拉出血热个人防护方案埃博拉出血热实验室医疗废物、废液处理指引-,编印防治手册,三、确定病人门诊、住院收治病区与相关人员队伍,嘉禾发热门诊：筛查病例，有负压（10-20Pa)隔离病区：ICU6个独立监护单元+独立6个负压病房、中央监控系统，设备齐全。预备病区改造流程应急队伍、专家组,救护车运行路线,救护车从医院西门口进入,隔离病房,发热门诊,进出负压隔离病区流程图,发热门诊,相对独立区域，功能齐全(分诊、收费、取药、检验、X放射室、手术室）、负压？,隔离病房（ICU）,隔离病区（房）,严格划分三区、两通道、一缓冲区负压应调节到-30Pa，缓冲间至-15Pa。主要空气经过三级过滤换气（6次/h)与气流进出流向确诊病例安置于负压隔离病室，有鲜明的隔离标志所有医疗护理文书通过对讲设备由外的医务人员记录，或由病室内医务人员记录后视频或通过其他方式向外传递。原则上文书记录不带出病室,四、购置设备与防护装备,P2临床负压实验室设备：移动B超与X光机、防护装备：正压呼吸器、面屏、雨靴、 N95口罩、生化防护服、护目镜、手套、鞋套、头罩等防护用品消杀用品：空气循环消毒机、备有足量的消毒药品特殊设备：A类生物标本安全转运箱、负压病人转运担架、防渗尸体袋、高压蒸汽灭菌锅药品（中科院10人份药品）,负压临床实验室,生物安全柜,缓冲间,负压表,购置防护用品,五、培训和演练,培训内容：1、埃博拉出血热诊疗方案、 埃博拉出血热医院感染防控指南 2、个人防护装备穿脱要求、污染物、排泄物的处置3、医院埃博拉出血热收治手册下发到各临床科室组织学习，熟悉医院制度与规定、各种流程、力求做到人人知晓。4、实战演练培训对象： 1、集中培训-应急队伍 2、重点相关科室人医务人员与后勤人员（发热门诊、门诊、急诊、感染科、ICU、检验科、院感科等）。,五、培训和演练,开展收治病例实战演练出车准备、病人转运、隔离病房准备、医生护士就诊、标本取材与A类生物安全转运送检、专家会诊、医务人员防护装备穿脱、医疗废物处理等不同环节。,病人转运,选用标准负压型救护车（-30-10Pa)，驾驶舱与医 疗舱应密封隔离 确诊病例和疑似病例分开转运，一车一人专车专用，患者戴外科口罩密切接触者可用普通救护车转运，一车可转运多人，密切接触者转运时宜戴外科口罩。急救人员实施三级防护转运后，急救人员按流程脱摘防护用品，进行卫生处置，救护车必须清洁消毒后再用,病人转运,安全评估：1、车载设备是否正常？病情是否适合转运，途中可 能出现的问题及采取相应措施2、病情不稳就地隔离治疗，稳定病情再转运，必要 时请会诊,留观或疑似病例处置流程,非定点医院： 1、预检分诊，首诊医生负责制，询问病史：流行 病学史、临床症状和体征 2、病人穿戴防护用品 （连体防护服、外科口罩、乳 胶手套等） 3、单人单间 4、报告120急救中心 5、通知就近定点医院 6、不抽血检测,留观或疑似病例处置流程,定点医院： 1、同上 2、观察体温、病情 3、及时采集标本，A类生物安全转运箱 （病原检测送省CDC P3实验室，临床检查送P2负 压实验室）,留观或疑似病例处置流程,病原学检测阳性，转为确诊病人，进行相应诊疗。解除隔离治疗的条件：1、发热超过72小时，采样进行病原学检测，阴性排 除诊断，解除隔离；2、发热不足72小时，病原学检测阴性，需待发热达 72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊 断，解除隔离。,确诊病例解除隔离治疗的条件,连续两次血液标本核酸检测阴性临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院沐浴更衣方可离开医院,处置流程小结,患者或动物接触：有暴露史,旅行或旅居史：无已知暴露,体温37.3-38.5,体温38.6,体温37.3,发热伴不明原因出血,体温38.6,发热伴不明原因猝死,不理会？,留观病例1,疑似病例,留观病例2,标准防护,确诊病例要求转运,健康管理,隔离病区（房）的管理,隔离病室属于污染区，治疗车备手消毒剂。应尽可能减少房间内床单元的医疗及生活用品的配备污染区内必须配套病房清洗消毒设备，如高温高压消毒炉、便盆消毒机等接触病人或病人使用后的一次性医疗用品或生活用品等都应视为医疗废物，必须双层封扎，打包密封，标识清楚，外包装清洁后才能离开隔离病室；再经过严格的消毒处理，才能离开隔离病区,病例管理,尽量减少病人搬动和转运。可以单间或多人同住一间病室。限制在隔离病室内活动。医务人员在病室内工作时，患者病情允许应当佩戴外科口罩，定期更换收治病区应当严格控制探视管理，不设陪护。可以通过视频或外走廊的门窗进行探视。特殊情况探视者应按医务人员防护标准进行个人防护。对所有进出患者房间的人员进行记录,病例管理,会诊和转诊。确诊病例需由三人以上省级专家会诊，如病情许可，要转诊至省级定点医院治疗所有被病人污染的一次性物品、患者的分泌物、排泄物、小面积污染，应当按照埃博拉出血热医疗废物处置指引进行处理病人出院、转院或死亡时，病室内所有用物应按埃博拉出血热医院感染预防和控制指引的要求进行严格的终末消毒,医务人员管理,精选应急分队（院领导，医务、护理、院感管理人员，院前急救的医生、护士和司机，感染科、ICU医护人员，清洁工人，检验、B超、放射科工作人员等），后备队伍应急分队按照军事化管理，统一调动和指挥，及时报告和反馈信息人员相对固定、集中。尽量减少进入的人员数量、时间和频次,医务人员管理,建立医务人员个人防护检查和双人核对制度。进入半污染区，医务人员应着工作服、工作鞋、乳胶手套、一次性工作帽和一次性外科口罩进入隔离病室进行一般性诊疗工作，应加着医用一次性防水防护服、医用防护口罩（N95及以上），加戴一次性手套、一次性防水靴套。必要时戴防护眼罩或防护面屏离开隔离病室前，应手消毒、摘除并更换外层手套，脱去外层防护服,医务人员管理,严密防护下工作的医务人员应当安排好班次进行轮换，建议每2小时轮换一次。医院要做好人力资源的准备和保障如发生暴露按职业暴露处理，按照密切接触者管理，进行隔离和医学观察21天。及时上报主管部门参与处置的医务人员，不再治疗护理其他病人，且应当设置单独的工作和生活区域，加强医学观察和健康监测。,诊疗护理处置,须由受过严格培训的医务人员方可进行治疗、护理和其他处置诊疗与护理操作尽可能使用一次性用品，尽量减少使用针头等尖锐物品，以免锐器伤。遵循安全注射原则。尽量使用安全留置针或经皮中心静脉置管装置进行补液。避免多次、反复穿刺,诊疗护理处置,对不合作的患者或危险性大的操作应由技术熟练的二人配合。尽量减少引起血液、体液喷溅的检查和治疗如果病人有呕吐、腹泻、出血等症状或实施气管插管、吸痰、穿刺等高危操作时，需加戴全面型自吸过滤式呼吸器和一次性防水围裙，且有专人督查治疗护理后必须洗手和手消毒,监测和检查,观察病情：体温、症状尽量避免不必要的检查和检验。P2（三大常规、血型、血气和电解质