小儿液体平衡的特点和液体疗法

第三节小儿液体平衡的特点和液体疗法,李 云,一、小儿液体平衡的特点,（一）体液的总量分布： 体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液； 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要为间质液的比例较高足月儿体液总量占体重的72-78%新生儿早期，生理性体重下降8岁时体液总分布达成人水平（60%）,（一）体液的总量分布,（二）体液的电解质组成： 细胞内液和细胞外液的电解质组成不同 细胞外液的电解质能通过血浆精确地测定 正常血浆阳离子主要为Na、K、Ca、Mg，其中Na占阳离子总量的90%以上、维持细胞外液的渗透压、 血浆主要阴离子为Cl、HCO3和蛋白等， 细胞内液阳离子以K为主、阴离子以蛋白质、HCO3、HPO4等离子,（三）儿童水的代谢特点：1、水的生理需要量小儿水交换率快，生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸快不显失水多；年龄愈小，需水量多。,小儿每日需水量,2、水的排出：主要为肾脏途径排出水分，其次为消化道；不显性失水：皮肤与肺部，主要与体表面积和年龄有关；,3、水平衡的调节；主要肾脏调节。 #受溶质负荷：蛋白质的代谢产物、盐类影响；#抗利尿激素：分泌渗透压阈值为280mOsm/l，脱水时ADH分泌增加； #浓缩功能差：小儿肾功能发育不完全，新生儿尿700 mOsm/l ，成人1400 mOsm/l,二、水与电解质平衡,（一）脱水指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其它电解质的丢失。,1、脱水的程度判断方式，根据临床表现：病容、精神及神志前囟眼窝凹陷，眼泪口唇、皮肤粘膜干燥皮肤弹性尿量循环情况,脱水的程度(1)轻度脱水：丢失体液的3-5%或30-50ml/kg；（2）中度脱水：丢失体液的5-10%或50-100ml/kg； (3)重度脱水：丢失体液的10%以上或100-120ml/kg；,2、脱水的性质：反映了水和电解质的相对丢失量，临床上根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。临床以血清钠为标准；低渗性脱水：血清钠130mmol/L，等渗性脱水：血清钠130-150 mmol/L，高渗性脱水：血清钠 150 mmol/L。糖尿病不能根据血钠确定高低渗性脱水,（二）钾代谢异常 钾主要分布在细胞内，细胞内钾为150 mmol/L，正常血清钾维持在3.55.0 mmol/L，主要调节细胞内各种功能,1、低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L；（1）病因：钾的摄入不足；由消化道丢失的过多，如呕吐、腹泻肾脏排出过多如酸中毒钾在体内分布异常，如酸中毒纠正时，血清钾向细胞内转移；家族性周期性麻痹；各种原因引起的碱中毒。,（2）临床表现： 神经肌肉：兴奋性降低，肌无力，重症出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射腹壁反射减弱或消失；心血管：心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、可发生心力衰竭，心电图表现心律失常、T波低平、宽，出现U波、Q-T间期延长，T波倒置以及ST段下降；肾损害：多尿、碱中毒、肾单位硬化、间质纤维化；慢性可使生长激素分泌减少。,（3）低血钾症的治疗：补钾；一般补钾每天可给钾3mmol/kg，严重者4-6mmol/kg，可以静脉或口服给予；静脉补钾速度小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于0.3%，补钾时进行血钾鉴测，有尿补钾。,2、高钾血症 血清钾浓度5.5mmol/L、,（1）病因；肾功能衰竭、肾小管性酸中毒肾上腺皮质功低下等休克、重度溶血以及严重挤压伤等输入含钾浓度过高及速度过快,（2）临床表现心电图异常：心律紊乱，心率慢而不规则，出现P波消失、QRS增宽、T波高尖神经肌肉症状；精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重出现呼吸麻痹。,（3）治疗： 除去诱因；快速静脉应用碳酸氢钠1-3mmol/kg或葡萄糖加胰岛素（0、5-1克/kg，每3克葡萄糖加1U胰岛素）沙丁胺醇2、5-5mg雾化吸入，2-4小时后仍可吸入；10%葡萄糖酸钙0、5ml/kg数分钟内缓慢静脉应用； 严重者应血液或者腹膜透析。,（三）酸碱平衡紊乱正常PH值为7、357、45；调节酸碱的理化缓冲；碳酸、碳酸氢盐系统，非碳酸氢系统肾脏和肺脏的直接缓冲机制,酸碱平衡紊乱分型1、代谢性酸中毒 原因：细胞外液酸的产生过多固定酸，休克肾衰、糖尿病；细胞外液碳酸氢盐的丢失碱储备丢失，腹泻；或二者都有；摄入过多；临床表现：呼吸深快、早期为呼吸深，严重辅助肌参与呼吸运动，口唇樱红，呼气有酮味，面色苍白、发灰或发绀；心音低钝血压下降；嗜睡、烦躁、惊厥、昏迷。血气分析：PH 及HCO3-BE负值增大。,治疗： 治疗原发病、缺氧、组织灌注、腹泻补充碱性药物增加碱储备,碱性药物的补充；补充碱性溶液mmol数=剩余碱（BE）负值X0.3X体重（kg）或5%碳酸氢钠（ml）=（BE）x0.5xkg(5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol);应用时配成1.4%浓度,先给予一半或1/3.酸中毒纠正后注意补钾,补钙. 某结果:体重10kg，BE-15，补5%碳酸氢钠ml=（15-3）x0.5x10=60，30ml加5%糖70ml，静脉应用。,2.阴离子间隙(AG)指主要测得阳离子与阴离子的差值.测得的阳离子为钠和钾, 可测得的阴离子为氯和碳酸氢根.因钾浓度相对较低,在计算时忽略不计.AG=Na+(Cl+HCO3)正常值12mmol/L(8-16mmol).某结果：140-（16+104）=20AG AG多由代谢性酸中毒所致,常伴有常规不测定的阴离子如乳酸、酮体的存在.,3.代谢性碱中毒;主要由细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加.原因: 过度的氢离子的行失,呕吐或胃液引流导致氢或氯的丢失如先天性肥厚性幽门狭窄;输入过多的碳酸氢盐继发性醛固酮增多近端肾小管HCO3- 的重吸收增加.,临床表现:轻度:症状不明显.重症者表现为呼吸抑制,精神软弱、抽搐、低血钾表现，血气分析：PH PaCO2和HCO3- 可有低氯、低钾，尿呈碱性。,治疗： 去除病因；停用碱性药物，纠正水电解质失衡；静脉注射生理盐水重症给予氯化铵滴注；同时纠正低钠及低氯。,4、呼吸性酸中毒 原发于呼吸系统功能紊乱引起肺泡PCO2增加所致,呼吸性酸中毒原因： 呼吸系统本身疾病，如肺炎，呼吸道阻塞、支气管哮喘、肺水肿、RDS胸腔疾病，如气胸、积液；神经肌肉疾病，如重症肌无力等；中枢神经系统疾病，如头颅损伤，麻醉药中毒以及人工呼吸机使用不当。结果高碳酸血症可引起血管抗张，颅内血流增加，出现头痛及颅内压增高。,治疗： 去除病因；人工辅助通气,5、呼吸性碱中毒 肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。原因：呼吸过度、机械通气时过度通气。表现：过度呼吸、低血钙表现；血气分析：PH 、PaCO2及HCO3-、尿液呈酸性。治疗：针对原发病。,混合性酸碱平衡紊乱 指两种或两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。治疗： 积极治疗原发病，保持呼吸道通畅、人工辅助通气，使PH正常；对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；,7、临床酸碱平衡状态的评估 临床表现：疾病、表现；化验结果：PH、PaCO2、HCO3-，确定酸中毒、碱中毒、代谢性、呼吸性；确定代酸，AG是高或低。,三、液体疗法 原则：定量定性、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。,液体疗法时常用补液溶液,补液液体配制,临床补液液体配制,口服补液盐(oral rehydration salts,ORS)WHO推荐；理论基础：小肠上皮细胞刷状缘的膜 上存在着Na-葡萄糖共同载体，此体上有Na-葡萄糖两个结合位点，当Na-葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。配方：NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml配成。电解质的渗透压为220mmol/L。适应症：轻中度脱水，无呕吐者。,四、液体疗法对接受外科手术者，补充生理需要量和相应的电解质；腹泻病人，补液包括三部分：累积损失量、继续丢失量和生理需要量；对于肺炎脱水的病人总液量应减少1/3；对颅高压的病人补液应边脱边补，限制液量30-60ml/kg.d；,1、生理需要量 生理需要量涉及热量、水和电解质，一般每代谢100kcal能量需100-150ml水，年龄越小需要量越多，可按以下公式计算。,2、累积损失量轻度脱水30-50 ml/kg ，中度脱水50-100 ml/kg ，重度脱水100-150ml/k