眼科药物及其合理应用

邓 丹 华,眼科药物及其合理应用,临床眼病药物治疗,临床上诊治的病例有些单用一种药物就可获得较好的效果有些则需要34种眼药才得到基本控制而有些却是将所用药物停止后反而痊愈如何给不同眼病患者 处方合理的治疗药物？,合理用药的药理基础,深入理解各种眼科药物药理作用机制药物的特点可能的不良反应,合理用药的临床基础,血眼屏障（血房水屏障和血视网膜屏障） 它使全身给药时药物在眼球内难以达到有效浓度，因此大部分眼病的有效药物治疗是局部给药。与血脑屏障相似，脂溶性或小分子药物比水溶性大分子药物容易通过血眼屏障。,滴眼药的方法学,如何科学地滴眼药？ 通常滴入下方结膜囊内 （但患者通常是滴在角膜上，患眼对着眼药滴） 再滴眼药的最短间隔为5分钟 （促进药液的眼部吸收而又不被冲溢出眼外） 滴药后按压鼻泪道以及闭睑数分钟 （可以减少泪道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收和减少全身吸收）,常用局部眼药剂型,眼膏（油膏）明显增加脂溶性药物在眼部的吸收 （以凡士林、羊毛脂和矿物油作为基质； 增加眼药与眼表结构的接触时间）减缓眼刺激症状（眼表病损时，可起润滑和衬垫作用）缺点是视物模糊,眼药新剂型,提高滴眼液的生物利用度，延长局部作用时间，减少全身吸收带来的不良反应粘性赋形剂 （如甲基纤维素、透明质酸钠、聚乙烯乙醇、聚羧乙稀等，在位凝胶）前体药 （眼局部吸收过程中经代谢转化为具有生物药理效应的活性成分）,眼药新剂型,角膜接触镜、胶原膜 可以不同比例整合入药物或复水时浸吸入，或配戴后表面滴入药物来载释眼药，达到缓释效果缓释、控释装置（可眼内给药） 保持药物浓度长时间内在一较为稳定的治疗水平，大大减少用药量、用药次数和药物的副作用脂质体（可眼内给药） 采用脂性微球，可根据需要将水溶性或脂溶性药物溶入作为眼药的载体,眼科特殊给药方式,眼周注射 （避开了角膜上皮对药物吸收的屏障作用，一次用药量较大，可在眼局部达到较高药物浓度） 球结膜下注射、球旁注射和球后注射眼内注射 （立即将有效浓度的药物释送到作用部位，所需药物的剂量和浓度均很小且疗效较好 ） 前房注射、玻璃体注射,眼周注射,球结膜下注射 药物吸收主要是通过扩散到达角膜基质层和角巩膜缘组织入眼内，适用于眼前段病变；球旁注射 主要经巩膜渗入，适用于虹膜睫状体部位的病变；球后注射 在晶状体虹膜隔以后部位达到治疗浓度，适用于眼后段以及视神经疾病。,眼内注射,前房内注射 眼内感染、渗出、凝血等玻璃体腔内注射 （经睫状体扁平部的，以及玻璃体手术的灌注液内给药） 眼内感染、渗出、水肿、出血等,注意事项,眼周注射 存在眶内球外组织结构、眼球可能损伤的危险性 （结膜、球壁、血管、眶内神经、中枢）眼内注射 药物对眼内组织的毒性作用（剂量、浓度） 眼内组织机械性损伤,眼部常用药物,常用的“三素” 抗生素、糖皮质激素（皮质类固醇）、维生素眼科特有药物 作用于瞳孔（缩瞳、扩瞳）的药物，降眼压药，抗过敏药，麻醉剂，生物制剂和检查诊断用药等。,眼局部应用的抗生素,抗细菌药抗病毒药抗真菌药抗衣原体药 抗原虫药 ,抗细菌药,眼部感染 眼部感染是眼科常见的病变，可以发生在眼睑、眼表和眼内等不同部位，引起睑缘炎、结膜炎、沙眼、角膜炎和眼内炎等疾病。角膜炎可以导致角膜混浊，产生严重的视力下降。眼内炎可以破坏眼球，如不及时控制，会导致失明。引起眼部感染的微生物有细菌、衣原体、真菌和病毒等。睑缘炎和结膜炎经常是由于葡萄球菌感染所引起，沙眼是由于衣原体感染引起，角膜炎和眼内炎可以由细菌、病毒或真菌感染引起。治疗眼部感染的目标是控制感染，保护眼组织及其功能。,给药方法,抗菌药物用药的频次决定于感染的严重程度和眼部发生不可逆损伤的可能性。常用眼部抗菌药物制剂的给药方法为：滴眼液 一次1滴，可以每2小时1次。感染控制后减少使用频次。痊愈后持续用药48小时。眼用凝胶或眼膏 如果白天使用滴眼液，则每晚涂用1次眼用凝胶或眼膏；如果只用眼用凝胶或眼膏，则一日涂用34次。,抗细菌药,氨基糖甙类： 属于强大杀菌药，抗菌谱广，主要是革兰阴性菌和葡萄球菌，有肾毒性和耳毒性，眼局部过量应用可有结膜、视网膜毒性。 眼部常用的有： 滴眼液 3%庆大霉素，0.5%新霉素,0.3%妥布霉素等,妥布霉素 Tobramycin,【注意事项】 (1)肾功能不全、肝功能异常、前庭功能或听力减退者、失水、重症肌无力或帕金森病及老年患者慎用。(2)孕妇慎用，哺乳期妇女使用本品期间宜暂停哺乳。(3)对一种氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素过敏的患者，对本品也可能过敏。若出现过敏反应，应立即停药。(4)长期应用本品可能导致耐药菌过度生长，甚至引起真菌感染。,抗细菌药,大环内酯类： 属于快效抑菌剂，抗菌谱较窄，主要作用于革兰阳性菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及支原体和衣原体、弓形体等。有轻度胃肠道反应，局部使用毒性最低，过敏反应最少。 眼部常用的是 0.5红霉素眼膏,红霉素眼膏,【适应证】 用于沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎及眼外部感染。【注意事项】 (1)用药部位如有烧灼感、瘙痒、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净。(2)孕妇及哺乳期妇女应在医师指导下使用。(3)避免接触其他黏膜(如口、鼻等)。,抗细菌药,四环素类： 属于快效抑菌剂，高浓度时也具有杀菌作用。抗菌谱极广，除常见的革兰阳性、阴性菌外，一些立克次体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌和阿米巴、螺旋体等对其敏感。不良反应较多，有胃肠道反应、肝肾毒性、抑制骨骼发育和牙齿变色，过敏反应等。 眼部常用的有 0.5%金霉素眼膏，0.5%四环素眼膏,金霉素 Chlortetracycline,【适应证】(1)用于细菌性结膜炎、麦粒肿及细菌性眼睑炎。(2)用于沙眼。【注意事项】 (1)本品不宜长期连续使用，使用5日症状未缓解，应停药。(2)若出现充血、眼痒、水肿等症状应停药。(3)急性或慢性沙眼的疗程应为12个月或更长，眼膏可作为夜间治疗用药，以保持感染部位与药物接触较长时间。,抗细菌药,氯霉素类： 属于广谱抑菌剂，不仅对大多数革兰阴性和阳性需氧菌与厌氧菌具有良好抗菌活性，对衣原体、支原体、立克次体也有作用。不良反应主要是骨髓抑制（与剂量有关）和再生障碍性贫血（与剂量无关），还可见灰婴综合征。 眼部常用 0.250.5%氯霉素滴眼液,氯霉素 Chloramphenicol,【注意事项】 (1)如使用34日不见症状改善，应立即停止使用并就医。(2)出现不良反应应停止使用(口腔苦味为氯霉素的物理特性，可继续使用)。(3)长期使用(超过3个月)可引起视神经炎或视神经乳头炎(特别是小儿)。长期应用本品的患者，应事先作眼部检查，并密切注意患者的视功能和视神经炎的症状，一旦出现即停药。同时服用维生素C和维生素B。(4)孕妇及哺乳期妇女宜慎用。【禁忌证】 新生儿和早产儿禁用。,抗细菌药,林可霉素类： 属于快效抑菌剂，抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌和各种厌氧菌具有良好抗菌活性，不宜与红霉素合用。不良反应轻微，主要是胃肠道反应。 眼部常用 3林可霉素滴眼液,抗细菌药,利福平： 属于全效杀菌剂，抗菌谱广，肝损害。【适应证】 主要用于治疗细菌性外眼感染，如沙眼、结核性眼病及某些病毒性眼病。【注意事项】 (1)酒精中毒，肝功能不全者慎用。(2)孕妇及哺乳期妇女慎用。(3)5岁以下小儿及老年人慎用。(4)利福平可能引起白细胞和血小板减少，并导致齿龈出血和伤口愈合延迟等，此时应避免拔牙手术，刷牙及剔牙均需慎重。(5)治疗沙眼的疗程为6周。,抗细菌药,喹诺酮类： 属快效杀菌剂，不仅对各种革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好抗菌活性，对结核杆菌和其他分枝杆菌、沙眼衣原体、肺炎支原体、衣原体等也有一定作用。不良反应轻微，主要是消化道反应。氟喹诺酮类药对婴幼儿的安全性尚未确定，可能会对软骨发育有影响，因此对18岁以儿童不推荐使用，妊娠及哺乳期妇女慎用。眼部常用的有：环丙沙星滴眼液，(左）氧氟沙星滴眼液/眼膏 （加替沙星、莫西沙星滴眼液）,(左）氧氟沙星滴眼液/眼膏,左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，具有抗菌谱广、作用强的特点。本品是用于治疗眼部浅层感染的可供选择的药物。滴用左氧氟沙星滴眼液后有很好的耐受性。本品的滴眼液和眼用凝胶均不宜长期使用，以免诱发耐药菌或真菌感染。,抗真菌药,很多种类的真菌都能引起眼部感染，如真菌性角膜炎、真菌性眼内炎和眼眶真菌感染。可以通过实验室检查来鉴别真菌菌种。 眼部常用的有： 滴眼液0.1%0.25%两性霉素B; 滴眼液为12咪康唑，15酮康唑，0.22氟康唑；眼膏为2咪康唑；,抗病毒药,腺病毒可致流行性角结膜炎，微小核糖核酸病毒可致传染性极强的急性出血性结膜炎。单纯性疱疹病毒可致结膜炎和角膜炎，巨细胞病毒可致巨细胞病毒性视网膜炎。一些病毒的眼部感染会产生严重视力障碍，甚至失明，如单纯性疱疹病毒性角膜炎、巨细胞病毒性视网膜炎。 可以应用利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦治疗单纯性疱疹病毒性眼部感染，应用羟苄唑治疗病毒性结膜炎，应用阿昔洛韦、更昔洛韦进行全身治疗或玻璃体腔内注射来治疗急性视网膜坏死综合征。,利巴韦林 Ribavirin,【适应证】 用于单纯疱疹病毒性角膜炎。【注意事项】 (1)严重贫血、肝功能不全者慎用。(2)哺乳期妇女应用时应暂停授乳。(3)若长期大量使用本品可能会产生与全身用药相似的不良反应，如肝功能和血象的异常。(4)本品不宜用于其他病毒性眼病。【禁忌证】 孕妇禁用。,羟苄唑 Hydrobenzole,【适应证】 用于急性流行性出血性结膜炎。【注意事项】 本品需防止阳光直射。【禁忌证】 对本品过敏者禁用。【不良反应】 滴眼后可有轻度的刺激性。,抗炎药物,糖皮质激素糖皮质激素和抗感染药物的复合制剂有时用于眼科手术后，以便减少炎症反应和预防感染。除此之外，这种复合制剂的应用几乎都是不合理的。应用糖皮质激素存在三个主要危险：(1)加重病毒性、细菌性、真菌性和阿米巴原虫眼部感染的病情，导致角膜溃疡，损伤视力，甚至失明。(2)易感个体中眼局部应用糖皮质激素制剂可能会继发糖皮质激素性青光眼。(3)长期使用糖皮质激素可能继发糖皮质激素性白内障，其风险随着用药剂量和持续时间的增加而增加。,地塞米松 Dexamethasone,【注意事项】(1)青光眼慎用。(2)眼部细菌性或病毒性感染时应与抗菌素药物合用。(3)长期使用应定期检查眼压和有无真菌、病毒感染早期症侯。【禁忌证】 单纯疱疹性或溃疡性角膜炎禁用。【不良反应】 长期频繁用药可引起青光眼、白内障，诱发真菌性眼睑炎。,抗菌药物与糖皮质激素合并使用,许多抗菌制剂中加入糖皮质激素。虽然这类制剂具有抗菌、抗炎、加速治愈过程的优点，但有诱发真菌或病毒感染、延缓创伤愈合、升高眼压和导致晶状体混浊等风险，因此不应当随意使用，除非患者是在眼科专科医师的密切监护下。特别是不能给尚未确诊的“红眼”患者开具这类药物，因为这种情况有时是由于难以诊断的单纯性疱疹病毒感染所致。如果使用这类制剂，不应当超过10日，并在使用期间应当定期测量眼压。,妥布霉素地塞米松滴眼液,【适应证】 (1)用于对肾上腺皮质激素敏感的炎性病变或有感染危险的情况(2)用于慢性前葡萄膜炎。(3)用于化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜病变。【注意事项】 (1)对其他氨基糖苷类抗生素过敏的患者对本品有可能过敏。(2)孕妇及哺乳期妇女慎用。(3)长期滴用可致青光眼、白内障或眼部真菌感染.使用过程中应当监测眼压。(4)长期滴用可能掩盖或加重已有的感染(5)在一些导致角膜、巩膜变薄的病变中可能会引起眼球穿孔。,其他抗炎药,非甾体抗炎药物可以用于预防白内障手术时瞳孔缩小和术后炎症，在术前应用会获得更佳的效果。长期局部应用这类药物不会引起继发性青光眼、白内障、延缓伤口愈合、诱发感染等糖皮质激素那样的严重不良反应。,双氯芬酸钠 Diclofenac Sodium,【适应证】 (1)用于治疗葡萄膜炎、角膜炎、巩膜炎、抑制角膜新生血管的形成。(2)用于治疗眼内手术后、激光滤帘成形术后或各种眼部损伤的炎症反应，抑制白内障手术中缩瞳反应。(3)用于准分子激光角膜切削术后止痛及消炎。(4)用于春季过敏性眼病，预防和治疗白内障及人工晶体术后及黄斑囊样水肿等。【禁忌证】 戴接触镜者禁用，但角膜屈光术后暂时配戴治疗性亲水软镜者除外。【不良反应】 滴眼后有短暂