眼睑、泪器病

泪器检查方法 视诊 、触诊、影像学泪器检查内容 泪腺： 大小、脱垂 泪道 ：泪小点 、泪囊、鼻泪管,复发性泪腺混合瘤,眼附属器,眼部检查,泪道冲洗结果判断 正常： 泪小点注生理盐水，入口鼻咽部，无 明显阻力 异常： 阻力增大 反流注意事项 表面麻醉 假道形成,眼附属器,眼部检查,结膜检查内容 结膜颜色、透明度及光滑度 结膜充血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、睑球粘连、异物、分泌物、肿物,眼附属器,眼部检查,眼球位置和运动检查内容 眼球突出或内陷、大小异常、 眼球震颤 斜视、眼球运动障碍眼球位置和运动检查方式 眼球突出：Hertel眼球突出度计 正常值： 1214mm 斜视： 角膜映光检查法 遮盖法,外斜视,Hertel眼球突出度计,Hertel眼球突出度计测量法,眼附属器,眼部检查,眼眶检查内容 两侧眼眶是否对称 眶缘有无缺损、压痛、肿物以及眶内压高低 眼眶检查方法 视诊、 触诊、影像学检查,眶内脓肿,右眼眶内肿瘤眼球突出,眼附属器,眼部检查,角膜检查方式 裂隙灯显微镜 角膜检查内容 直径大小、透明度、弯曲度、光滑度； 异物、新生物、混浊或新生血管； 角膜后沉积物（keratic precipitate,KP）； 角膜知觉 角膜特殊检查 角膜荧光染色 灭菌1%2%荧光素钠液 角膜弯曲度 Placido板、角膜曲率计 角膜知觉的检查,眼球,眼部检查,巩膜检查方式 裂隙灯显微镜、 触诊巩膜检查内容 巩膜表面颜色 充血 结节 隆起 压痛,眼球,眼部检查,前房检查方法 裂隙灯显微镜、 手电筒前房分类 正常前房、 浅前房、 无前房前房检查内容 前房深度 房水性质：混浊、积脓、积血、异物 房水闪辉现象（Tyndall征） 前房角检查,眼球,眼部检查,虹膜检查方式 裂隙灯显微镜虹膜检查内容 颜色、纹理、新生血管、色素、萎缩、结节 与角膜或晶状体有无粘连 虹膜根部断离、缺损及震颤,正常眼虹膜,眼球,眼部检查,瞳孔大小 正常成人，直径2.54.0mm 幼儿和老年人瞳孔较小 瞳孔反射 直接光反射 间接光反射 集合反射 瞳孔反射意义 评估眼部和中枢神经系统的损害,眼球,眼部检查,晶状体检查方式 直接检眼镜 裂隙灯显微镜晶状体检查内容 透明度 混浊 形态 位置,眼球,眼部检查,玻璃体检查方法 裂隙灯显微镜 检眼镜玻璃体检查内容 混浊物、机化带、脱离 液化、出血,眼球,眼部检查,眼底检查的仪器,直接检眼镜,直接检眼镜检查法,间接检眼镜,间接检眼镜检查法,眼底病变的记录方法 以视乳头为标志，记录病变部位 与视乳头之间位置关系 以视乳头直径（1PD=1.5mm） 估计病变范围大小及与视乳头之 病变隆起或凹陷可根据病变与正常 视网膜屈光度之差计算。 屈光度每差3D约等于1mm。,正常眼底像,视网膜分支静脉阻塞,基本概念 眼压 眼底血管造影 视觉电生理 常见仪器 眼压计 裂隙灯显微镜 眼底血管造影 视觉电生理 眼科影像学,眼科特殊检查,眼压测量意义 眼球基本功能评估 眼病诊断 眼压测量方法 指测法 眼压计测量法 眼压计分类 接触式眼压计 非接触眼压计,眼科特殊检查,眼压,指测法 记录方式 Tn 代表正常眼压 T+1 、T+2 、T +3 分别表示眼压偏高、很高、极高T -1 、T -2 、 T -3 分别表示眼压偏低、很低、极低 注意事项 按压眼球睫状体部 需丰富经验 误差较大,眼科特殊检查,眼压,非接触眼压计 记录方法 测量值通过监视器屏幕显示 通过打印机打印眼压测量结果 注意事项 眼压过高时测量误差较大,非接触眼压计测量眼压,眼科特殊检查,裂隙灯显微镜 检查顺序 眼睑、泪小点、睫毛、结膜、角膜、前房、虹膜、 瞳孔、晶状体及前部玻璃体,裂隙灯显微镜 裂隙灯显微镜检查法,眼科特殊检查,裂隙灯显微镜,眼底血管造影检查意义眼底血管造影检查分类 荧光素纳眼底造影（FFA） 吲哚青绿血管造影（ICGA） 注意事项 FFA侧重于观察视网膜的血液循环情况； ICGA侧重于观察脉络膜的血液循环情况。 造影前一定要了解患者有无造影剂过敏、青光眼、高血压以及心肝肾等疾病史。 造影剂注射前需要做皮试，做好抢救发生过敏意外反应的准备,眼科特殊检查,眼底血管造影,分类眼电图 (EOG )视网膜电图 (ERG )视觉诱发电位 (VEP) 各种仪器检查侧重点EOG：视网膜色素上皮、光感受器细胞及中毒性视网膜病变等ERG：评价视网膜功能 VEP：评价视网膜神经节细胞及其以上视路的功能,眼科特殊检查,视觉电生理检查,眼科影像学检查意义 形态学、定量、定性眼科影像学检查的方法超声检查电子计算机断层扫描 （CT）磁共振成像 （MRI）,眼科特殊检查,眼科影像学,第四章眼睑病,主要内容,概述眼睑炎症眼睑位置、功能和先天异常眼睑肿瘤,目的要求,掌握麦粒肿的临床表现和处理了解睑内翻的诊断、治疗及其对视力的影响,第一节概述,Structures of eyelids眼睑结构Skin Layer 皮肤层subcutaneous layer 皮下组织层muscular layer肌肉层Tarsal Plates 睑板腺Palpebral Conjunctiva 眼睑结膜,眼睑（eyelids）俗称眼皮，位于眼球前方，构成保护眼球的屏障。眼睑分上睑和下睑。,眼睑的主要功能是保护眼球：使眼球避免受强光刺激和异物侵害及时去除眼球表面的尘埃或微生物防止角膜和结膜干燥。,一睑腺炎（麦粒肿） 是眼睑腺体的细菌性感染。 外睑腺炎：睫毛毛囊及其附属皮脂腺或变态汗腺感染 内睑腺炎：睑板腺感染 病因 葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌感染,第二节 眼睑炎症,临床表现 典型急性炎症的表现:红，肿，热，痛 外睑腺炎的炎症反应集中在睫毛根部的睑缘处 内睑腺炎的炎症被限制在睑板腺内 机体抵抗力差的患者眼睑蜂窝组织炎 如不及时治疗，可能败血症或海绵窦脓毒血栓而危及生命,外睑腺炎,内睑腺炎,治疗 初期：局部热敷，抗生素 脓肿形成后，切开排脓，脓肿较大放置引流条。 切开原则：内睑腺炎在结膜面切开，切口与睑缘垂直。外睑腺炎在皮肤面切开，切口与睑缘平行。,二睑板腺囊肿（霰粒肿） 定义：是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿炎症 病因 是睑板腺出口阻塞，腺体的分泌物储留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起一种炎性肉芽肿，它有一纤维结缔组织包囊。,临床表现 多见于青少年或青壮年，可能与睑板腺分泌旺盛有关 表现：眼睑皮下圆形质块，无触痛与皮肤不粘连，翻转眼睑可 在相应的结膜面上见到一 略呈紫红色的局限性病灶。,治疗 霰粒肿小 病程短时，可用热敷点抗生素眼水及按摩，可逐渐消失 霰粒肿大而病程长者 应以手术刮除。 方法：在结膜面与睑缘垂直切口,霰粒肿的手术治疗,Insertion of clamp,Incision and curettage,Surgical excision is performed via a vertical incision into the tarsal gland from the conjunctival surface followed by careful curettement of the gelatinous material and glandular epithelium.,三、睑缘炎,是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性或慢性炎症（一）鳞屑性睑缘炎 病因：卵圆芽孢杆菌 睫毛易脱落，可再生生理盐水或3%硼酸溶液,（二）溃疡性睑缘炎 病因：金黄色葡萄球菌感染引起 睫毛容易脱落，不能再生 生理盐水或3%硼酸溶液 （三）眦部睑缘炎 病因：莫阿双杆菌引起；及维生素B6 缺乏有关,点用0.5%硫酸锌滴眼液，每天34次。眦部涂抗生素眼膏。适当服用维生素B2或复合维生素B。如有慢性结膜炎，应同时进行治疗。,眼药水和眼膏的使用方法患者向上看，同时头后仰，以卧位最好。如图所示用干净手指将下睑向下拉，使下睑与眼球之间形成一空隙，另一手将眼药水滴入该空隙，注意不要将眼药水直接滴于角膜上。涂眼膏时用一小棉签蘸眼膏抹入上述空隙，并眨眼数次使眼膏均匀分布。若为眼药水，需压迫泪点三分钟。,拓展知识,第三节 眼睑肿瘤,一、良性肿瘤1.眼睑血管瘤,色素痣,Appearance and classification determined by location within skin,Tend to become more pigmented at puberty,Elevated,皮内痣,May be non-pigmented,No malignant potential,Flat, well-circumscribed,Low malignant potential,交界痣,Has both intradermal and junctional components,混合痣,Pigmented,黄色瘤,中老年人多见，发生于糖尿病人和血脂过高患者上睑内眦角皮肤，双侧对称发生，周围皮肤境界清楚,黄色瘤,二、基底细胞癌,我国最常见的眼睑恶性肿瘤，好发于下睑近内眦部。初起时表现为小结节，因富含色素，可被误诊为色素痣或黑色素瘤。患者无疼痛感。病程稍久肿瘤中央部出现溃疡，其边缘隆起潜行，可向周围组织及眶内侵蚀，罕有转移。,应尽早手术切除，术中采用冰冻切片以确定肿瘤性质及是否完全切除。对放射治疗敏感，术后放射治疗。,三、鳞状细胞癌,多见于中老年人，好发于睑缘皮肤黏膜移行处。生长缓慢，患者无疼痛感。初起似乳头状瘤，逐渐形成溃疡。向周围及深部侵蚀，且可经淋巴系统向远处淋巴结转移。治疗 以手术治疗为主，辅以放射治疗。,各部位基底细胞癌的发病率,Lower lid - 70%,Medial canthus - 15%,Upper lid - 10%,Lateral canthus - 5%,结节型基底细胞 癌,Early,Shiny, indurated nodule,Surface vascularization,Slow progression,Advanced,May destroy large portion of eyelid,溃疡型基底细胞癌,Early,Chronic ulceration,Advanced,Raised rolled edges and bleeding,硬化型基底细胞癌,Indurated plaque with loss of lashes,Advanced,Spreads radially beneath normal epidermis,Early,May mimic chronic blepharitis,Margins impossible to delineate,2 鳞癌,Predilection for lower lid,Hard, hyperkeratotic nodule,Less common but more aggressive than BCC,May develop crusting fissures,May arise de novo or from actinic keratosis,Ulcerative,No surface vascularization,Red base,Borders sharply defined, indurated and elevated,Nodular,3.睑板腺癌,Spreading,Nodular,Very rare aggressive tumour with 10% mortality,Predilection for upper lid,Hard nodule; maymimic a chalazion,Very large tumour,Diffuse thickening of lid margin and loss of lashes,Conjunctival invasion; maymimic chronic conjunctivitis,第四节 眼睑位置异常,眼睑与眼球表面紧密相贴，中间有一潜在间隙；上下睑睫毛伸展指向前方，排列整齐，不与角膜相接触；上下睑能紧密闭合；,正常眼睑位置,上睑能上举至瞳孔上缘；上下泪点贴附在泪阜基部，通过瞬目使泪液顺利进入泪道。各种眼睑位置、功能的异常及先天异常，均可能造成眼球的伤害。,一、倒睫,定义：睫毛向后生长指向眼球治疗：如仅有少数倒睫，可用拔睫毛镊拔除， 重新生长时可予再拔。 较彻底的方法是采用电解法破坏倒睫的毛囊达到根治目的。,二、睑内翻 1.定义：睑缘向眼球， 睫毛倒向眼球 2.分类与病因 先天性 痉挛性 瘢痕性 3.临床表现 畏光，流泪，异物感， 4.治疗,（1） （2） （3） 正常睫毛位置 倒睫 睑内翻,三、睑外翻1.定义睑缘离开眼球向外翻转，合并睑裂闭合不全2.分类与病因 瘢痕性 老年性 麻痹性3.临床表现 充血，分泌物，干燥4.治疗,【治疗】,应针对病因治疗。 瘢痕性睑外翻-手术治疗，切除瘢痕组织并行植皮术是最常用的方法。老年性睑外翻-酌情行整形手术，如睑外翻矫正术。麻痹性睑外翻-关键在于治疗面瘫，且结膜囊内涂以眼膏，或作暂时性睑缘缝合术。,四、眼睑闭合不全1.定义2.病因 面神经麻痹，瘢痕，甲状腺，昏迷3.临床表现 充血 干燥 角膜炎 溃疡4.治疗 病因治疗 保护角膜,五上睑下垂 1.定义：指上睑的提上睑肌或Muller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。,2. 病因 （1）先天性上睑下垂： 由于动眼神经或提上睑肌发育不良 （2）后天性上睑下垂 麻痹性上睑下垂：动眼神经或神经核受损 交感神经性上睑下垂：由于颈交感神经受损，多见于颈部手术，外伤，甲状腺肿等 肌源性上睑下垂：常见于重症肌无力及进行眼外肌麻痹 机械性上睑下垂：由于眼睑本身的疾病破坏了提上睑肌或米勒肌，多见于肿瘤，重 症沙眼，外伤等,临床表现 仰面俯视（形觉剥夺性弱视） 额纹加重（由于利用额肌力量提上睑，久而久之使额部皱纹增多加深） 重症肌无力者，早晨轻下午重，应用新斯的明后可暂时缓解 上睑下垂患者多伴有进行性眼外肌麻痹，除上睑下垂外，常伴眼各方向运动障碍，闭眼受限等。,【治疗】 后天性上睑下垂 先病因治疗，重症肌无力可用新斯的明治 疗，慎重手术 先天性上睑下垂 以手术治疗为主。 手术原则： 不影响视力者，成人后手术 影响视力的及早手术,常用手术方式： 额肌瓣悬吊术 提上睑肌缩短及徙前术 根据病情及肌肉力量的情况选择术式： 上睑肌功能完全丧失的，考虑额肌瓣悬吊术。 提上睑肌功能部分丧失的，考虑做提上睑肌缩短或徙前术。,第五章泪器病,主要内容,概述泪液排出部（泪道）泪液分泌部泪腺肿瘤,目的要求,掌握急性、慢性泪囊炎的临床表现和处理了解新生儿泪囊炎的诊断、治疗,拓展知识,泪液的分泌与排泄：,Lacrimal glands,conjunctiva,puncta,canaliculus,Sac,Nasolacrimal duct,泪液分泌部泪器 泪液排出部（泪道）,泪腺副泪腺结膜杯状细胞,上下泪点上下泪小管泪总管泪囊鼻泪管,第二节泪液排出部（泪道）泪道狭窄或阻塞 病因 功能性泪溢：泪道冲洗通畅，主要原因是眼轮匝肌松弛，造成眼睑及泪小点位置异常，泪液不能进入泪道 器质性泪溢：泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄,临床表现 主要症状为泪溢 阻塞发生在鼻泪腔末端，并有泪囊炎， 有脓性分泌物返流到结膜囊,治疗 确定阻塞部位对治疗方案的选择十分重要。 常用检查方法 染料试验（2%荧光素纳溶液）主要用于儿童。 泪道冲洗术 泪道探通术 X线碘油造影：显示泪囊大小及阻塞部位。,常用治疗方法：婴儿泪道狭窄或阻塞： 试用手指有规律的压迫泪囊区，自下睑眶下线内侧与眼球之间向下压迫，压迫数次后点抗生素眼水，每日3-4次，坚持数周，大多数患儿可治愈，若保守治疗无效，半岁以后可考虑泪道探通术,Infrequently acute dacryocystitis,Epiphora and matting,一、新生儿泪囊炎,泪道探通术,功能性泪溢 可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼，收缩泪 囊粘膜 泪小点狭窄，闭塞或缺如 可用泪小点扩张器扩张或探通。 泪小管阻塞 激光治疗方法 鼻泪管狭窄 可行泪囊鼻腔吻合术,二慢性泪囊炎 多见于中老年女性。 病因 鼻泪管狭窄或阻塞，致泪液滞留于泪囊之内，併发细菌感染。常见致病菌为肺炎双球菌，链球菌，葡萄球菌等,Chronic dacryocystitis,Epiphora and chronic or recurrent unilateral conjunctivitis,Expressed mucopurulent material,Painless swelling at inner canthus,Treatment - DCR,临床表现 主要症状为泪溢。 用手指挤压泪囊区有粘液或脓性分泌物自泪小点流出。 泪道冲洗时，冲洗液自上下泪小点返流，同时有粘液性分泌物。 分泌物刺激内眦部球结膜出现充血。 分泌物储留泪囊扩张、泪囊粘液囊肿,治疗 （1）药物治疗：可用抗生素眼水点眼 （0.25%氯霉素眼水q2h，0.1%呋嘛滴鼻液点鼻tid）滴眼前先挤出分泌物或冲泪道。 （2）手术治疗：常用术式鼻腔泪囊吻合术。 高龄患者考虑泪囊摘除术，去除病灶，术后泪溢症状仍存在。,鼻腔泪囊吻合术,三急性泪囊炎 病因 多数病人在慢性泪囊炎的基础上（不及时治疗）发生，于侵入细菌毒力强大或机体抵抗力降低有关。最常见的致病菌为链球菌、金葡菌。,临床表现 患眼充血，流泪，有脓性分泌物，泪囊区局部皮肤红肿，坚硬，疼痛，压痛明显。,治疗 早期局部热敷，全身和局部使用抗生素控制炎症。炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散。 如脓肿形成，切开排脓，放置引流条，至伤口愈合。,下泪小管居多，一般为单