口第九章腔颌面部感染

12/16/2017,临床专业口腔科学,第八章口腔颌面部感染 河池市人民医院口腔科 韦玲 副教授 ,dij口腔颌面部感染(oral and maxillo-facial infection),炎症 (Inflammation) 各种因素防御为主的局部反应 感染(Infection) 外源性-致病微生物 内源性-菌群失调,口腔颌面部感染特点,第一节 概述口腔颌面部感染特点,消化道、呼吸道起端颜面皮肤暴露颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙血循环丰富淋巴系统丰富,有利于感染发生发展的因素,有利于感染控制的因素,血循环丰富，抵抗力强易于发现易于治疗,感染途径,牙源性腺源性损伤性血源性医源性,牙源性感染,病源菌与感染类型,混合性感染：需氧菌与厌氧菌化脓性感染、特异性感染,转 归,感染-局限急性-慢性感染扩散,影响感染转归因素机体细菌治疗,临床表现与诊断,急性与慢性局部与全身,脓肿形成的诊断,浅部脓肿波动感深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等,波动感检查,治疗,急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持慢性期 病灶处理,脓肿切开排脓指征,局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流,脓肿切开排脓目的,排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散,脓肿切开排脓要求,建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅,感染扩散,切开引流,第二节 下颌第三磨牙冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于1825岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。,下颌智齿冠周炎病因,种族演化颌骨长度萌出时间最后萌出解剖结构盲袋形成全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎临床表现早期,局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状,下颌智齿冠周炎临床表现急性期,肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等,下颌智齿冠周炎临床表现慢性期,多无自觉症状多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作,诊断要点,年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘,治疗要点急性期,局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法物理疗法：慢性期张口受限、肿胀,治疗要点慢性期,病灶牙拔除龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者,扩散途径,向前第一磨牙颊侧瘘向后面颊瘘沿下颌支向后扩散咬肌间隙、翼颌间隙等,下颌智齿冠周炎扩散途径,第三节 口腔颌面部间隙感染,蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染,口腔颌面部间隙,一、眶下间隙 (infraorbital space),眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等,感染来源,多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起,临床表现,以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满,眶下间隙感染,扩散途径,向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎,治疗要点,脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙,感染来源,颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起而颞深间隙感染多由牙源性感染或耳部化脓性疾病引起,二、咬肌下间隙感染(masseteric space),咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着,嚼肌间隙,感染来源,主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散,临床特点,以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见,咬肌间隙感染,扩散途径,向上 - 颞下间隙向前- 颊间隙,咬肌间隙扩散,治 疗,沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开,咬肌间隙脓肿切开引流,扩散途径,向上- 颞下间隙向后- 咽旁间隙,治 疗,口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙,三、翼下颌间隙(pterygomandibular space),翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉,翼下颌间隙,感染来源,主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后,感染特点,翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛,扩散途径,前上-眶下间隙后外-咬肌间隙后内-翼颌间隙内-颞下间隙向上-颞间隙,感染来源,牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎邻近组织，如腭部扁桃体炎症邻近间隙感染扩散,四、下颌下间隙(submandibular space),下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续,下颌下间隙(submandibular space),感染来源,下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染,临床特点,颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液,扩散途径,经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染,治 疗,口外切开引流，下颌骨下缘2cm,五、口底蜂窝织炎(cellulitis of the floor of mouth),口底蜂窝织炎指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性,感染来源,下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤,临床特点,化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状,治 疗,全身抗菌、支持、对症处理局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境,口底多间隙感染,第四节 颌骨骨髓炎,细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎,化脓性颌骨骨髓炎 特异性颌骨骨髓炎 放射性骨坏死,一、化脓性颌骨骨髓炎,年龄 1630性别 2：1比例 90% 下颌骨,感染来源,牙源性：下颌智齿冠周炎损伤性 血行性：多见于儿童,感染来源,临床特点,中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎,（一）中央性颌骨骨髓炎,感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜成人多发生在下颌骨急性期和慢性期,急性期,牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛牙龈充血，有脓液从龈袋流出可有下唇麻木病变可激惹升颌肌群出现张口受限全身中毒症状病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏,慢性期,口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形X线片显示骨质破坏，可见死骨形成全身情况较差，有贫血和消瘦表现,治 疗,急性期 大剂量有效抗生素及支持疗法 尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质慢性期 病灶清除术死骨分离后，施行死骨摘除术 （34周）,（二）边缘性骨髓炎,骨质增生型溶解破坏型,骨质增生型,年青人多见局部肿胀、变硬张口轻度受限全身症状不明显X线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨质增生，呈致密影响,溶解破坏型,病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓咬肌区变硬，伴轻度张口受限X线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面,治 疗,急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引流慢性期施行病灶清除术（24周）治疗病灶牙,新生儿颌骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）,3个月以内化脓性上颌骨多见血源性 瘘管多位于内眦、眶下部保守治疗大剂量抗菌素、支持疗法,三、放射性颌骨坏死（骨髓炎）（radionecrosis of jaw）,在头颈部恶性肿瘤给予5000cGY以上根治性照射时，可发生无菌性坏死牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。,临床特点,有头颈部放射治疗史病程缓慢，数月十余年死骨外露，呈黑褐色瘘道有脓液分泌有消瘦和贫血可见病理性骨折,治 疗,全身应用抗生素控制感染加强营养，支持治疗保持瘘道引流通畅死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切除术，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用）,预 防,放疗前准备放疗过程中放疗后：,减少手术损伤术前术后应用抗菌素放疗后2年,第五节 婴幼儿化脓性淋巴结炎,牙源性感染、口腔感染上呼吸道感染儿童多见颜面部皮肤疖、痈可分为急性与慢性好发部位为颈深上部淋巴结与颌下淋巴结化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎,临床表现急性淋巴结炎,早期 淋巴结肿大变硬、压痛，可移动 可累及多个淋巴结，互相粘连化脓期 皮肤红肿，局部明显压痛 可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感 炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎 全身反应,慢性淋巴结炎,淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大，抗炎治疗缩小无明显主观症状可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛,结核性淋巴结炎,儿童及青年多见可有结核全身表现单个或多个成串淋巴结可形成冷脓肿,诊断与鉴别诊断,病史和临床表现颌下淋巴结炎与下颌下腺炎相鉴别慢性（结核性）淋巴结炎与恶性淋巴瘤、混合瘤、转移性淋巴结相鉴别,治疗,急性淋巴结炎全身应用抗生素脓肿形成，及时切开引流全身支持治疗慢性淋巴结炎治疗原发病灶，淋巴结勿需处理反复发作，诊断不明确，可手术摘除送病理检查 结核性淋巴结炎全身抗结核治疗冷脓肿-封闭式引流,第六节 面部疖、痈,颜面皮肤是好发部位 疖顶部出现黄白色小脓头脓栓破溃、脱落，可渐愈合一般无全身症状,疖单个毛囊及其附件发生的炎症,痈多个毛囊及其腺等附件的急性化脓性炎症,痈常见于唇部，唇部皮肤发红、变硬、疼痛，可呈质地坚硬的浸润块，表面可有多个淡黄色脓点全身有中毒症状，如畏寒、发热、头痛、食欲差，周围血象白细胞